容景瑜，林麗珠，林 清，喬冠英

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬順德中醫(yī)院腫瘤中心，廣東 廣州528303;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心，廣東 廣州510405)

大腸癌發(fā)病率逐年增高，在世界范圍內(nèi)，居常見(jiàn)惡性腫瘤發(fā)病率第4 位。我國(guó)有關(guān)資料顯示，近5 ～10 a大腸癌的發(fā)病率在不同地區(qū)已經(jīng)上升到第3 ～5 位。中醫(yī)作為大腸癌綜合治療的重要組成，有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)對(duì)大腸癌證候的研究也有一定的探討，目前文章多在臨床經(jīng)驗(yàn)上進(jìn)行總結(jié)，數(shù)量少，同時(shí)因證候診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，缺乏對(duì)中醫(yī)證候演變規(guī)律、療效規(guī)律的研究，從而降低了臨床的指導(dǎo)性。因此，大腸癌中醫(yī)證候規(guī)律的研究仍要進(jìn)一步探討。本研究在參考既往文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，回顧性研究大腸癌中醫(yī)證候規(guī)律，旨在為大腸癌的中醫(yī)臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心及我院腫瘤中心于2008年1月至2014年8月經(jīng)病理學(xué)確診大腸癌患者383 例，其中男206 例，女177 例。年齡19 ～95 歲，平均年齡54.9 歲。臨床分期:I期72 例，Ⅱ期87 例，Ⅲ期98 例，Ⅳ期126 例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)病理學(xué)確診;2)年齡18 ～80 歲;3)PS 評(píng)分≤2 分:4)無(wú)化療禁忌證;5)預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照高等醫(yī)學(xué)院?！吨嗅t(yī)診斷學(xué)》教材有關(guān)內(nèi)容擬定虛實(shí)辨證分為:氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛、血瘀、氣滯、痰濕、濕熱8 個(gè)單證型。臟腑辨證擬定:心、肝、脾、肺、腎5 個(gè)臟腑證候。臨床證型辨證:參照周岱翰的《腫瘤治驗(yàn)集要》［1］擬定，分為濕熱下迫、大腸瘀毒、脾腎虧虛3 型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s 表示，多組間比較采用方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 大腸癌中醫(yī)證型分布規(guī)律

2.1.1 虛實(shí)辨證 虛證包括氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛;實(shí)證包括血瘀、氣滯、痰濕、濕熱。虛實(shí)夾雜指包含虛證及實(shí)證至少其一。結(jié)果顯示:實(shí)證占55. 6%(213/383)，虛證占23.8%(91/383)，虛實(shí)夾雜證占20.6%(79/383)。其中單證型中，濕熱證占36. 6%(140/383)，陽(yáng)虛證占10. 2% (39/383)，氣虛證占7.8%(30/383)，痰濕證占6.0%(23/383)，單證型共占60.6%(232/383);實(shí)證多表現(xiàn)為濕熱型及痰濕型，可合并氣滯、血瘀及各種虛證;虛證多表現(xiàn)為陽(yáng)虛型及氣虛型，可合并為氣血、氣陰兩虛，單純血虛、陰虛并不多見(jiàn);虛實(shí)夾雜證中，主要表現(xiàn)為痰濕氣虛證，占虛實(shí)夾雜證的75.9%(60/79)。其辨證分布規(guī)律主要表現(xiàn)為:實(shí)證＞虛證＞虛實(shí)夾雜證。

2.1.2 臟腑辨證 按臟腑辨證，部分病證無(wú)法歸類(lèi)于具體臟腑，部分病證可歸類(lèi)于2 個(gè)或以上臟腑。其中歸脾臟者占48. 3% (185/383)，歸腎臟者占22. 5%(86/383)。早期大腸癌主要表現(xiàn)為濕熱困脾;晚期大腸癌主要表現(xiàn)為脾腎虧虛。隨著病情轉(zhuǎn)歸，出現(xiàn)由實(shí)轉(zhuǎn)虛，表現(xiàn)為脾腎臟腑虧虛為主，兼氣、血、陰津不足，其中又以肝陰虛、心血虛為常見(jiàn)。其臟腑辨證分布規(guī)律主要表現(xiàn)為:脾＞腎＞肝＞心＞肺。

