方立仁?。ㄕ憬∨_州市臺州中心醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江臺州318000）

急性腦出血血腫增大與疾病預(yù)后的探討

方立仁（浙江省臺州市臺州中心醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江臺州318000）

一項關(guān)于早期死亡率的前瞻性研究報道，33%的患者伴有腦出血并發(fā)癥，其中47%的患者在30 d觀察期內(nèi)出現(xiàn)早期死亡．腦出血的并發(fā)癥包括血腫擴大（HE）、血腫周圍水腫（PHE）、腦室延長出血（IVH）的腦積水、癲癇、靜脈血栓栓塞事件（VTE）、高血糖、血壓升高（BP）和發(fā)熱．盡管腦出血并發(fā)癥問題十分嚴(yán)重，但是腦出血臨床治療的選擇卻因基礎(chǔ)數(shù)據(jù)證據(jù)較少而受到限制，導(dǎo)致腦出血并發(fā)癥的處理方式較少．

腦出血；腦出血并發(fā)癥；血腫擴大；顱內(nèi)壓

0　引言

在全球，自發(fā)性或原發(fā)性腦出血（intracercbral hemorrhage，ICH）是發(fā)病率和死亡率升高的一個主要原因．根據(jù)相關(guān)報道，30 d的死亡率為30%～55%，其中一半的死亡發(fā)生在急性期，特別是在第一個48 h內(nèi)．腦出血的并發(fā)癥是早期死亡率和不良預(yù)后的主要預(yù)測因素．缺血性腦梗塞（ischemic stroke，IS）的并發(fā)癥已被廣泛研究［1］，但是卻很少討論腦出血的并發(fā)癥．另外，對于手術(shù)治療腦出血數(shù)據(jù)支持不足，該疾病手術(shù)的方式是否有益仍存在爭議．與IS相反，ICH相關(guān)的治療已取得進(jìn)展，從而改善了臨床治療結(jié)果，腦出血的管理也得到了普遍支持．但是因為目前腦出血后，臨床醫(yī)學(xué)還沒有具體的治療、改善方法，因此預(yù)后較差．

本研究就腦出血早期并發(fā)癥的研究問題，在現(xiàn)有的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，對新興的治療方式和相關(guān)預(yù)防和管理策略進(jìn)行討論綜述，并做出相應(yīng)的臨床指導(dǎo)．指出腦出血并發(fā)癥相關(guān)證據(jù)的稀缺性并引導(dǎo)、管理腦出血并發(fā)癥的相關(guān)問題．

1　血腫擴大

1．1臨床特性血腫擴大（hematoma enlargement，HE）的定義為在復(fù)查CT后血腫增加33%～50%或血腫體積改變?yōu)?2．5～20mL，它是一種常見的、早期可探查且嚴(yán)重的腦出血并發(fā)癥．雖然HE是腦出血的一種主要的病理生理階段，但是它也可以是一種嚴(yán)重并發(fā)癥的急性期，在腦出血最初的幾個小時爆發(fā)，直至血腫增長到40%，最后驟發(fā)．許多名詞被用來描述腦出血后血腫增加，如血腫擴展、發(fā)展、增長、增粗，并有再出血等．

早期HE急性期的精確機制在臨床醫(yī)學(xué)研究中，尚不明確．所以醫(yī)學(xué)界給出的建議是建立一個異構(gòu)過程，其中包括止血失調(diào)，通過炎癥級聯(lián)反應(yīng)的激活和基質(zhì)金屬蛋白酶（matrix metalloproteinases，MMP）來表達(dá)，穿過血?腦屏障．突然增加的顱內(nèi)壓（intracra?nial pressure，ICP），導(dǎo)致局部組織變形和破壞，由于減少了靜脈流出而導(dǎo)致血管怒張．早期的HE也可導(dǎo)致細(xì)胞纖連蛋白（cellular fibronectin，C?FN）和炎性介質(zhì)白細(xì)胞介素?6（interleukin?6，IL?6）的增加．病理研究顯示周圍出血邊界多個微觀和宏觀的出血點，由小動脈破裂而產(chǎn)生或?qū)е碌闹車苎獕K膨脹后的靜脈拉伸．

HE其他重要預(yù)測因子包括大血腫量、早期病癥（尤其是在3 h內(nèi)）、入院時CT血腫密度不均一性、華法林使用史．血液生物標(biāo)志物，如增加IL?6，MMP?9 和c?FN，以及腫瘤壞死因子，已經(jīng)被報道可降低血小板活性、降低纖維蛋白原濃度、增加血清肌酐，預(yù)測腦出血患者的HE．矛盾的結(jié)果作為HE的預(yù)測被視為增加的D?二聚體．有研究表明收縮壓和HE之間的關(guān)聯(lián)［2］．同樣，也有一些研究表明，抗血小板藥物使用史和HE之間有一定的關(guān)系．其他危險因素包括高血糖、腦梗塞、肝癌、意識模糊、大量飲酒等．

HE的程度常與最終預(yù)后相關(guān)，是預(yù)后和死亡率的獨立預(yù)測因素．分析3 h內(nèi)做腦CT的218例腦出血患者，后續(xù)24 h跟蹤檢測發(fā)現(xiàn)腦出血量每增加10%，死亡率就會增加5%．

