莊愛文李榮群莊家驪

李東垣甘溫除熱本質(zhì)探究

莊愛文1李榮群2莊家驪3

李東垣；李杲；甘溫除熱

李東垣為金元四大家之一，其作為補土派的代表人物，在《脾胃論》、《內(nèi)外傷辨惑論》、《蘭室秘藏》中力倡甘溫除熱、益氣升陽，被后世醫(yī)家治療內(nèi)傷病奉為圭臬。他遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之”、“損者益之”之旨，根據(jù)自己的臨床實踐創(chuàng)造性的提出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的論點，開創(chuàng)了具有獨特的系統(tǒng)理論──內(nèi)傷脾胃學(xué)說，為充實和發(fā)展中醫(yī)學(xué)作出了卓越的貢獻。“百病不已，宜從中治”，這一學(xué)說至今依然鮮活如初，臨床效驗是其不朽之因[1]。他所創(chuàng)制的甘溫除熱一法，用以治療內(nèi)傷熱中證，本文就甘溫除熱法的理論淵源及其涵義進行剖析，以探求李東垣甘溫除熱之意，擴大該法在臨床應(yīng)用范圍。

1 甘溫除熱之涵義當有廣義與狹義之分

眾所周知，補中益氣湯是甘溫除熱的代表方，其用甘溫補益之藥，使脾胃之氣升發(fā)，元氣隨之充旺，陰火下潛而熱自退，肌表固密而腠理空。故治療屬于內(nèi)傷之氣虛發(fā)熱者，確有奇效。甘溫除熱原本是治療氣虛發(fā)熱的一個大法。從明清至今，這一法則也不僅僅是局限于補中益氣湯為代表的溫補脾胃的一類方劑，后世發(fā)展其法運用于治療多種內(nèi)傷發(fā)熱。筆者認為，甘溫除熱之涵義當有廣義和狹義之分。

狹義的甘溫除熱以脾胃為中心，治療脾胃氣虛，陰火上乘的氣虛發(fā)熱證。以李東垣《脾胃論》所列方劑為例，可包括補中益氣湯所治療的脾胃氣虛發(fā)熱，黃芪人參湯所治療的脾胃虛弱兼濕熱，調(diào)中益氣湯所治療的脾虛兼濕盛，清暑益氣湯所治療的暑傷元氣、濕困脾胃以及升陽益胃湯所治療的肺之脾胃虛等。

廣義的甘溫除熱以五臟虛損為中心，可包括多種以溫補為主的治療內(nèi)傷發(fā)熱的方劑，如治療血虛發(fā)熱的當歸補血湯、歸脾湯；治療陰虛發(fā)熱的六味地黃湯、知柏地黃湯、大補陰丸、虎潛丸、一貫煎；治療氣血兩虛發(fā)熱的人參養(yǎng)榮湯、十全大補湯；治療癆瘵發(fā)熱的黃芪鱉甲湯等。即使是氣虛發(fā)熱，也不僅只是補中益氣湯一方，使用黃芪建中湯、參苓白術(shù)散等均可。

2 甘溫除熱之機制應(yīng)統(tǒng)一于脾胃氣虛之下

李東垣認為，脾胃是元氣之本，“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所以由生”。飲食勞倦，精神刺激，可損傷脾胃和元氣，脾胃氣弱，不能運化水谷，飲食不化精微，反生濕濁，濕濁留于下焦，郁而成熱，便成陰火，陰火乃“元氣之賊”，“火與元氣不兩立，一勝則一負”，在治療上確立了以“辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈”的原則。若脾胃氣虛居于矛盾的主要方面時，則以甘溫之藥溫補脾胃之氣，脾胃陽氣一升，陰火就能得到潛降，亦有兼用苦降之法，也僅僅是配合和權(quán)宜之計。但如果是陰火熾盛屬于矛盾的主要地位時，若不瀉火或散火，則反而損傷元氣。因此其對內(nèi)傷熱中證的治療約有兩大法：一是甘溫除熱，一是升陽散火。

李東垣之甘溫除熱法，不是見熱退熱，他認為脾胃氣虛是內(nèi)傷熱中證的根本，而元氣與陰火又是相反相成的兩個方面，通過糾正氣虛發(fā)熱的一系列病理變化而達到退熱，是建立在“治病求本”的原則上的。故所謂氣虛發(fā)熱，不是一個簡單的由氣虛直接導(dǎo)致發(fā)熱的直線關(guān)系，而是在氣虛這個始動因的作用下，存在著有虛有實多層次、復(fù)雜的病理環(huán)節(jié)，然后才可能導(dǎo)致發(fā)熱或熱象的臨床表現(xiàn)發(fā)生[2]。

