譚守勇 黎燕瓊

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耐多藥結(jié)核病營(yíng)養(yǎng)支持治療

譚守勇 黎燕瓊

結(jié)核病是一種與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)的傳染性疾病，結(jié)核病患者大多數(shù)伴有營(yíng)養(yǎng)不良，結(jié)核病患者營(yíng)養(yǎng)不良情況在發(fā)展中國(guó)家相當(dāng)嚴(yán)重[1]。耐多藥結(jié)核病是由至少同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥的結(jié)核分枝桿菌所引起的一種特殊的結(jié)核病。其臨床特點(diǎn)為：治療失敗患者多、中青年患病者較多、治療時(shí)間較長(zhǎng)、藥物不良反應(yīng)較多及營(yíng)養(yǎng)不良多見(jiàn)。因此，耐多藥結(jié)核病患者往往治療病史較長(zhǎng)，生活壓力較大，營(yíng)養(yǎng)狀況較差。早期的結(jié)核病治療，即在20世紀(jì)30年代以前肺結(jié)核的治療一般以休息、空氣、陽(yáng)光和富含營(yíng)養(yǎng)的飲食為主要手段，以此提高人體的抵抗力來(lái)抵御肺結(jié)核。所用藥物皆是對(duì)癥治療，對(duì)結(jié)核分枝桿菌本身無(wú)作用，雖療效不高，仍有25%左右的患者得到治愈。直到20世紀(jì)50年代初抗結(jié)核藥物相繼問(wèn)世，使結(jié)核病的治療發(fā)生了劃時(shí)代的變化，大多數(shù)患者得到了治愈。由于各種原因使結(jié)核病營(yíng)養(yǎng)支持治療慢慢淡出結(jié)核病治療領(lǐng)域，很多結(jié)核患者由于缺乏營(yíng)養(yǎng)支持久治不愈，發(fā)展成為耐多藥結(jié)核病。2014年世界衛(wèi)生組織首次提出[2]，當(dāng)在結(jié)核病確診并有營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持被認(rèn)為是結(jié)核病治療需要解決的關(guān)鍵因素。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)支持在結(jié)核病診治中必不可少。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療對(duì)預(yù)防結(jié)核病、治療結(jié)核病及并發(fā)癥具有非常重要的作用，應(yīng)該貫穿于結(jié)核病防治的所有階段。

一、營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)結(jié)核病患者治療的影響

肺結(jié)核是一種與營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)的疾病。營(yíng)養(yǎng)不良是在多種致病因素的影響下導(dǎo)致機(jī)體能量和蛋白質(zhì)缺乏的一種慢性營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，由于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)攝入不足或食物不能充分利用狀態(tài)下，導(dǎo)致機(jī)體正常代謝受到破壞，從而造成全身多器官功能損傷，并發(fā)癥多累及消化、呼吸、中樞神經(jīng)、泌尿、循環(huán)、免疫等系統(tǒng)。

第一，結(jié)核病是慢性消耗性疾病，耐多藥結(jié)核病患者大多數(shù)合并有營(yíng)養(yǎng)不良?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況正常，病灶則可呈現(xiàn)出吸收、纖維化的改變，空洞也可以閉合。有研究顯示[3]，營(yíng)養(yǎng)不良患者經(jīng)抗結(jié)核治療2個(gè)月后，痰菌陰轉(zhuǎn)率、病灶吸收好轉(zhuǎn)率和空洞閉合率均低于非營(yíng)養(yǎng)不良結(jié)核病患者?；颊咴诜谓Y(jié)核治療早期如果存在蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良則會(huì)對(duì)早期抗結(jié)核治療效果有一定的影響。筆者對(duì)廣州市第五輪全球基金耐多藥結(jié)核患者的治療進(jìn)行觀察，在耐多藥結(jié)核病患者中體質(zhì)量指數(shù)(BMI)低于正常者占42.1%，其6個(gè)月痰菌陰轉(zhuǎn)率僅為49.1%。因此，在抗結(jié)核治療中，患者營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)治療轉(zhuǎn)歸起著重要作用。