1．2臨床操作干預(yù)措施以限制HE為主，其中包括止血治療、謹(jǐn)慎降低高血壓、快速逆轉(zhuǎn)前抗凝和手術(shù)清除等．臨床試驗研究表明，利用重組凝血因子VII（rFVIIa）治療的患者與非凝血障礙限制了ICH的HE程度［3］．然而，目前不推薦常規(guī)使用rFVIIa限制HE．強化血壓降低急性腦出血試行（INTERACT）和降壓治療急性腦出血（ATACH）的試驗證據(jù)表明，收縮壓降低或可以限制HE腦出血的超急性階段．INTERACT2（NCT00716079）和ATACH2（NCT01176565）正在進(jìn)行第2階段臨床試驗，進(jìn)一步調(diào)查早期血壓降低對臨床結(jié)果以及解決患者腦出血的臨床方案具有十分重要的意義．

外科治療腦出血的方式包括常規(guī)開顱、鉆孔和去骨瓣減壓術(shù)，進(jìn)行腦出血手術(shù)試驗（STICH），早期手術(shù)血塊疏散效果與ICH患者最初的保守治療進(jìn)行對比．

盡管美國心臟協(xié)會和美國中風(fēng)協(xié)會（AHA／ASA）的ICH指導(dǎo)原則為發(fā)病后7～10 d重啟華法林治療，但是患者血栓栓塞的風(fēng)險非常高，歐洲卒中促進(jìn)會（EUSI）建議10 d后開啟華法林治療14 d．

2　血腫周圍水腫

2．1臨床特點血腫周圍水腫（perihermatomal brain edema，PHE）是目前大多數(shù)神經(jīng)外科腦出血患者的并發(fā)癥，是可以提高質(zhì)量效應(yīng)和最終預(yù)后關(guān)聯(lián)的因素之一，并且可預(yù)測功能和死亡率［4］．PHE在超急性期早期（在第一個24 h，增加量達(dá)75%）出現(xiàn)，數(shù)天內(nèi)加重，第一周明顯加重，第二周達(dá)高峰．雖然腦出血后水腫形成的機制尚未完全明了，但是已有一些關(guān)于腦出血后PHE形成的潛在機制的假設(shè)［5］．早期PHE能夠造成血管中電解質(zhì)紊亂、蛋白質(zhì)凝塊的形成，出血和峰值在4～5 d之后出現(xiàn)，延遲PHE源于血管性和細(xì)胞毒性作用的相結(jié)合，這一階段一般持續(xù)2～4周．腦水腫的形成一般經(jīng)歷三個階段：第一個階段（在幾個小時后猝發(fā)），是由靜水壓改變和血凝塊回縮導(dǎo)致血清蛋白漏出，從血液進(jìn)入周圍組織，導(dǎo)致血管性水腫．第二階段（始于幾天后猝發(fā)），由激活凝血級聯(lián)反應(yīng)和凝血酶形成．第三階段（始于幾天到幾周），又稱為延遲性水腫，是紅細(xì)胞溶解和血紅蛋白介導(dǎo)的神經(jīng)元毒性作用．

ICH周圍的缺血半暗帶會引起繼發(fā)性神經(jīng)元損傷和細(xì)胞毒性水腫，有研究通過MRI和CT灌注成像，把提供低灌注代謝需求減少．

INTERACT試驗表明：PHC體積絕對和相對增長以及死亡率依賴于90 d內(nèi)年齡、性別和隨機處理的改變，而不是依賴于血腫量的進(jìn)一步改變［6］．

2．2臨床操作治療腦出血并發(fā)癥PHC發(fā)生的目的是防止繼發(fā)腦損傷、降低顱內(nèi)壓（intracranial pres?sure，ICP）、維持血液供應(yīng)和氧氣輸送、優(yōu)化腦代謝．PHC和ICP的治療方案大多與腦出血治療方案一致［7］．抬高頭部20°～30°，疼痛和發(fā)燒的患者應(yīng)盡量避免引起ICP上升的任何誘因．許多醫(yī)療措施（如過度換氣和使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑和滲透性利尿劑）在明確出血量及出血位置之前無法立即開展．腦疝患者GCS評分低于8分的，尤其需要放置ICP顯示器，以實時監(jiān)測ICP的變化．

3　討論

ICH急性期發(fā)生并發(fā)癥進(jìn)一步增加了EFF毒性，且能激發(fā)潛在的致命病癥并顯著影響臨床結(jié)果，與臨床預(yù)后息息相關(guān)［8］．目前腦出血可用的治療方法（保守及手術(shù)）仍然較少，尚需要提供最佳數(shù)據(jù)，具體有效的治療方式還需進(jìn)一步探討．腦出血患者需要在神經(jīng)外科加護(hù)病房或類似的環(huán)境中管理，并在腦出血急性期，連續(xù)監(jiān)測生命體征，進(jìn)行頻繁的神經(jīng)評估，需要改進(jìn)監(jiān)控機制并盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，提高患者生存率及生活質(zhì)量．急性腦出血的治療及并發(fā)癥的治療建議和指導(dǎo)方針只是在理論基礎(chǔ)或亦少量數(shù)據(jù)上進(jìn)行的，并沒有大量臨床數(shù)據(jù)支持．一旦病人穩(wěn)定下來，須早日恢復(fù)正常生活，以防止或減少進(jìn)一步的并發(fā)癥的風(fēng)險．適當(dāng)?shù)念A(yù)防性和治療性措施可以干預(yù)急性腦出血相關(guān)的發(fā)病率和死亡率，使其最小化．因為大多數(shù)指導(dǎo)和建議都基于經(jīng)驗數(shù)據(jù)，進(jìn)一步研究腦出血并發(fā)癥的預(yù)防和治療，改善現(xiàn)有數(shù)據(jù)水平是迫切而又艱巨的任務(wù)．

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R743．34

A

2095?6894（2015）08?121?02

2015－07－24；接受日期：2015－08－10

方立仁．住院醫(yī)師．E?mail：334974152＠qq．com