馮濟(jì)陳 王金林 張金福 黃正霜 胡亞飛 孔祥青

內(nèi)側(cè)切口治療后Pilon骨折15例

馮濟(jì)陳 王金林 張金福 黃正霜 胡亞飛 孔祥青

Pilon骨折；手術(shù)治療；內(nèi)側(cè)切口

在脛骨遠(yuǎn)端嵌壓骨折（Pilon骨折）中，根據(jù)AO分型單純B3型臨床罕見，往往B2、B3兩型同時(shí)存在，我們習(xí)慣上稱之為后Pilon骨折[1]，可伴有或不伴有外踝骨折。我們于2007年—2013年采用內(nèi)側(cè)切口手術(shù)治療15例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組15例，均為高處墜落致傷，無開放骨折，無重大內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，男13例，女2例，年齡27～51歲，平均35.8歲。右側(cè)11例，左側(cè)4例；后Pilon骨折11例，后Pilon骨折伴外踝骨折4例。

2 治療方法

患者入院后，如在傷后8h內(nèi)，局部腫脹不明顯者則行急診手術(shù)，如腫脹明顯，則予抬高患肢，對(duì)癥治療，待腫脹消退后手術(shù)治療（本組12例急診手術(shù)，3例擇期手術(shù)）。麻醉成功后平臥位，手術(shù)在止血帶下進(jìn)行，如伴有外踝骨折則先行外踝骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，關(guān)閉切口。內(nèi)側(cè)切口取內(nèi)踝尖后緣向上約12cm，中間橫跨大隱靜脈和隱神經(jīng)（本組15例中僅2例有隱神經(jīng)相伴，13例無隱神經(jīng)伴行，如大隱靜脈無隱神經(jīng)相伴，可予切斷有利操作，如有隱神經(jīng)相伴則予以充分游離），切開踝管從內(nèi)側(cè)帶骨膜剝離小腿橫韌帶一部分和小腿十字韌帶的上束[2]，沿脛骨內(nèi)側(cè)后緣進(jìn)入，顯露脛骨下段后側(cè)，如脛后軟組織較緊張，則可分離將脛后肌，操作在脛后肌前/后進(jìn)行；將內(nèi)踝骨塊向下方翻開，可完全暴露脛骨下段內(nèi)后側(cè)和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，先將脛骨遠(yuǎn)端前部關(guān)節(jié)面嵌壓部分復(fù)位（直視下可見關(guān)節(jié)面完全復(fù)位，脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面弧度恢復(fù)）；關(guān)節(jié)面復(fù)位后的缺損空間可用明膠海綿充填，或用局部細(xì)小松質(zhì)骨碎片支撐充填，從后向前0.8mm克氏針阻擋支撐固定，復(fù)位劈裂向后上移位的后側(cè)塊，臨時(shí)1.5mm克氏針固定，用橈骨遠(yuǎn)端小T鋼板（頭3孔）或脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)鋼板固定，拔除臨時(shí)固定克氏針，將內(nèi)踝骨塊復(fù)位，用1.5mm或2.0mm克氏針或螺釘固定。按層關(guān)閉切口，注意小腿十字韌帶上束和踝管不可縫合過緊，以防止脛后神經(jīng)卡壓綜合征。

術(shù)后抬高患肢，麻醉消失后即開始足趾踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，并適當(dāng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)；抗生素預(yù)防切口感染使用72h，每個(gè)月攝片復(fù)查，骨折愈合后恢復(fù)負(fù)重。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 以最后一次隨訪獲得的資料作為功能評(píng)價(jià)依據(jù)。使用Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)[3]進(jìn)行評(píng)分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，＜70分為差。

3.2 結(jié) 果 本組15例，隨訪9～36個(gè)月，平均22.9個(gè)月，骨折均于術(shù)后2個(gè)月愈合。于術(shù)后3個(gè)月開始恢復(fù)下肢負(fù)重，踝關(guān)節(jié)背伸跖屈恢復(fù)良好，根據(jù)Mazur踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，得分均＞90分，全部為優(yōu)。