第二，營(yíng)養(yǎng)不良是抗結(jié)核藥物性肝損傷的主要危險(xiǎn)因素之一。馮經(jīng)華等[4]的研究結(jié)果提示，合并蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的肺結(jié)核患者在治療1個(gè)月后出現(xiàn)藥物性肝損傷的比率達(dá)到22.4%，明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；而在治療第2個(gè)月后，營(yíng)養(yǎng)不良患者肝損傷仍較非營(yíng)養(yǎng)不良患者高，其歸因危險(xiǎn)度比率為34.5%。營(yíng)養(yǎng)不良患者由于失水、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、低體溫等，使器官的灌注不足，肝血流量減少，肝臟缺血缺氧，組織無(wú)氧代謝導(dǎo)致代謝性酸中毒與能量耗竭，并產(chǎn)生大量氧自由基，釋放5-羥色胺、組織胺、腫瘤壞死因子(TNF)、白介素-1(IL-1)、過(guò)氧化物酶等炎癥介質(zhì)，引起組織、器官功能和結(jié)構(gòu)上的損傷，肝細(xì)胞壞死[5]。然而，在耐多藥結(jié)核病患者治療過(guò)程中，療程較長(zhǎng)，多采用二線藥物聯(lián)合應(yīng)用，較易出現(xiàn)藥物性肝損傷。

第三，營(yíng)養(yǎng)不良主要表現(xiàn)在患者的低蛋白血癥?？梢砸鹦厍缓透骨环e液，導(dǎo)致肺限制性通氣功能障礙而出現(xiàn)呼吸衰竭；同時(shí)可以引起全身水腫和靜脈回流障礙，導(dǎo)致回心灌注血流減少，出現(xiàn)循環(huán)衰竭；其次，可以引起胃腸淤血，導(dǎo)致胃腸功能紊亂，進(jìn)一步加重營(yíng)養(yǎng)不良。

第四，營(yíng)養(yǎng)不良可以損害機(jī)體免疫功能，機(jī)體清除結(jié)核分枝桿菌的能力明顯下降。筆者[6]早期研究提示，肺結(jié)核患者治療前血清白蛋白與PPD檢查結(jié)果呈正相關(guān)，同時(shí)與血CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)呈正相關(guān)。免疫功能下降可引起肺結(jié)核患者在造成支氣管-肺結(jié)構(gòu)破壞基礎(chǔ)上繼發(fā)其他病原體感染，以及結(jié)核性空洞繼發(fā)細(xì)菌及真菌感染、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張繼發(fā)感染、結(jié)核性膿胸和支氣管胸膜瘺繼發(fā)細(xì)菌感染。

二、結(jié)核病營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指現(xiàn)存或潛在的營(yíng)養(yǎng)和代謝狀況所致疾病或手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)的相關(guān)臨床結(jié)局。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)的定義[7]是“患者發(fā)生不利結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)”。在一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中，對(duì)1831例在醫(yī)院住院患者采用NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，45.2%的患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。在“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”的患者中，營(yíng)養(yǎng)支持組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于不支持組(20.3%和 28.1%，P=0.009)，主要是因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)支持組比不支持組的感染性并發(fā)癥發(fā)生率低 (10.5%和 18.9%，P<0.001)[8]。對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者給予必需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的支持，有可能減少感染性并發(fā)癥。

然而，有關(guān)針對(duì)結(jié)核病的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查方面報(bào)道不多和發(fā)生率差異較大，目前主要采用NRS2002方法進(jìn)行。國(guó)內(nèi)研究提示[9-11]，肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為72.4%～86.1%；其中結(jié)核病合并有肺部感染及全身性疾病達(dá)2種以上者占第一位[12]。目前，對(duì)結(jié)核病進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的結(jié)論還缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