2.1.3 臨床證型辨證 按上虛實(shí)分證型后統(tǒng)計(jì)虛實(shí)證候的臨床表現(xiàn)，按數(shù)量的多少確定虛實(shí)夾雜證型中具體以虛實(shí)哪項(xiàng)為主再歸類(lèi)于臨床證型中，以利于分析數(shù)據(jù)及指導(dǎo)實(shí)際應(yīng)用。結(jié)果顯示:濕熱下迫型占44.6%(171/383)，脾腎虧虛型占38.1%(146/383)，大腸瘀毒型占17.2%(66/383)。臨床證型分布規(guī)律主要表現(xiàn)為:濕熱下迫型＞脾腎虧虛型＞大腸瘀毒型。

2.2 大腸癌中醫(yī)證候演變規(guī)律

2.2.1 手術(shù)前后 在本研究中，行手術(shù)治療176 例。手術(shù)前中醫(yī)證型以濕熱下迫型為主，有141 例，占80.1%;手術(shù)后仍以濕熱下迫型為主，有105 例，占59.7%，但相當(dāng)一部分患者術(shù)后轉(zhuǎn)化為脾腎虧虛型。

2.2.2 化療前后 在本研究中，行化療291 例，化療前濕熱下迫型占45. 7% (133/291)，脾腎虧虛型占40.2%(117/291)，大腸瘀毒型占14.1%(41/291);化療后有相當(dāng)一部分濕熱下迫型及大腸瘀毒型患者轉(zhuǎn)化為脾腎虧虛型，化療后脾腎虧虛型占67. 4%(196/291)。

2.2.3 臨床分期 本研究各分期分布為:I期72 例，Ⅱ期87 例，Ⅲ期98 例，Ⅳ期126 例。結(jié)果顯示:I～Ⅲ期患者主要表現(xiàn)為濕熱下迫型，其中I期占69.4%(50/72)，Ⅱ期占56. 3% (49/87)，Ⅲ期 占53. 1%(52/98);Ⅳ期患者主要表現(xiàn)為脾腎虧虛型，占48.4%(61/126)。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。提示大腸癌中醫(yī)證型分布在臨床分期上存在顯著性差異。其規(guī)律為:大腸癌分期越早，實(shí)證越多，隨著分期進(jìn)展，虛證患者增加，也表現(xiàn)為由實(shí)證向虛證轉(zhuǎn)化的過(guò)程。

2.3 大腸癌中醫(yī)證型與療效的關(guān)系

2.3.1 體質(zhì)量變化比較 治療前體質(zhì)量(kg)濕熱下迫型(52.7 ±10.2)、大腸瘀毒型(51.9 ±9.6)、脾腎虧虛型(51.7 ±11.2)，總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);治療后體質(zhì)量(kg)濕熱下迫型(57.9 ±11.5)、大腸瘀毒型(56. 1 ± 10. 7)、脾腎虧虛型(53. 4 ±10.8)，濕熱下迫型、大腸瘀毒型與脾腎虧虛型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。提示，治療后，濕熱下迫型及大腸瘀毒型患者提質(zhì)量能顯著提高，而脾腎虧虛型提高不明顯。

