楊彥峰，李亞飛，張道秀，王 軍，魏金星

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州450052)

膀胱癌是最常見的腫瘤之一，發(fā)病率位居泌尿系腫瘤之首［1］。膀胱癌根據(jù)是否浸潤肌層分為非肌層浸潤性(Tis、Ta、T1)腫瘤和肌層浸潤性(T2以上)腫瘤，其中非肌層浸潤性膀胱癌占初診膀胱癌的70% ～80%［2］。非肌層浸潤性膀胱癌首選經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)進(jìn)行治療，并于術(shù)后輔助化療藥物(吡柔比星、絲裂霉素等)或卡介苗［3］進(jìn)行規(guī)律膀胱灌注療效較好。由于各類膀胱癌的治療方案不同，且初次電切術(shù)后病理分期容易被低估，所以如何獲得最準(zhǔn)確的診斷并據(jù)此選擇最佳的治療是減少腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展、提高遠(yuǎn)期生存率的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組我院在2013年7月至2014年7月期間收治的28 例初發(fā)膀胱癌患者，年齡32 ～71 歲，中位年齡53 歲;男17 例，女11 例;單發(fā)腫瘤21 例(19例瘤體直徑＜3 cm，2 例≥3 cm)，7 例為多發(fā)腫瘤;腫瘤位于膀胱頸部13 例，膀胱側(cè)壁22 例，膀胱三角區(qū)4例，膀胱前壁3 例，膀胱頂部1 例;根據(jù)國際抗癌協(xié)會2002年TNM 分期，初次電切病理均為非肌層浸潤性膀胱癌(Ta、T1)，其中9 例病理結(jié)果為Ta期腫瘤，19例結(jié)果為T1期。所有患者均于術(shù)后24 h 內(nèi)行吡柔比星膀胱灌注，并在初次電切后4 ～6 周行二次電切術(shù)，進(jìn)一步明確診斷。

1.2 方法 所有患者均于全麻后取截石位，常規(guī)消毒后穿無菌褲。采用雙極電切系統(tǒng)，調(diào)整電切功率為100 W，電凝功率為80 W。應(yīng)用質(zhì)量分?jǐn)?shù)5%甘露醇沖洗膀胱，進(jìn)入膀胱后首先觀察初次手術(shù)電切部位有無腫瘤殘留，同時觀察膀胱黏膜其他部位有無新發(fā)腫瘤及可疑部位，如見到腫瘤記錄腫瘤數(shù)目、大小、蒂的長度、位置及與輸尿管口的關(guān)系，如果腫瘤靠近輸尿管口，先留置6 F 雙J 管，再行電切，防止術(shù)中誤傷輸尿管口。首先切除初次手術(shù)部位瘢痕組織及其周圍2 cm 的正常黏膜，深度應(yīng)達(dá)膀胱深肌層;如腫瘤偏大或腫瘤冠部遮蓋了蒂部，則由腫瘤表面分次切除至根部;仔細(xì)檢查膀胱各個面，切除可疑的膀胱黏膜組織。將切下的組織送病理檢查。留置20 F 三腔導(dǎo)尿管，持續(xù)行膀胱沖洗，導(dǎo)尿管留置3 ～5 d 后拔出。

2 結(jié)果

全組28 例患者中，二次電切中發(fā)現(xiàn)3 例(10.7%)存在腫瘤殘留情況。其中9 例初次電切分期為Ta的腫瘤中，二次電切后2 例(22.2%)的病理結(jié)果為T1期，1 例(3.6%)病理為T2期;而19 例初次電切分期為T1的腫瘤中，二次電切結(jié)果有5 例(26.3%)的病理為T2期。根據(jù)二次電切結(jié)果及鏡檢情況，4 例行膀胱部分切除，2 例行全膀胱切除+回腸代膀胱術(shù)，均得到治愈，手術(shù)效果良好。

