盧錦標 王國治 趙愛華

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結核菌素類產品不同生產用菌種與劑量差異對遲發(fā)型超敏反應強度影響探討
——兼對孟煒麗醫(yī)生《幾點說明》一文回復

盧錦標 王國治 趙愛華

非常感謝孟煒麗醫(yī)生從使用者角度對《關于BCG-PPD與TB-PPD在結核分枝桿菌感染、結核病篩查結果差異的相關意見》提出自己的見解。鑒于目前國內BCG-PPD和5 IU與2 IU 2種劑量的TB-PPD全面恢復生產，不少使用者對此類產品的選擇存在一定困惑，孟煒麗醫(yī)生提出的問題與意見有一定代表性?，F(xiàn)將我們對孟煒麗醫(yī)生意見的回復以及對結核菌素類產品的認識介紹如下，謹供臨床一線的使用者參考，歡迎國內同行繼續(xù)提出批評與建議。

1. 孟醫(yī)生在說明1和2中探討了使用2 IU TB-PPD的優(yōu)點并提出，“在《BCG-PPD與TB-PPD皮膚試驗在大學生結核病篩查中的差異性分析》[1](以下簡稱《差異性分析》)一文中的討論部分不僅分析了兩者差異可能與主要抗原菌型有關，也提到了與主要抗原劑量不同有關，只是未展開闡述”。事實上之所以對《差異性分析》一文提出建議，主要是不認可該文觀點“兩者(2 IU TB-PPD和5 IU BCG-PPD)差異可能與主要抗原菌型有關”。BCG-PPD與TB-PPD誘導的遲發(fā)型皮膚超敏反應強度與產品生產用菌種、制品劑量及受試者的卡介苗免疫或結核分枝桿菌感染狀態(tài)均有關。

(1)受試者的卡介苗免疫或結核分枝桿菌感染狀態(tài)對結核菌素的遲發(fā)型超敏反應大小影響最大，無論是動物實驗還是人體結果都表明，在個體免疫狀態(tài)良好或強感染狀態(tài)下，即使低劑量制品也可誘導強反應；同一劑量PPD制品對不同個體會產生無反應、陽性反應、強陽性反應或嚴重局部超強反應。因此，在進行菌株或劑量差異對結核菌素試驗影響的有關臨床研究中，為避免個體因素，均采用同體雙臂分別注射兩種試劑的方式，通過陽性反應大小和陽性率評價兩者差異。我國早期在OT(old tuberculin，舊結核菌素)與PPD、PPD-B(PPD ofMycobacteriumintracellulare，胞內分枝桿菌純蛋白衍生物)與TB-PPD、BCG-PPD與TB-PPD的比較研究中，以及目前正在研究的結核分枝桿菌感染與卡介苗接種鑒別用超敏反應原與TB-PPD的菌型或劑量選擇的比較研究中，均采用兩種制品的同體雙臂的數(shù)據(jù)比較后確定最終劑量。

(2)根據(jù)同體雙臂的比較結果，BCG-PPD與TB-PPD在5 IU的相同劑量下，卡介苗接種后陽轉率與結核分枝桿菌感染者檢測結果陽性率基本一致，但反應強度略有差異。如，薛平等[2]報告，新生兒卡介苗接種后BCG-PPD陽轉率90.0%，平均硬結反應直徑8.6 mm，TB-PPD陽轉率86.0%，平均硬結反應直徑7.6 mm；結核病患者皮膚試驗后BCG-PPD陽性率93.5%，平均硬結反應直徑14.9 mm，TB-PPD陽性率94.6%，平均硬結反應直徑17.1 mm。黃建[3]報告了1184名兒童的兩種5 IU PPD的同體雙臂比較結果，BCG-PPD陽性率35.7%，TB-PPD陽性率33.3%(P>0.05)；而結核病患者的皮膚試驗結果中，BCG-PPD陽性率100%，平均硬結反應直徑16.9 mm，TB-PPD陽性率100%，平均硬結反應直徑19.9 mm。鑒于上述研究結果，我國在BCG-PPD與TB-PPD使用說明書中規(guī)定兩種產品的用途完全一致，但在排列順序上有區(qū)別，TB-PPD說明書為“供結核病的臨床診斷、卡介苗接種對象的選擇及卡介苗接種后質量監(jiān)測用”。BCG-PPD說明書為“供卡介苗接種對象的選擇、卡介苗接種后質量監(jiān)測及對結核病的臨床診斷用”。

(3)由于2 IU TB-PPD與5 IU TB-PPD的用途不同，且這兩者因劑量不同可能造成的反應大小差異已由實驗室研究證實，故至今進行2 IU TB-PPD和5 IU TB-PPD的同體雙臂研究極少，惟一可提供間接參考數(shù)據(jù)的是李馳等[4]的以結核病患者為對象的同體雙臂研究，其結果表明5 IU TB-PPD>5 IU BCG-PPD者為81.7%，5 IU BCG-PPD>5 IU TB-PPD者為17.7%；而2 IU TB-PPD>5 IU BCG-PPD者僅為39.0%，5 IU BCG-PPD>2 IU TB-PPD者則高達43.9%。因此，在采用不同劑量制品的研究中，劑量對皮膚試驗反應結果的影響大于菌型的影響，陽性率與皮膚試驗大小差異主要由劑量差異引起，菌種差異的影響較低。