2.3.2 腫瘤標(biāo)志物變化比較 治療前大腸癌3 種中醫(yī)證型CEA 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，CEA 0.3 ～29 280 ng·mL－1，中位值59.6 ng·mL－1。總的陽(yáng)性率(CEA 值＞5 ng·mL－1)是60.3%(231/383)，其中濕熱下迫型60. 2% (103/171)、大腸瘀毒型65.1%(43/66)、脾腎虧虛型58.2%(85/146)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析治療前3 種中醫(yī)證型間的CEA 陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。治療后各型CEA 均有明顯下降，與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。濕熱下迫型下降幅度較其他2 型更為明顯。2.3.3 KPS 評(píng)分比較 治療前KPS 評(píng)分濕熱下迫型(78.3 ±10.4)、大腸瘀毒型(76.6 ±8.9)、脾腎虧虛型(73. 3 ±10. 2)，總體比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);治療后KPS 評(píng)分濕熱下迫型(86.1 ±11.2)、大腸瘀毒型(85.5 ±8.3)、脾腎虧虛型(78.3 ±9.2)，濕熱下迫型、大腸瘀毒型與脾腎虧虛型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。各型治療前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。提示治療后患者生活質(zhì)量均能較治療前顯著提高，但濕熱下迫型及大腸瘀毒型提高更為明顯。

2.3.4 耐受化療數(shù)量的比較 后續(xù)的化療數(shù)量，濕熱下迫型為(3.5 ±3.2)個(gè)、大腸瘀毒型為(2.8 ±2.5)個(gè)、脾腎虧虛型為(1.6 ±2.1)個(gè)，濕熱下迫型與脾腎虧虛型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);濕熱下迫型與大腸瘀毒型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);大腸瘀毒型與脾腎虧虛型比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示大腸癌各證型在耐受化療數(shù)量上存在差異。濕熱下迫型患者能耐受更多周期的化療，預(yù)后相關(guān)較好，而脾腎虧虛型耐受的化療數(shù)量最少，預(yù)后最差。

3 討論

目前對(duì)大腸癌證候演變規(guī)律及療效規(guī)律的研究尚少，本研究探討了大腸癌的中醫(yī)證候規(guī)律。

3.1 大腸癌中醫(yī)證型分布規(guī)律 目前，大腸癌辨證分型尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，故辨證論治方面缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，多以醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)為主，大多學(xué)者將其分為濕熱蘊(yùn)毒、脾虛濕熱、脾腎雙虧、肝腎陰虛、氣血雙虧、瘀毒內(nèi)阻、肝胃陰虛等主［2－6］。然而總的分型不外乎虛實(shí)二證，本研究按虛實(shí)辨證得出初步結(jié)論，即實(shí)證＞虛證＞虛實(shí)夾雜證。各證型分布中，又以濕熱、陽(yáng)虛、氣滯血瘀、氣虛痰濕、氣虛證、氣血兩虛為多見(jiàn)。由此可見(jiàn)，大腸癌中醫(yī)證型分布較為復(fù)雜，不同階段常常同時(shí)伴隨虛證、實(shí)證及虛實(shí)夾雜證的不斷變化，而濕、熱、瘀、毒、痰、虛常貫穿了整個(gè)發(fā)病及治療過(guò)程。與近年來(lái)對(duì)腫瘤形成的病因、病機(jī)達(dá)成的基本共識(shí)，即“虛、毒、瘀”相一致［7］。以臟腑辨證，本研究顯示，歸于脾腎肝最為多見(jiàn)，與現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)常將虛證辨證為脾腎虧虛、肝腎虧虛亦相一致。而常見(jiàn)臨床證型辨證中，濕熱下迫型最常見(jiàn)。由此可見(jiàn)，大腸癌的中醫(yī)分型，無(wú)論是以虛實(shí)辨證、臟腑辨證還是臨床常見(jiàn)證型辨證，都表現(xiàn)出一定的規(guī)律性，主要表現(xiàn)為以實(shí)證多見(jiàn)，歸于脾腎。