三、營(yíng)養(yǎng)支持治療

結(jié)核病營(yíng)養(yǎng)支持治療的目的在于通過(guò)對(duì)結(jié)核病患者開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。在進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持前，必須明確每位結(jié)核病患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[13]。主要分為兩部分：(1)初步篩查。即使用目前相關(guān)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，篩查出具備營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證的患者。(2)綜合評(píng)定。即結(jié)合病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)一步明確，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證的患者應(yīng)及時(shí)給予相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)支持。

營(yíng)養(yǎng)支持的內(nèi)涵包括3個(gè)部分[14]：補(bǔ)充、支持和治療。(1)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：可用口服、管飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；(2)營(yíng)養(yǎng)支持：如有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者、手術(shù)后不能進(jìn)食預(yù)測(cè)大于5 d的患者；(3)營(yíng)養(yǎng)治療：一般指在疾病的治療中證實(shí)有改善結(jié)局作用的藥理營(yíng)養(yǎng)素或者必須用腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)治療以維持營(yíng)養(yǎng)素的平衡。

(一)做好能量平衡，注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)

能量平衡，既要調(diào)整能量攝入以控制體質(zhì)量在合理范圍并改善不同疾病階段的代謝狀況，也要符合中國(guó)居民膳食推薦攝入量，以獲得在成人、兒童青少年及妊娠期等不同情況下各種營(yíng)養(yǎng)素的合理攝入，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良。按照每人每天25～30 kcal(1 kcal=4.1840 kJ)/kg IBW(理想體質(zhì)量)計(jì)算推薦能量攝入，根據(jù)患者身高、體質(zhì)量、性別、年齡、活動(dòng)量、應(yīng)激狀況調(diào)整為個(gè)體化能量標(biāo)準(zhǔn)[15]。營(yíng)養(yǎng)支持的目標(biāo)不應(yīng)僅限于糾正存在的營(yíng)養(yǎng)不良，更應(yīng)著眼于預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生與發(fā)展。結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，長(zhǎng)期處于低熱狀態(tài)，分解代謝較正常人增加10%～15%，所以能量需求較正常人高，每天需提供35～40 kcal/kg。結(jié)核病患者接受營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，其基礎(chǔ)代謝率、氧耗隨之增加，體內(nèi)CO2產(chǎn)生亦增加，不利于肺功能恢復(fù)，重癥肺結(jié)核患者則可能出現(xiàn)通氣管理和脫機(jī)困難。此時(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持方案就尤顯重要。碳水化合物呼吸商最高，如果以此作為能量的主要來(lái)源，會(huì)消耗氧氣并產(chǎn)生大量CO2增加通氣負(fù)擔(dān)。所以，降低營(yíng)養(yǎng)素中的碳水化合物比例，可減少機(jī)體CO2產(chǎn)生。而脂肪具有較低的呼吸商，故主張結(jié)核病患者采取高單不飽和脂肪酸低碳水化合物營(yíng)養(yǎng)制劑。同時(shí)，結(jié)核病患者分解代謝活躍，多伴有低蛋白血癥、貧血及肺部空洞病灶，在進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療時(shí)，需補(bǔ)充足夠蛋白質(zhì)以滿(mǎn)足合成代謝?？刹捎酶叩鞍谞I(yíng)養(yǎng)支持，減少藥物不良反應(yīng)，改善呼吸功能，促進(jìn)肺部病灶修復(fù)。

(二)定期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的特征主要是營(yíng)養(yǎng)因素與臨床結(jié)局密切相關(guān)[13]。一方面從營(yíng)養(yǎng)因素出現(xiàn)不良臨床結(jié)局的可能而言，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者較不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者大；另一方面從給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持而受益情況而言，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者受益更大。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者不僅包括營(yíng)養(yǎng)不良的患者，同時(shí)包括存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)但尚未出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的患者，這部分患者可能因手術(shù)、疾病等導(dǎo)致出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，影響臨床結(jié)局。