4 討 論

Pilon骨折屬高能量損傷，大多為高處墜落所致，后pilon骨折臨床較少見（根據(jù)本院資料，pilon骨折占全身骨折不到1%，而pilon骨折中大部分為C型骨折），在既往的資料中有部分患者因關(guān)節(jié)面損傷嚴(yán)重采取保守治療早期功能鍛煉；手術(shù)治療患者，部分采用有限內(nèi)固定（克氏針/螺釘）石膏外固定；采用外側(cè)切口，后路鋼板固定[4]。但本組病例由于下脛腓前韌帶基本完整，腓骨下段阻擋了視線，外側(cè)切口無法直視關(guān)節(jié)內(nèi)，后側(cè)骨塊雖能復(fù)位，但脛骨遠(yuǎn)端臨近骨折處的嵌壓關(guān)節(jié)面不能解剖復(fù)位和準(zhǔn)確固定，骨折愈合后有較嚴(yán)重的后遺癥。如采用有限內(nèi)固定，由于脛骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)較薄（大部為松質(zhì)骨）容易發(fā)生骨折再移位，且術(shù)后需加用外固定保護(hù)，不能早期開展踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，即使骨折愈合，亦將發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重影響后期功能恢復(fù)，影響患者生活質(zhì)量和勞動(dòng)力恢復(fù)。本組采用內(nèi)側(cè)切口，進(jìn)入容易，翻開內(nèi)踝骨折塊后可以暴露關(guān)節(jié)全貌，可以進(jìn)行脛骨遠(yuǎn)端嵌壓關(guān)節(jié)面的直視下整復(fù)和固定，雖然有脛后肌和血管神經(jīng)束阻擋，影響固定操作，但將脛后肌分離后，局部組織張力明顯下降，操作毫無困難。切口內(nèi)大隱靜脈如無隱神經(jīng)伴隨可予切斷（手術(shù)后再吻合或不吻合），如伴有隱神經(jīng)為防止足內(nèi)側(cè)感覺障礙，可和大隱靜脈一起予充分游離，以免影響操作；后側(cè)T型支撐鋼板固定牢固，可以早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，有利于關(guān)節(jié)面早期磨合，可有效防止損傷關(guān)節(jié)面肉芽增生所致的關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和關(guān)節(jié)囊攣縮及周圍軟組織粘連，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。筆者認(rèn)為，急診手術(shù)具有很大優(yōu)勢(shì)：①可以縮短軟骨在血腫內(nèi)浸泡時(shí)間，減少軟骨面化學(xué)性損傷和骨片磨擦的機(jī)械損傷。②軟骨面和骨折早期復(fù)位，能盡早建立血供，縮短缺血時(shí)間，早期恢復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，使骨折片上的軟骨面早期獲得營(yíng)養(yǎng)。③急診手術(shù)骨松質(zhì)滲血尚未完全停止，復(fù)位后松質(zhì)骨出血形成松質(zhì)骨斷端骨小梁內(nèi)血腫，有利于血管再生，使骨斷面血供得以重建；④急診手術(shù)，嵌壓關(guān)節(jié)面嵌壓時(shí)間短，復(fù)位時(shí)不易破碎，易于復(fù)位。這些將對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)起到積極作用，能有效防止后期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。然而，我們手術(shù)中發(fā)現(xiàn)后Pilon骨折，部分患者不但有脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)軟骨面的損傷，更有距骨關(guān)節(jié)軟骨面的損傷（嚴(yán)重的有剝脫發(fā)生），對(duì)于這樣的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其在更長(zhǎng)的時(shí)間后是否發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及繼發(fā)關(guān)節(jié)功能障礙，尚難預(yù)料。

［1］邱貴興，費(fèi)起禮，胡永成.骨科疾病分類與分型標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：58.

［2］毛賓堯，俞光榮，張建中.踝足外科學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2007：28-29.

［3］蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：213-216.

［4］湯欣，呂德成，唐佩福，等.Pilon骨折的解剖四柱理論與臨床治療的關(guān)系［J］.中華外科雜志，2010，48（9）：662-666.

（收稿：2015-01-15 修回：2015-04-13）

浙江省臺(tái)州骨傷醫(yī)院下肢創(chuàng)傷科（溫嶺 317500）

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