孫妍 高麗華 張飛飛

以感覺運動神經(jīng)病為表現(xiàn)的副腫瘤綜合征2例

孫妍 高麗華 張飛飛

神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征；副腫瘤性感覺運動神經(jīng)病；食管癌；肺癌

神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征(PNS)臨床表現(xiàn)多樣，在全身癌腫尚未被發(fā)現(xiàn)之前，很容易誤診和漏診。現(xiàn)報道2例以感覺運動神經(jīng)病為主要表現(xiàn)的副腫瘤綜合征患者的臨床資料。

1 病例報告 病例1：患者男，62歲。主因四肢麻木無力20 d于2012-10-23入院?；颊哂谌朐呵?0 d無明確誘因出現(xiàn)四肢無力，上肢尚可持物，下肢逐漸出現(xiàn)行走及蹲起費力，伴四肢末端麻木感，無飲水嗆咳，無發(fā)熱，無胸悶、氣短，無腹痛、腹瀉，無二便障礙。既往有高血壓、心肌梗死等病史。近半年體質量減輕10 kg。入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹無異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：高級皮層功能檢查正常，腦神經(jīng)(-)，四肢肌力4級，肌張力減低，軀干及四肢近端肌肉萎縮。四肢末梢痛覺減退，深感覺檢查正常，雙側橈骨膜反射(+)，雙側肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射未引出，雙側巴賓斯基征陰性。入院后查血尿便常規(guī)、血生化結果均正常。胸片、胸部CT檢查結果未見異常。腹部超聲檢查結果：膽囊壁欠光滑。全消化道造影檢查未見異常。紅細胞沉降率60 mm/h，腫瘤標記物陰性。頸椎MRI檢查結果：(1)頸椎骨質增生；(2)頸5-6椎間隙變窄；(3)頸4-7節(jié)段后縱韌帶及頸5-6節(jié)段黃韌帶增厚。腰穿檢查：腦脊液壓力160 mmH2O，白細胞2×106/L，糖、氯化物正常，蛋白0.7 g/L。肌電圖檢查結果：(1)左側腓總神經(jīng)、左側正中神經(jīng)運動神經(jīng)傳導速度示輕度軸索病變；(2)左側腓腸神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導速度示輕度軸索病變；(3)左側脛神經(jīng)H反射潛伏期稍延長?？紤]診斷：吉蘭-巴雷綜合征。給予激素沖擊、營養(yǎng)神經(jīng)、抑酸保護胃黏膜、降壓、擴張冠狀動脈、補鉀、補鈣、支持等治療后，患者四肢無力癥狀消失，四肢麻木感明顯減輕。2012-12-11復查腰穿：腦脊液壓力100 mmH2O，白細胞4×106/L，蛋白1.0 g/L。復查紅細胞沉降率35 mm/h。2012-12-13出院時神經(jīng)系統(tǒng)查體：四肢肌力5級，肌張力減低，四肢深淺感覺檢查正常，雙側橈骨膜、肱二頭肌、肱三頭肌反射(++)，雙側膝腱反射、跟腱反射(+)，雙側巴賓斯基征陰性?；颊哂?013-04出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳再次入作者醫(yī)院。入院后行胸部CT檢查結果示：(1)考慮食道占位性病變；(2)右肺尖縱隔旁結節(jié)，左肺多發(fā)丘形及類圓形軟組織密度影，胸12椎體骨質破壞，左側膈肌角內(nèi)側梭形軟組織密度影，考慮腫瘤轉移。胸椎MRI檢查示：胸12椎體及左側肋膈肌角異常信號，考慮占位性病變。胃鏡食道腫物活檢病理報告：鱗狀細胞癌。診斷：食管癌伴肺轉移、骨轉移。轉腫瘤科行食管癌、胸12椎體三維適形放療，癥狀改善出院。目前患者仍在隨訪中，四肢麻木無力癥狀未再發(fā)作。

病例2：患者男，80歲。主因四肢無力1周于2012-10-12入院。入院前1周無明確誘因出現(xiàn)四肢無力，進行性加重，上肢持物費力，下肢支撐力差，不能行走，以遠端為重，雙側對稱，伴下肢肌肉疼痛，無感覺障礙，無進食嗆咳，無胸悶、氣短，無腹痛、腹瀉，無二便障礙。既往有高血壓、冠心病、糖尿病、頸椎病、前列腺增生、痛風、DDD型永久起搏器植入術等病史。入院查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹查體未發(fā)現(xiàn)異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：高級皮層功能檢查正常，腦神經(jīng)(-)，雙上肢肌力5-級，雙下肢近端肌力4級，遠端肌力3級，四肢肌張力正常，四肢深淺感覺檢查正常，雙側橈骨膜、肱二頭肌、肱三頭肌反射(++)，雙側膝腱反射、跟腱反射(+)，雙側巴賓斯基征陰性。入院后查血尿便常規(guī)、電解質、血脂、心肌酶均正常。肝功能：谷丙轉氨酶97.7 U/L，余正常?？崭寡?.8 mmol/L，血肌酐125.6 μmol/L，血尿素氮 8.5 mmol/L。腫瘤系列陰性。紅細胞沉降率30 mm/h。頭顱CT檢查示：輕度腦萎縮。胸部CT示：右肺上葉結節(jié)影考慮周圍性肺癌可能性大。上腹部CT示：不均勻脂肪肝、雙腎囊腫。因體內(nèi)起搏器未行肌電圖檢查。腰穿檢查：腦脊液壓力130 mmH2O，白細胞1×106/L，蛋白0.5 g/L，生化正常。考慮肝腎功能異常與脂肪肝、糖尿病等疾病有關。根據(jù)檢查結果考慮診斷：(1)吉蘭-巴雷綜合征；(2)神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征待除外。給予激素沖擊、人免疫球蛋白、營養(yǎng)神經(jīng)、抑酸保護胃黏膜、降壓、降糖、補鉀、補鈣及支持等治療，患者四肢無力明顯好轉，下肢疼痛癥狀消失，于2012-11-28轉腫瘤科繼續(xù)治療。轉科時神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙上肢肌力5級，雙下肢近端肌力5級，遠端肌力5-級，雙側橈骨膜、肱二頭肌、肱三頭肌、跟腱反射(++)，雙側膝腱反射(+)，雙側巴賓斯基征陰性。隨訪2個月四肢無力癥狀消失?；颊哂?013-07發(fā)現(xiàn)右胸壁腫物，行穿刺活檢病理報告：可見少量大細胞癌。診斷：肺癌伴胸壁轉移。后多次在我院腫瘤科治療。