3 討論

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)及術(shù)后病理檢查是確診膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)。但有研究［4］證實(shí)，非肌層浸潤性膀胱癌患者中大約有1/3 在行初次電切時已有肌層浸潤，而有1.7% ～62%的患者初次電切的病理分期被低估。另外初次電切會有一定的腫瘤殘留，這也成為術(shù)后復(fù)發(fā)及腫瘤進(jìn)展的一個不可忽視的因素?；谏鲜鲈?，提出了二次電切的理念，并獲得了專家的廣泛共識，認(rèn)為二次電切不僅能夠切除殘余腫瘤，并可獲得更為準(zhǔn)確的腫瘤病理分期，從而影響到后續(xù)治療方案的選擇和預(yù)后評估，有效減少腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)及其進(jìn)展。

初次電切術(shù)存在膀胱癌病理分期低估的情況，并且高達(dá)1/3。作者認(rèn)為引起病理分期低估的原因主要是因?yàn)槌醮坞娗胁±碇邪螂准咏M織缺失。而Dalbagni 等［5］報道了523 例病理結(jié)果為T1期膀胱癌患者，其中初次電切后組織標(biāo)本中含有腫瘤肌層者僅為47%。而位于膀胱側(cè)壁、頂前壁及直徑≥3 cm 的腫瘤是標(biāo)本肌層缺失的影響因素，對于側(cè)壁的≥3 cm 腫瘤鄰近輸尿管口或閉孔神經(jīng)，術(shù)中因怕?lián)p傷輸尿管口及引起閉孔反射而不敢切除太深，致切除組織過少;而當(dāng)腫瘤位于頂前壁時，因電切角度較大而擔(dān)心膀胱穿孔，致使切除不連續(xù)，甚至未切除腫瘤基底肌層或肌層組織電灼傷。此外，手術(shù)醫(yī)生的操作熟練程度及病理醫(yī)生的個人經(jīng)驗(yàn)也是病理分期低估的影響因素。因此通過有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)以并對高危非肌層浸潤性膀胱癌行二次電切可以最大限度減少對病理分期的低估。此外麻醉不佳、前列腺明顯增生、尿道狹窄、脊柱畸形或手術(shù)體位不佳均可影響病理分期的準(zhǔn)確性。

早期復(fù)發(fā)(3 個月內(nèi))是影響非肌層浸潤性膀胱癌預(yù)后的重要因素之一，然而部分所謂的早期復(fù)發(fā)其實(shí)是初次電切術(shù)后殘留的腫瘤，而非真正的腫瘤復(fù)發(fā)。隨著腫瘤侵犯深度的增加，腫瘤電切術(shù)后殘留率有增加趨勢。另外腫瘤殘留率也與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧密切相關(guān)。Divrik 等［6］研究了210 例非肌層浸潤性膀胱癌膀胱腫瘤患者，單次電切組和二次電切組各105例，其中二次電切組的復(fù)發(fā)率為40%，遠(yuǎn)低于單次電切組的71%;而二次電切組的長期無復(fù)發(fā)、無進(jìn)展時間分別為47 和73 個月，遠(yuǎn)高于單次電切的12 和53個月;二次電切組2%的患者死于尿路上皮癌，而單次電切組為11%。因此，我們認(rèn)為行二次電切術(shù)可以清除非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后殘留腫瘤，降低復(fù)發(fā)并延緩其進(jìn)展。

2013年EAU 指南提出:對初次手術(shù)切除不完整(標(biāo)本中沒有肌層)、病理分級為高級別或T1期的患者，在初次手術(shù)后2 ～6 周應(yīng)當(dāng)實(shí)施二次電切［7］。我國2011年版泌尿外科指南只是對T1、G3患者建議在初次手術(shù)后4 ～6 周行二次電切［8］。作者在臨床實(shí)踐中根據(jù)患者的身體情況選擇在初次術(shù)后2 ～6 周實(shí)施二次電切，待術(shù)后炎癥消退后再行二次電切術(shù)，不但有利于觀察殘留腫瘤的生長狀況，也利于患者術(shù)后的快速恢復(fù)。