3 甘溫除熱之“熱”從何而來？

甘溫除熱之“熱”從何而來，是爭議的中心問題之一，對此眾說不一。目前大致有以下八種提法[3]：①中焦虛寒，虛陽外越；②陽損及陰，陰虛發(fā)熱；③脾胃氣虛，血虛發(fā)熱；④升降失常，心火熾盛，火乘土位；⑤內(nèi)傷外感，互相結(jié)合；⑥脾胃氣虛，濕濁閉塞，陰火上沖；⑦榮氣不足，心火不濟；⑧元氣既虛，心肝火旺。雖然發(fā)生機制各不相同，但總離不開脾氣虛弱這一關(guān)鍵因素，這也是甘溫除熱的最本質(zhì)問題。《素問·經(jīng)脈別論》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，脾胃居于中焦，主受納運化水谷，化生精微，為后天之本，氣血生化之源，脾升胃降，是精氣升降的樞紐。脾胃之氣虛弱，即產(chǎn)生生化失調(diào)，升降失常，氣火失調(diào)，陰陽失去平衡，百病由生。各家所述，均從不同的方面反映出脾胃氣虛引起的人體病理變化。總之，李東垣的甘溫除熱是以脾胃為中心，脾胃虛弱是本，涉及到其他臟腑是標，這也是中醫(yī)整體觀念的又一次體現(xiàn)。

4 “陰火”為何？

“陰火”為何？李東垣對陰火常與胃氣熱、濕濁郁熱、內(nèi)熱、心火、相火交織在一起論述，根據(jù)上述分析，筆者認為：第一，陰火具有特定的含義，它是指脾胃氣虛，元氣虛衰而引起的全身性的虛熱癥候群。由于它能引起生化不足、水濕不運、升降失常、氣火失調(diào)等病理變化。再加個體差異、環(huán)境、季節(jié)等的不同，從而能夠產(chǎn)生五臟六腑、氣血陰陽的各種不同改變。但總的一點脾胃虛弱是本，涉及的其他臟腑是標。第二，陰火也可由外邪誘發(fā)，是內(nèi)傷與外感的共同結(jié)果，但脾胃氣虛是本，外邪是標，與外感病截然不同。

然李東垣并非獨用甘溫除熱之法，而全盤否定滋陰甘寒之劑，反之卻提出“陰火”病證的治療需在甘溫益氣的同時，兼用甘寒瀉火之劑，以治其標，同時兼用風(fēng)藥而助升陽氣，所謂“惟當以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈”[4]。明確了陰火與內(nèi)傷發(fā)熱的關(guān)系，理解了產(chǎn)生陰火的病機，進而可以解析補中益氣湯甘溫除大熱的機制。從陰火入手可推導(dǎo)補中益氣湯總體制方思路如下：除內(nèi)傷發(fā)熱先需除陰火，除陰火需絕陰火之源、斷陰火之路，絕陰火之源需補脾胃元氣并使其復(fù)歸中焦土位，斷陰火上躥之路需實周身臟腑經(jīng)絡(luò)之元氣。其具體治法就是補脾胃、升清陽、復(fù)元氣、瀉陰火。

5 小結(jié)

甘溫除熱理論為后世的內(nèi)傷發(fā)熱治療提供了廣闊的思路，在此基礎(chǔ)之上推衍出補脾胃清濕熱法、益中氣祛余熱法、健脾清肝治療脾虛肝郁之熱證法等，使發(fā)熱的病機理論更趨完善與實用[5]。其臨床應(yīng)用范圍已擴大到內(nèi)外婦兒各科，如治療肺結(jié)核、虛人外感，傳染病后低熱、慢性病合并感染、原因不明性低熱、功能性發(fā)熱、失血后發(fā)熱、產(chǎn)后發(fā)熱和月經(jīng)過多引起的發(fā)熱等。挖掘和探討甘溫除熱的機制，如能再結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)對甘溫藥物的作用加以研究，對促進內(nèi)科、傳染病及臨床各科采取多途徑的治療大有裨益。

［1］孫海燕.東垣脾胃學(xué)說研究法門析要［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，35（5）：810-812.

［2］徐曉明.關(guān)于“氣虛發(fā)熱”的反思［J］.中醫(yī)雜志，2011，52（4）：358-359.

［3］趙崇智，周仙仕.甘溫除大熱機制及陰火本質(zhì)探討［J］.杏林中醫(yī)藥，2013，33（1）：5-7.

［4］王麗.脾胃氣虛而生“陰火”［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，35（6）：828-829.

［5］陳新，陳滌平，李文林.甘溫除熱法源流與實質(zhì)探討［J］.安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，33（4）：3-5.

（收稿：2015-01-09 修回：2015-02-02）

1浙江省中醫(yī)藥研究院文獻信息研究所（杭州 310007）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院（杭州 310053）；3內(nèi)蒙古呼和浩特市賽罕區(qū)醫(yī)院中醫(yī)科（呼和浩特 010010）

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