2 討論 PNS是指一些惡性腫瘤非直接侵犯及非轉移引起的神經(jīng)和(或)肌肉損害的一組臨床癥候群。本病發(fā)病率很低，其病程及嚴重程度與癌腫的大小及生長速度并不一定平行[1]。目前認為體液免疫和細胞免疫機制參與其發(fā)生。PNS可累及神經(jīng)系統(tǒng)的任何部位，副腫瘤性感覺運動神經(jīng)病是其中較少見、易誤診的一種。其臨床特點如下：(1)可發(fā)生于各種惡性腫瘤患者。(2)因病變主要侵犯周圍神經(jīng)，故多表現(xiàn)為四肢遠端力弱和感覺障礙，個別患者也可累及四肢近端，偶有腦神經(jīng)受損。(3)輔助檢查：腦脊液檢查細胞數(shù)一般正常或輕度增多，蛋白和IgG水平增高；在接近50%的副腫瘤性周圍神經(jīng)病患者的血清、腦脊液可檢測到相關抗體，尤其是抗-Hu抗體；神經(jīng)電生理檢查顯示既可有軸索損害也可有脫髓鞘改變。本病的治療方法有病因治療、免疫治療及其他治療。

副腫瘤性感覺運動神經(jīng)病出現(xiàn)明顯的臨床癥狀可出現(xiàn)于腫瘤被發(fā)現(xiàn)之前、之后或與之同時發(fā)生。據(jù)文獻報道，80%的患者PNS出現(xiàn)在腫瘤確診前的數(shù)個月至數(shù)年，最長時間達5年，多數(shù)在腫瘤確診前的4～6個月內(nèi)[2]。病例1在發(fā)病后半年確診為食道癌，病理證實為鱗狀細胞癌。病例2在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的同時發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤，后病理證實為大細胞肺癌。此2例患者在篩查腫瘤標記物時指標均無異常?？赡艿慕忉屖悄[瘤標志物的陽性率隨著腫瘤的進展而升高，而PNS的發(fā)現(xiàn)常在腫瘤早期，與這些標志物的表達尚處于較低水平有關[3]。此2例患者均為急性、亞急性起病，有周圍神經(jīng)損害的癥狀及體征，腦脊液結果均顯示細胞-蛋白分離現(xiàn)象，酷似吉蘭-巴雷綜合征的特點，這是容易引起誤診的原因之一。病例1患者無前驅感染病史，體質量減輕10 kg，軀干及四肢近端肌肉萎縮明顯，與吉蘭-巴雷綜合征不符。半年后檢查發(fā)現(xiàn)食管癌。文獻報道有15%的副腫瘤性感覺運動神經(jīng)病患者可出現(xiàn)輕到重度的肌萎縮。另外，病例1在入院后第7周復查腦脊液蛋白較首次腰穿結果明顯升高，更加支持副腫瘤性感覺運動神經(jīng)病的診斷。病例2出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害同時發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤，從癥狀、體征、輔助檢查及病理結果，均符合副腫瘤性感覺運動神經(jīng)病的診斷。此2例患者經(jīng)免疫治療、神經(jīng)營養(yǎng)藥物、支持治療后，四肢肌力恢復，腱反射明顯好轉，治療結果與報道一致，也證實了其發(fā)病與免疫機制有直接關系。

目前對于副腫瘤性周圍神經(jīng)病的診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)、體征、實驗室檢查、腫瘤標記物、電生理檢查、腦脊液化驗及相關抗體等。對于中年以上的患者，以周圍神經(jīng)病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，不能完全用其他疾病解釋時，應警惕本病的可能，需進行隱匿性腫瘤的篩查。

[1]吳江.神經(jīng)病學[M].第2版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.419.

[2]吉鳳，徐小林. 神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征研究進展[J].中華老年心腦血管病雜志，2013,15(6): 667-669.

[3]楊軍，許宏偉.神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征27例臨床分析及文獻回顧[J].中風與神經(jīng)疾病雜志，2011, 28(1): 67-68.

(本文編輯：時秋寬)

10.3969/j.issn.1006-2963.2015.01.018

063000 中國人民解放軍第255醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

孫妍，Email： sunyan197301@163.com

R745；R735.1；R734.2

D

1006-2963 (2015)01-0075-02

2014-08-23)