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是治療非肌層浸潤性膀胱癌的主要手段，兼顧明確診斷、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后等3 個方面的作用。獲得組織學(xué)診斷及對病理分期、分級對非肌層浸潤性膀胱癌的治療及預(yù)后評估尤為重要，而切除標(biāo)本中包含肌層組織是膀胱癌正確分期的關(guān)鍵。因此，切除組織中應(yīng)包含相應(yīng)部位的深肌層組織，并將切除的表淺腫瘤組織及其深層肌組織分別送病理活檢。首先在電切時要讓膀胱處于半充盈狀態(tài)，不可使膀胱過度充盈，防止膀胱穿孔，盡量采取點(diǎn)切法以減少閉孔神經(jīng)反射等。另外二次電切應(yīng)在初次電切的瘢痕處進(jìn)行手術(shù)，而切除范圍除原部位外，還要擴(kuò)展到其邊緣部分正常膀胱黏膜。另外還可根據(jù)術(shù)中所見在可疑部位做進(jìn)一步電切或活檢。對于＜1 cm 的腫瘤，應(yīng)盡量將腫瘤與部分膀胱壁一起切除;對于難以一次包括基底肌層切除的小腫瘤，可先采用電切袢不通電直接勾取或活檢鉗鉗取，再行電切;而對于較大(＞1 cm)的腫瘤應(yīng)分次切除，先切除腫瘤外生部分，再切除包含肌層的基底層，然后切除至腫瘤旁2 cm 處黏膜的范圍。當(dāng)腫瘤位于膀胱側(cè)壁時，可在腫瘤基底加用活檢鉗鉗取肌層組織;而對于頂前壁的較大腫瘤，可通過按壓患者下腹部及調(diào)整患者髖部和下肢的姿勢、減少膀胱灌注等方法提高標(biāo)本中肌層的出現(xiàn)率。另外文獻(xiàn)推薦在腫瘤切除完畢結(jié)束手術(shù)前應(yīng)更換70 度鏡行最后的檢查，確保無肉眼可見的可疑部分，以求最大限度降低腫瘤殘留的風(fēng)險［3］。

綜上所述，對于處于T1期、G3級、多發(fā)或體積＞3 cm 的腫瘤及膀胱原位癌等高危的非肌層浸潤性膀胱癌，推薦行二次電切術(shù)，同時二次電切也適用于殘留癌組織可能性極大或初次電切標(biāo)本中無肌層組織的患者。對于這些患者，二次電切可進(jìn)一步明確非肌層浸潤性膀胱癌的臨床分期，并指導(dǎo)進(jìn)一步治療。但是，二次電切由于在一定程度上加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而不能被一些患者所接受。

［1］程波，張海芳，黃連飴.非肌層浸潤性膀胱癌術(shù)后再電切的臨床分析［J］.中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2014，33(2):183－185.

［2］Lightfoot AJ，Rosevear HM，Nepple KG，et al.Role of routine transurethral biopsy and isolated upper tract cytology after intravesical treatment of high-grade non-muscle invasive bladder cancer［J］.Int J Urol，2012，19(11):988－993.

［3］賀大林，吳開杰.膀胱腫瘤二次電切的意義與適應(yīng)證［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2014，19(5):289－290.

［4］Stein JP. Indications for early cystectomy［J］. Urology，2003，62(4):591－595.

［5］Dalbagni G，Vora K，Kaag M，et al.Clinical outcome in a contemporary series of restaged patients with clinical T1 bladder cancer［J］.Eur Urol，2009，56(6):903－910.

［6］Divrik RT，Sahin AF，Yildirim U，et al. Impact of routine second transurethral resection on the long-term outcome of patients with newly diagnosed pT1urothelial carcinoma with respect to recurrence，progression rate，and disease-specific survival:a prospectiverandomised clinical trial［J］.Eur Urol，2010，58(2):185－190.

［7］Babjuk M，Burger M，Zigeuner R，et al. EAU guidelines on nonmuscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder:update 2013［J］.Eur Urol，2013，64(4):639－653.

［8］那彥群，葉章群，孫光. 中國泌尿外科疾病診斷治療指南［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:461.