隨著營(yíng)養(yǎng)學(xué)科的發(fā)展，國(guó)外有學(xué)者提出采用營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具對(duì)結(jié)核病患者生存期進(jìn)行評(píng)估[16]；其結(jié)果提示，近3～6個(gè)月體質(zhì)量下降>10%、BMI<18.5、急性疾病和(或)沒(méi)有進(jìn)食5 d以上，對(duì)患者生存期有較大影響。韓國(guó)學(xué)者[17]采用針對(duì)結(jié)核病的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(NRS)，對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者生存期及發(fā)生急性呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果提示BMI<18.5、低蛋白血癥(<30 g/L)、低膽固醇血癥(<2.33 mmol/L)、嚴(yán)重血淋巴細(xì)胞減少(<7×105/L)為30 d生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；同時(shí)也是急性呼吸衰竭發(fā)生危險(xiǎn)因素。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持已成為結(jié)核病治療的重要組成部分。對(duì)于重癥耐多藥結(jié)核病患者應(yīng)每2周進(jìn)行1次營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，及時(shí)開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)支持治療。

(三)重視腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療

結(jié)核病的營(yíng)養(yǎng)支持治療主要包括靜脈營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[18]。對(duì)于胃腸道尚有功能的患者應(yīng)在應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)之前試用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；對(duì)于胃腸功能受損的患者，在胃腸功能恢復(fù)之前需以腸外營(yíng)養(yǎng)作為首選的營(yíng)養(yǎng)支持方式。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是營(yíng)養(yǎng)支持治療的首選。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿(mǎn)足患者總熱量的60%或有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌和不耐受時(shí)，應(yīng)選用腸外營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是有胃腸道功能患者首選的營(yíng)養(yǎng)支持手段，只有腸道不能耐受、無(wú)法進(jìn)行或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能到達(dá)目標(biāo)量時(shí)，才考慮選用腸外營(yíng)養(yǎng)[19]。因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是各科營(yíng)養(yǎng)支持的一種有效治療手段之一。它對(duì)于早期營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行調(diào)理糾正，特別對(duì)輕度營(yíng)養(yǎng)不良的結(jié)核病患者，通過(guò)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，可提高結(jié)核病治愈率、降低并發(fā)癥和死亡率。由于長(zhǎng)期禁食可導(dǎo)致腸道菌群移位、內(nèi)毒素移位，可能引起體內(nèi)一系列炎性反應(yīng)。然而，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可防止腸黏膜萎縮，有助于維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能，提高機(jī)體免疫力。吳曉光等[20]曾對(duì)62例有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)核病患者采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行支持治療，結(jié)果提示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在改善IBW%及提高總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)上優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組結(jié)核中毒癥狀改善時(shí)間和住院時(shí)間明顯少于腸外營(yíng)養(yǎng)組。作者認(rèn)為，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)均能改善重度營(yíng)養(yǎng)不良肺結(jié)核患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在臨床療效上優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能降低腸黏膜通透性，防止細(xì)菌移位，而且方便、安全、經(jīng)濟(jì)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持比腸外營(yíng)養(yǎng)支持有更高的良性臨床結(jié)局的可能性[21]。

綜上所述，營(yíng)養(yǎng)不良是耐多藥結(jié)核病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥；同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)耐多藥結(jié)核病患者的療效是重要的影響因素之一。因此，臨床上開(kāi)展對(duì)耐多藥結(jié)核病治療的過(guò)程中，應(yīng)開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)篩查以及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，并盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，減少并發(fā)癥，特別是感染性并發(fā)癥的發(fā)生。在營(yíng)養(yǎng)支持治療方面，要做好能量平衡，注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)；定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；重視腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。

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(本文編輯：范永德)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.11.017

“十二五”國(guó)家科技重大專(zhuān)項(xiàng)(2013ZX10003008)；廣州市科技計(jì)劃課題(155700012)

510095廣州市胸科醫(yī)院結(jié)核科 呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

譚守勇， Email:tanshouyong@163.com

2015-09-04)