任小剛 江少波 李玉兵 鄔賢德 孫 潔

·臨床報(bào)道·

年輕急性自發(fā)性腎梗死患者3例診療分析

任小剛 江少波 李玉兵 鄔賢德 孫 潔

腎梗死；診斷；治療

急性腎梗死（acute renal infarction）是一種少見的疾病，一般認(rèn)為患有血栓形成或栓塞傾向疾病的中老年是該病高危人群，但也可發(fā)生在無相關(guān)基礎(chǔ)疾病的青年人群。年輕患者因缺乏特異性臨床表現(xiàn)及相關(guān)基礎(chǔ)疾病，更易漏診和誤診，同時(shí)也無明確治療方案。本研究回顧性分析3例年輕患者急性自發(fā)性腎梗死的臨床表現(xiàn)及診治方法，以提高對(duì)該病的臨床診治。

1 臨床資料

2012年1月—2014年8月我院共收治年輕急性腎梗死患者3例，男2例，女1例，年齡分別為27、30、39歲；左腎梗死1例，右腎梗死2例；發(fā)病到入院確診時(shí)間為2～5天。外院分別診斷：尿路結(jié)石、膽囊炎、闌尾炎各1例?；颊呔憩F(xiàn)為急性腰腹部疼痛，有不同程度的腎區(qū)叩擊痛，同時(shí)可伴有同側(cè)腹部壓痛。伴腹脹1例，低熱1例，無患者出現(xiàn)肉眼血尿?；颊呔剿伢w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無風(fēng)濕性心臟病、心律失常、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、動(dòng)脈粥樣硬化等疾病。無外傷、手術(shù)及輸血史。

3例入院前腹部B超或CT平掃未發(fā)現(xiàn)明顯異常。均為發(fā)病后2～5天在我院行腎增強(qiáng)CT和CT腎血管造影確診。3例均為單側(cè)部分腎梗死。CT腎血管造影提示腎動(dòng)脈分支局部閉塞。表現(xiàn)為梗死區(qū)域呈底邊朝被膜、尖端指向腎門的三角形或楔形無強(qiáng)化區(qū)或低灌注區(qū)，與周圍造影劑正常灌注區(qū)域界限清晰。鏡下血尿1例，血LDH升高2例。血CRP升高2例，血象正常。D-二聚體輕度升高2例。血肌酐、尿素氮均正常。

2 治療及結(jié)果

3例均行中西醫(yī)結(jié)合抗凝、護(hù)腎治療及對(duì)癥治療。中西藥聯(lián)合抗凝護(hù)腎方案（靜脈滴注）：川芎嗪針+前列地爾+低分子肝素+阿拓莫蘭。平均住院治療2周，出院時(shí)患者癥狀消失或明顯減輕。復(fù)查CT腎血管造影患者腎梗死區(qū)灌注均有明顯好轉(zhuǎn)，面積減小。其中1例1個(gè)月后來院復(fù)查腎灌注完全恢復(fù)正常。

3 討論

急性腎梗死是一種少見病，臨床發(fā)病率很低。有報(bào)道[1]其發(fā)病率為0.007%，多發(fā)生在中老年患者，無性別差異性。因?yàn)槟I的動(dòng)脈節(jié)段性分布特點(diǎn)，缺乏吻合支，腎動(dòng)脈及分支阻塞后易發(fā)生缺血梗死，病理學(xué)上有特征性的楔形梗死病灶。一般認(rèn)為，腎動(dòng)脈主干及分支血栓形成或栓子脫落栓塞，導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞是腎梗死的主要原因，相關(guān)危險(xiǎn)因素有心房顫動(dòng)、心臟瓣膜病、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心律失常、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、動(dòng)脈粥樣硬化、腎動(dòng)脈發(fā)育不良、大動(dòng)脈炎或血液高凝等。然而本組3例均為健康無基礎(chǔ)疾病的青年患者，起病均為無明顯誘因的突發(fā)患側(cè)腰腹痛。初步診斷均未考慮腎梗死，2例考慮急腹癥，1例考慮尿路結(jié)石絞痛。追問患者也排除了外傷史及自身免疫性病史。對(duì)于青壯年特發(fā)的腎梗死的病因是否為血栓或栓子引起目前尚缺乏較多文獻(xiàn)參考分析。本組病例也未明確梗死病因。

