謝亞羽

超聲診斷甲狀腺乳頭狀癌轉移性淋巴結分析

謝亞羽

甲狀腺乳頭狀癌；轉移性淋巴結；超聲診斷

甲狀腺癌特別是乳頭狀癌頸部淋巴結轉移發(fā)生率可達34%～64.1%[1]。評估頸部淋巴結轉移的影像學方法有CT、MRI，但超聲檢查是最為有效的手段。本研究通過總結37例甲狀腺乳頭狀癌轉移性淋巴結的超聲表現(xiàn)，探討其診斷價值。

1 臨床資料

2010年11月—2014年5月在我院接受超聲檢查并經(jīng)手術或穿刺活檢病理證實的甲狀腺乳頭狀癌頸部轉移性淋巴結患者37例，男17例，女20例，年齡19～59歲，平均（27.2±11.5）歲。

2 方法

使用飛利浦IU22及阿洛卡α-10彩色多普勒超聲診斷儀，L12-5寬頻線陣探頭，頻率5～12MHZ。患者取平臥位或側臥位，充分暴露頸部，選取最大淋巴結最大切面，觀察其大小、形態(tài)、包膜、淋巴門、內(nèi)部回聲和血流分布以及淋巴結周邊情況。在淋巴結的最大切面上測量縱徑（L）、橫徑（T）并計算兩者比值（L/T）。對病變淋巴結進行分區(qū)[2]：Ⅰ區(qū)為頦下和頜下淋巴結；Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)分別為頸內(nèi)靜脈鏈上、中、下組淋巴結；Ⅴ區(qū)為頸后三角區(qū)淋巴結；Ⅵ區(qū)為中央?yún)^(qū)淋巴結；Ⅶ區(qū)為胸骨上窩淋巴結。用彩色多普勒觀察淋巴結內(nèi)部血流的分布情況，根據(jù)血管分布分為三型：門血管型，血流由淋巴結門部進入向皮質供血，可伴有血管移位；邊緣血管型，血流由淋巴結邊緣進入向中央發(fā)出分支血管；混合型血管型，同時存在門血管型和邊緣血管型。

3 結果

①淋巴結分布：37例患者的37個淋巴結均位于頸部，其中位于I區(qū)l個，Ⅱ區(qū)1個，Ⅲ區(qū)7個，Ⅳ區(qū)22個，Ⅵ區(qū)6個。②淋巴結大小及縱橫比：分別測量37個淋巴結，L/T＜2有12個（32.4%），L/T≥2有25個（67.6%）。③淋巴門結構：21個（56.7%）轉移性淋巴結內(nèi)淋巴門結構部分或完全消失，7個（18.9%）淋巴結內(nèi)淋巴門結構清晰；19個（51.4%）淋巴結內(nèi)出現(xiàn)團狀高回聲。④淋巴結內(nèi)微鈣化：24個（64.9%）轉移性淋巴結內(nèi)出現(xiàn)點狀強回聲（鈣化），均為多發(fā)，強回聲直徑均＜2mm。⑤淋巴結內(nèi)囊性變：淋巴結內(nèi)囊性變19個（51.4%），表現(xiàn)為淋巴結內(nèi)部分出現(xiàn)無回聲區(qū)，或整個淋巴結完全囊性變而表現(xiàn)為囊腫超聲聲像圖。⑥彩色多普勒超聲表現(xiàn)：轉移性淋巴結內(nèi)部血流豐富、走行紊亂，混合型血流分布29個（78.4%），邊緣血管型血流分布6個（16.2%），門血管型血流分布2個（5.4%）。

4 討論

既往臨床醫(yī)師常靠觸診判斷甲狀腺乳頭狀癌是否存在頸部淋巴結轉移，但受淋巴結部位、大小及觸診醫(yī)師經(jīng)驗等因素影響，有可能發(fā)生漏診。超聲作為一種無創(chuàng)的檢查手段目前已廣泛應用于頸部淋巴結病變的檢查，甲狀腺癌患者行頸部淋巴結常規(guī)超聲檢查，對辨別頸部腫大淋巴結性質可提供更可靠的依據(jù)[3-4]。

有研究[1，4]表明，頸部各區(qū)域甲狀腺乳頭狀癌轉移性淋巴結的發(fā)生率略有差異，但轉移最常見的部位是Ⅵ區(qū)淋巴結，其中又以氣管旁淋巴結最常受累。本組37個甲狀腺乳頭狀癌轉移性淋巴結位于Ⅳ區(qū)有22個（59.5%），而Ⅵ區(qū)只有6個（16.2%）。Ito等[5]研究認為，超聲診斷Ⅵ區(qū)轉移性淋巴結的敏感性僅為10.5%。筆者分析其原因可能與Ⅵ區(qū)淋巴結位于氣管旁，淋巴結較表淺，超聲很難發(fā)現(xiàn)有關。如何提高超聲對Ⅵ區(qū)轉移性淋巴結的檢出率，有待進一步的研究。

本組結果顯示，25個（67.6%）轉移性淋巴結形態(tài)呈圓形或類圓形，L/T＞2，以縱徑增大為主，國外學者[6-7]認為當L/T＞2時淋巴結常為惡性，其敏感度可達95%，因此該指標診斷淋巴結轉移較為理想。

筆者還發(fā)現(xiàn)有19個（51.4%）淋巴結內(nèi)出現(xiàn)囊性變，囊性變一般出現(xiàn)在淋巴結邊緣的皮質部，分析可能與淋巴結內(nèi)腫瘤細胞生長活躍，導致血供不足，局部或全部出現(xiàn)壞死液化有關。亦有學者[8]認為囊性變區(qū)內(nèi)除了壞死液化外，還有各種濃度的甲狀腺球蛋白、出血。

本組病例中有24個（64.9%）甲狀腺癌轉移性淋巴結出現(xiàn)點狀鈣化，與以往文獻報道的46%～69%相一致[9]。在組織學上，點狀鈣化和甲狀腺乳頭狀癌的砂粒體相對應，是后者的特征性表現(xiàn)，因此，淋巴結內(nèi)出現(xiàn)點狀鈣化時應高度警惕甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生。然而，鈣化也可以出現(xiàn)于結核等良性淋巴結病變，也可見于腫瘤放射治療后狀態(tài)，但這些鈣化往往呈團狀，超聲上顯示為粗大鈣化[10]。這些鈣化多位于淋巴結邊緣部位，可能與甲狀腺乳頭狀癌常通過淋巴結輸入管侵入淋巴結并在淋巴結邊緣種植有關。

與毗鄰肌肉回聲相比較，轉移性淋巴結常表現(xiàn)為皮質不均勻增厚的低回聲，而甲狀腺乳頭狀癌轉移性淋巴結皮質內(nèi)易出現(xiàn)團狀高回聲，團狀高回聲與腫瘤細胞本身所產(chǎn)生的甲狀腺球蛋白在淋巴結中沉積有關，這種表現(xiàn)很少出現(xiàn)于良性淋巴結內(nèi)[11]，因此，淋巴結皮質內(nèi)高回聲的出現(xiàn)被認為是診斷甲狀腺乳頭狀癌轉移性淋巴結較特異的指標。本組研究中有19個（51.4%）淋巴結皮質內(nèi)出現(xiàn)團狀高回聲，另有2個淋巴結術前超聲檢查未見異常，而術后病理證實有局部轉移灶。

綜上所述，淋巴結內(nèi)出現(xiàn)團狀高回聲及微鈣化、囊性變是甲狀腺乳頭狀癌轉移性淋巴結常見的超聲表現(xiàn)。

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（收稿：2014-12-14 修回：2015-01-06）

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