3.2 大腸癌中醫(yī)證候演變規(guī)律 因大腸癌辨證分型標(biāo)準(zhǔn)不一，對(duì)大腸癌證候演變規(guī)律研究也較少，部分學(xué)者做了有益的嘗試，如張雅明［8］總結(jié)柏連松治療大腸癌的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為大腸癌早期屬氣滯血瘀、濕熱毒蘊(yùn)，中期屬正虛邪實(shí)，晚期屬正氣衰敗。曹洋等［9］總結(jié)陳銳深教授經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為大腸癌早期患者以濕濁、熱毒、瘀阻等表現(xiàn)為主，中晚期患者多以脾腎虧虛、氣血不足為主要表現(xiàn)。陳黎莉等［10］對(duì)中晚期大腸癌患者進(jìn)行辨證分型，認(rèn)為早期實(shí)證多于虛證，晚期虛證多于實(shí)證。本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)相符，無(wú)論手術(shù)還是化療同樣使得患者正氣損傷，由實(shí)證或虛實(shí)夾雜證候進(jìn)一步演變?yōu)樘撟C。隨著大腸癌病程的進(jìn)展(I期→Ⅳ期)，正虛逐漸加重，病邪逐漸深入，實(shí)證也同樣進(jìn)一步演變?yōu)樘撟C?？偟内厔?shì)表現(xiàn)為濕熱下迫型→脾腎虧虛型，大腸瘀毒型→脾腎虧虛型。提示治療上術(shù)后、化療后以及晚期患者應(yīng)注意固護(hù)正氣。

3.3 大腸癌中醫(yī)證型與療效的關(guān)系 中醫(yī)證型與惡性腫瘤療效存在相關(guān)性，探討中醫(yī)證型與療效的關(guān)系及其規(guī)律對(duì)指導(dǎo)惡性腫瘤的治療及預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義。有學(xué)者［11－12］對(duì)肺癌進(jìn)行了研究，認(rèn)為氣虛型對(duì)化療相對(duì)較為敏感，痰濕型對(duì)化療相對(duì)敏感性較差。然對(duì)大腸癌中醫(yī)證型與療效的研究卻比較缺乏，本研究以體質(zhì)量、KPS 評(píng)分、CEA 值、耐受化療數(shù)量4 個(gè)方面為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，初步探討大腸癌中醫(yī)證型與療效的關(guān)系。結(jié)果提示:濕熱下迫型及大腸瘀毒型治療后患者體質(zhì)量均能明顯提高，其中又以濕熱下迫型最為顯著，而脾腎虧虛型提高不明顯。各型治療前后KPS評(píng)分同一證型對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示治療后患者生活質(zhì)量均能較前顯著性提高，但濕熱下迫型及大腸瘀毒型提高更為明顯。濕熱下迫型患者能耐受更多周期的化療，預(yù)后最好，脾腎虧虛型耐受化療的數(shù)量最少，預(yù)后較差。本研究探討了CEA 與大腸癌中醫(yī)分型的關(guān)系，結(jié)果提示CEA 與大腸癌中醫(yī)證型存在相關(guān)性;統(tǒng)計(jì)學(xué)分析治療前3 種中醫(yī)證型間的CEA 陽(yáng)性率相近，但濕熱下迫型與大腸瘀毒型CEA 水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他2 型相近。治療后各型CEA 均有明顯下降。濕熱下迫型下降幅度較其他2 型更為明顯。

本研究初步探討了大腸癌的證候分布規(guī)律、演變規(guī)律及中醫(yī)證型與療效的相關(guān)性，得出初步結(jié)果。希望通過(guò)本研究能對(duì)大腸癌的中醫(yī)證候研究有所補(bǔ)充，為大腸癌中醫(yī)辨證論治提供有益的參考。但因大腸癌中醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，中醫(yī)證候及證型的復(fù)雜性，不同地域、文化、生活習(xí)慣以及患者選擇就診醫(yī)院偏差等的差異，本研究結(jié)果也必然存在各種誤差及局限。期待進(jìn)一步進(jìn)行大樣本、多中心的臨床研究。

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