腎梗死的診斷實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏敏感性和特異性，有文獻(xiàn)報(bào)道[2]實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)異常及多種血清酶升高，其中LDH升高較明顯。本組病例相關(guān)陽性發(fā)現(xiàn)：1例有鏡下血尿，2例血LDH升高。因此我們認(rèn)為LDH升高對(duì)急性腎梗死的診斷可能有一定價(jià)值，當(dāng)然這也需要更多的病例證明。另外本組病例中有2例CRP升高和D-二聚體輕度升高，其對(duì)該疾病診斷價(jià)值及意義仍需觀察討論。目前公認(rèn)的腎梗死診斷金標(biāo)準(zhǔn)是腎動(dòng)脈造影及腎增強(qiáng)CT[3]。由于CT的性能提升，CT腎動(dòng)脈重建已逐步取代介入腎動(dòng)脈造影。通過本組病例提示，對(duì)于健康年輕突發(fā)的腰腹痛患者，特別是疼痛劇烈，而體征輕微，表現(xiàn)類似急腹癥、腎結(jié)石絞痛等，在相關(guān)B超及CT平掃無明顯陽性發(fā)現(xiàn)者要考慮急性自發(fā)性腎梗死的可能，增強(qiáng)CT就是不可忽視的檢查。

急性腎梗死的治療包括保守治療及手術(shù)。絕大部分腎梗死都可通過保守治療獲得痊愈。手術(shù)治療僅適用于雙側(cè)及大面積腎梗死。保守治療包括溶栓和抗凝療法。一般認(rèn)為腎梗死早期，最好在12h之內(nèi)溶栓療法才有效[4-5]。本組病例均采用了抗凝護(hù)腎的治療方案，未采用溶栓療法。主要原因有：①患者均為健康自發(fā)性腎梗死，尚難判定是否有血栓栓子。②腎梗死均為單腎分支，腎功能正常。③確診時(shí)間超過發(fā)病2天以上，溶栓效果受限。治療方案中采用中西藥結(jié)合抗凝活血，中藥川芎嗪具有抗血小板聚集，降低血液黏度，擴(kuò)張小動(dòng)脈，改善微循環(huán)、增加腦腎肺等血流和活血化瘀作用。實(shí)驗(yàn)[6]表明，川芎對(duì)腎、腦和心肌缺血再灌注損傷有一定的保護(hù)作用。聯(lián)合低分子肝素抗凝治療，使抗凝效果強(qiáng)化且可適當(dāng)減少肝素劑量，避免出血風(fēng)險(xiǎn)。

前列地爾系外源性前列腺素E1，是一種血管擴(kuò)張劑及抑制血小板聚集劑，通過激活細(xì)胞內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶，使血小板和血管平滑肌內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷水平升高，致使產(chǎn)生惰性血小板及血管擴(kuò)張。目前臨床上廣泛用于閉塞性動(dòng)脈硬化、急慢性腎損害、心肌缺血等多種疾病的治療[7]。阿拓莫蘭的活性成分為還原谷胱甘肽，參與體內(nèi)氧化還原過程，具有拮抗內(nèi)皮素的作用；能與過氧化物及自由基相結(jié)合，保護(hù)細(xì)胞膜中含巰基的蛋白質(zhì)和含巰基酶不被破壞，穩(wěn)定細(xì)胞膜；阿拓莫蘭能有效對(duì)抗內(nèi)皮素引起的腎血管收縮，抑制腎小球固有細(xì)胞增殖及細(xì)胞外基質(zhì)分泌，中斷免疫反應(yīng)及其介導(dǎo)的炎癥損害，從而降低血壓，保護(hù)腎功能。本組患者治療后癥狀消失，復(fù)查CT腎血管造影患者腎梗死區(qū)灌注均有好轉(zhuǎn)，面積減小。其中1例1個(gè)月后腎灌注完全恢復(fù)正常。因此，我們初步認(rèn)為對(duì)于青壯年自發(fā)性腎梗死患者抗凝護(hù)腎治療方案可行，但對(duì)其病因及具體發(fā)病機(jī)制還需深入探討。

［1］Korzets Z，Plotkin E，Bernheim J，et al.The clinical spectrum of acute renal infarction［J］.Isr Med Assoc J，2002，4（10）：781-784.

［2］Kansal S，F(xiàn)eldman M，Cooksey S，et al.Renal artery embolism：a case report and review［J］.J Gen Intern Med，2008，23（5）：644-647.

［3］Vilbert EM，F(xiàn)ranciosa SV.Acute renal infarction with heritable coagulopathy and patent foramen ovale［J］.Radiology Case Reports，2009，4（1）：260-264.

［4］林云華，王俊生，姜永光，等.急性腎梗死的早期診斷和介入治療［J］.中華泌尿外科雜志，2012，33（11）：851-855.

［5］Gluck G，Croitoru M，Deleanu D，et al.Local thrombolytic treatment for renal arterial embolism［J］.Eur Urol，2000，38（3）：339-343.

［6］陳輝樂，毛朝鳴，金可可，等.川芎嗪對(duì)腎缺血再灌注損傷時(shí)血栓A 2/前列環(huán)素失衡的調(diào)控作用［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2010，32（2）：213-216.

［7］張鵬，陳威，朱軍，等.前列地爾對(duì)大鼠腎缺血再灌注損傷的保護(hù)作用［J］.中國藥物與臨床，2005，5（2）：99-101.

（收稿：2015-02-22 修回：2015-03-04）

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