金海港

腎上腺區(qū)外生性肝癌3例

金海港

外生性肝癌；腎上腺區(qū)

外生性肝癌臨床少見，腎上腺區(qū)外生性肝癌更易誤診。筆者自2011年1月—2014年1月共收治經(jīng)手術(shù)治療和病理證實(shí)的腎上腺區(qū)外生性肝癌3例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病例1：患者男，41歲，右上腹隱痛半個(gè)月入院。AFP 63 816.6ng/mL，HBsAg（+）。CT檢查提示：右側(cè)腎上腺區(qū)一軟組織腫塊，大小約89mm×48mm,與肝臟分界不清。CTA提示：下腔靜脈肝段局限充盈不佳，下腔靜脈受侵犯可能。B超提示：右側(cè)腎上腺占位。全麻下肋緣下切口探查，術(shù)中見右腎上極腎上腺腫塊與周圍組織粘連明顯，血管增生。分離腎上腺腫塊，切下大部分腎上腺腫塊送冰凍切片，冰凍切片報(bào)告示：右腎上腺惡性腫瘤，肝癌考慮。阻斷腔靜脈及第一第二肝門，切下腫塊及部分肝組織及約1cm的腔靜脈壁，肝臟恢復(fù)原位。標(biāo)本送病理，病理報(bào)告提示：（右腎上腺）肝細(xì)胞癌浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移，（腔靜脈旁）纖維脂肪組織內(nèi)低分化癌浸潤(rùn)并累及腎上腺。術(shù)后輔以化療。

病例2：患者男，62歲，體檢發(fā)現(xiàn)右腎上腺區(qū)包塊1周入院。HBsAg（+），HCVAg（+），AFP 408.3ng/ mL。CT提示慢性肝病，脾腫大，右側(cè)腎上腺區(qū)占位（腎上腺腫瘤首先考慮）。全麻下經(jīng)右十一肋間切口進(jìn)入后腹腔，發(fā)現(xiàn)右腎上極有一6.3cm×3.7cm包塊，與肝臟粘連緊密，打開后腹膜，見肝臟多發(fā)硬化結(jié)節(jié)。術(shù)中予以完整切除包塊及部分肝組織。術(shù)后病理提示肝細(xì)胞癌。

病例3：患者男，67歲，右上腹疼痛2周余入院。HBsAg（+），AFP 1.6ng/mL。CT提示右側(cè)肝腎隱窩一5.9cm×5.8cm腫塊，與右腎上極分界不清，與下腔靜脈關(guān)系密切，初步診斷為右側(cè)腎上腺囊性占位。全麻下經(jīng)右十一肋間切口探查，右側(cè)腎臟上極見一厚壁囊性包塊與下腔靜脈粘連嚴(yán)重，避開腔靜脈切除包塊。術(shù)后病理提示低分化肝細(xì)胞癌，肝血吸蟲病。術(shù)后輔以化療。

2 隨訪及預(yù)后

3例術(shù)后隨訪0.5～3年，病例1術(shù)后4個(gè)月出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，術(shù)后6個(gè)月死亡；余2例隨訪期內(nèi)生存良好，未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)、腹腔及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。

3 討論

外生性肝癌（pedunculated hepatocellular carcinoma)是指腫瘤向肝外生長(zhǎng)，以蒂帶與肝相連或直接貼附于肝臟表面，而幾乎不累及肝實(shí)質(zhì)的特殊類型的原發(fā)性肝癌。國(guó)內(nèi)報(bào)道占原發(fā)性肝癌的0.37%～0.73%[1]，國(guó)外報(bào)道占2.5%[2]。而腎上腺區(qū)外生性肝癌更為罕見。其形成來(lái)自三個(gè)方面：先天畸形肝葉或副肝葉癌變、異位肝組織癌變、肝硬化凸向肝的再生結(jié)節(jié)癌變[1]。

外生性肝癌主要有兩種類型：Ⅰ型為瘤體多位于肝臟面，以短蒂與肝相連；Ⅱ型位于肝膈面，直接與肝臟相連，常伴有更為顯著的肝硬化，Ⅱ型可能為巨塊型肝癌的亞型（包裹型）。本組3例可能均為Ⅰ型。

外生性肝癌因其幾乎不累及肝臟的實(shí)質(zhì)，腫塊一般較大，B超和CT診斷比較困難[3]，常被誤診為后腹膜腫瘤。誤診原因：①對(duì)外生性肝癌認(rèn)識(shí)不足。臨床醫(yī)生對(duì)此類病例接觸較少，相關(guān)知識(shí)不足。②過(guò)分相信影像學(xué)檢查。如患者B超提示右腎上腺占位，CT提示右側(cè)腎上腺區(qū)一軟組織腫塊，與肝臟分界不清。腫塊形態(tài)、密度、界限均支持腎上腺腫瘤的診斷，而忽略了支持肝癌的重要特異性指標(biāo)AFP的異常升高。③對(duì)AFP異常升高及患者乙肝病史多年情況未作進(jìn)一步的思考，也是導(dǎo)致誤診的原因之一。

外生性肝癌與腎上腺腫瘤的鑒別診斷：外生性肝癌患者無(wú)功能性腎上腺腫瘤患者的表現(xiàn)，如向心性肥胖、高血壓、乏力等，而可能有乙肝病史、血清AFP增高、影像學(xué)檢查提示肝硬化等。B超診斷外生性肝癌有優(yōu)勢(shì)，B超下外生性肝癌腫塊可隨著呼吸與肝臟同步運(yùn)動(dòng)，且與肝臟無(wú)明顯界面。多普勒檢查時(shí)，如能見腫塊的血流直接由肝內(nèi)血管分支供應(yīng)，則可進(jìn)一步證實(shí)為外生性肝癌。外生性肝癌CT表現(xiàn)為肝下腎上腺區(qū)域的腫塊，與腎上腺腫瘤有時(shí)難以鑒別，但在CT增強(qiáng)時(shí)腫塊強(qiáng)化與肝組織同步，這可作為外生性肝癌的佐證。外生性肝癌行DSA檢查時(shí)，如見到腫瘤供血來(lái)源于肝動(dòng)脈，多可確診。MR與CT一樣，同樣可提供3個(gè)層面的解剖圖像，但MR對(duì)軟組織的顯影有一定的優(yōu)勢(shì)，可作為對(duì)碘過(guò)敏患者的替代檢查。

外生性肝癌的治療以手術(shù)治療為主[3]。肝切除范圍與普通肝癌相同，需盡量根治切除，應(yīng)把與瘤體連接的肝周正常組織一并切除,切緣至少離腫瘤2～3cm，術(shù)中切緣快速冰凍更有助于了解切肝是否足夠。筆者主張應(yīng)盡量多學(xué)科合作行聯(lián)合臟器切除，而不應(yīng)輕易放棄。對(duì)于不能切除的外生性肝癌予肝動(dòng)脈化療栓塞，TACE和冷凍是有效的姑息性治療[4]。

［1］陳明祥，黃能賢，周人民.外生性肝癌的CT診斷：附7例分析［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，1998，18（8）：282－283.

［2］Nishizaki T.Pedunculated hepatocelluar carcinoma and surgical treatment［J］.Br J Cancer，1993，67：115－117.

［3］陳孝平，張必翔.我國(guó)原發(fā)性肝癌治療的現(xiàn)狀及評(píng)價(jià)［J］.中華肝臟病雜志，2001，9（3）：132－133.

［4］周德善，左朝暉，羅建紅.12例外生性肝癌的診治［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2003，5（11）：1535.

（收稿：2014－10－05 修回：2014－10－25）

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