2. 孟醫(yī)生在說明3中提出“在2 IU TB-PPD和5 IU TB-PPD的說明書中均有‘經與國家標準品標化，達到完全一致’的字樣，是否意味著兩者每人份劑量的反應強度是一致的”，以及“在許純蘭等[5]的研究中，對于接種卡介苗不普遍的某小學一、二年級學生，2 IU TB-PPD的陽性率與5 IU TB-PPD陽性率兩者近乎一致，未見差異有統(tǒng)計學意義”。這里對PPD制品的標化方式，以及PPD劑量與品種的臨床研究資料簡單介紹如下。

(1)2 IU TB-PPD和5 IU TB-PPD均是分別采用與其劑量對等的國家參考品進行標化，以樣品和對應濃度的標準PPD，兩者的平均硬結反應比值為(1±0.2)視為樣品合格。歷年產品檢測結果均表明，對卡介苗或結核分枝桿菌抗原致敏的豚鼠，5 IU TB-PPD或BCG-PPD的平均硬結直徑均大于2 IU TB-PPD平均硬結直徑。

(2) 由于2 IU TB-PPD與5 IU TB-PPD的劑量不同，對這兩種劑量直接進行臨床比較研究的文章較少，孟醫(yī)生引用的是本單位早期的劑量標化研究資料。①該研究采用同體雙臂注射方式比較不同產品的反應差異，并未直接進行2 IU與5 IU的劑量比較。其中2 IU TB-PPD在50例學生中陽性率為22.00%，5 IU TB-PPD在42例學生中陽性率為23.81%。兩者在陽性率上差異無統(tǒng)計學意義。②在不同劑量的比較中，除考慮陽轉率外，還應考慮即使陽轉率基本一致的情況下，反應大小也可能有區(qū)別。如表6的皮膚試驗硬結反應均值比較中，2 IU TB-PPD平均硬結直徑大小為10.09 mm，5 IU TB-PPD平均硬結直徑大小為17.85 mm，二者的差異不能說不明顯。③在卡介苗免疫或結核分枝桿菌致敏豚鼠上對結核菌素制品進行劑量標化的結果同樣表明，兩種劑量的TB-PPD對已致敏的動物陽轉率均為100%，但反應大小有區(qū)別。

3. 孟醫(yī)生在說明4中提出其“分析的重點是兩組強反應率的差異，無論是以≥5 mm還是≥6 mm為陽性標準均不影響強反應的判斷，所以不影響‘BCG-PPD的強陽性率高于TB-PPD’這一結果的產生”。對只要求得到強反應差異的研究而言，陽性判斷標準的確不會影響其結果，但對于絕大多數(shù)研究者，反應大小也是非常重要的指標。筆者之所以提出5 IU≥5 mm與2 IU≥6 mm的陽性評判標準，目的只是提醒多數(shù)研究者可能不注意的問題，即2 IU低劑量TB-PPD采用≥6 mm高評判標準，而5 IU高劑量TB-PPD反而采用≥5 mm的低評判標準，如果將兩者應用到同一用途的比較研究則不是非常合適。

4. 筆者同意孟醫(yī)生在說明5所提出有關文獻結果顯示“對于BCG-PPD與TB-PPD而言，卡介苗接種者的PPD硬結平均直徑前者大于后者，結核分枝桿菌感染者或結核病患者的硬結平均直徑后者大于前者”的說法，這些研究多出自本單位早期研究結果，但這種現(xiàn)象是基于劑量一致的基礎之上，并不能證明不同劑量也有類似結果。

5. 孟醫(yī)生在說明6中提出“是應用5 IU/ml還是2 IU/ml，要權衡假陰性和假陽性的利弊、充分考慮經濟成本及活動性肺結核患者的發(fā)現(xiàn)率等因素，需要進一步研究探討”。對此筆者持保留意見，自我國結核菌素純蛋白衍化物研究之初，2 IU劑量的使用及其判斷標準系仿制PPD-RT23產品，由于國內PPD產品與PPD-RT23的生產工藝與標準不一樣，幾十年來2 IU TB-PPD制品很少生產與使用，而一直使用5 IU的TB-PPD制品。目前在新型結核皮膚超敏反應原研究領域，可用于結核病輔助診斷以及鑒別結核分枝桿菌感染與卡介苗接種的超敏反應原已經進入Ⅲ期臨床研究(http://clinicaltrials.gov，注冊號：NCT01642888，NCT01631266)，因此，我國新型結核皮內診斷制劑的研究也應齊頭并進，迎頭趕上。

[1] 孟煒麗，羅萍，胡京坤，等. BCG-PPD與TB-PPD皮膚試驗在大學生結核病篩查中的差異性分析. 中國防癆雜志，2014，36(7): 542-546.

[2] 薛平，王國治，張雅珍，等. BCG-PPD的制備及應用. 微生物學通報，1993，20(2): 97-101.

[3] 黃建. 純卡介菌素對人群的敏感性和特異性觀察. 中國公共衛(wèi)生學報，1991，10(1): 18-20.

[4] 李馳，董萬蔭，梁冠英，等. 國產人型與卡介苗結核菌素PPD等量皮試對于結核菌自然感染與人工免疫鑒別的研究.蚌埠醫(yī)學院學報，1984，9(1):9-11.

[5] 許純蘭，梁亞文，李馳，等. 國產結核菌素純蛋白衍化物與國內外常用結核菌素皮試的對照觀察. 蚌埠醫(yī)學院學報，1985，10(2): 95-98.

(本文編輯：郭萌)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.02.022

100050 北京，中國食品藥品檢定研究院結核病疫苗室

趙愛華，Email：tbtestlab@nifdc.org.cn

2014-11-19)