周君琳

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·綜述·

肱骨近端骨折的交鎖髓內(nèi)釘治療

周君琳

肱骨骨折,近端；髓內(nèi)釘；治療

肱骨近端骨折是臨床上常見的一類骨折，約占全身骨折的5.7%[1]。其中80%發(fā)生在老年女性[2-3]，87%屬于低能量、骨質(zhì)疏松性骨折[3]。隨著全球老齡化時代的到來以及人類壽命的不斷延長，其發(fā)生率不斷增高[1-3]。多數(shù)肱骨近端骨折屬于無明顯移位型，保守治療可取得較好的效果。但對于那些存在明顯移位的骨折，保守治療則難以達(dá)到滿意的效果，需要手術(shù)治療。手術(shù)治療又分為內(nèi)固定手術(shù)和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。由于老年患者肱骨近端往往存在明顯骨質(zhì)疏松，傳統(tǒng)內(nèi)固定物在這一部位的應(yīng)用效果往往不佳，術(shù)后失效的風(fēng)險很高。近年來，臨床上出現(xiàn)了一些新型的內(nèi)固定材料。其中以鎖定型肱骨近端接骨鋼板和鎖定型肱骨近端髓內(nèi)釘(proximal humeral nail，PHN)最具有代表性。這兩種新型內(nèi)固定材料各具特點。以往對于接骨鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的討論較多，隨著PHN設(shè)計方面的不斷改進(jìn),其應(yīng)用逐漸增多、優(yōu)勢不斷顯現(xiàn),本文針對此方面內(nèi)容做一概述。

一、肱骨近端交鎖髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計特點和力學(xué)性能

交鎖髓內(nèi)釘自問世以來，由于其優(yōu)良的生物學(xué)和生物力學(xué)特性，被廣泛用于骨折的內(nèi)固定治療，并且逐漸成為各種骨干尤其下肢骨干骨折內(nèi)固定治療方法的金標(biāo)準(zhǔn)。但傳統(tǒng)的髓內(nèi)釘并不能充分固定干骺端較復(fù)雜的骨折塊。隨著現(xiàn)代髓內(nèi)釘技術(shù)的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了專門針對肱骨近端骨折的PHN，如Polarus釘(Acumed)、Targon PH(Aesculap)、Tlegraph(FH Orthopedics)、T2 PHN(Stryker?)、Sirus釘(Zimmer)、Trigen PHN(Smith and Nephew)、螺旋刀片PHN(Synthes)和MultiLoc PHN(多維鎖定髓內(nèi)釘)(Synthes)等?，F(xiàn)代髓內(nèi)釘在設(shè)計和力學(xué)性能方面具有以下的特點。(1)髓內(nèi)釘近端鎖釘?shù)奈恢煤徒嵌仁歉鶕?jù)最常見的肱骨近端骨折三維空間特性設(shè)計，呈多個不同方向和平面，既能夠獨立固定大、小結(jié)節(jié)和干骺端，又考慮到避開腋神經(jīng)走形及結(jié)節(jié)間溝位置進(jìn)行穿釘，還要保證螺釘位于肱骨頭骨質(zhì)最好的部位。(2)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖釘為靜力和動力，呈不同方向，與主釘和近端的鎖定螺釘共同發(fā)揮抗軸向、彎曲、旋轉(zhuǎn)等應(yīng)力，增加固定的穩(wěn)定性。(3)近端鎖釘孔為螺紋設(shè)計或/和帶有聚乙烯內(nèi)襯,使得鎖釘可直接與髓內(nèi)釘牢固結(jié)合，提供成角和鎖定穩(wěn)定性并防止退釘。(4)結(jié)節(jié)骨塊還可以通過肩袖腱骨交界處的縫線與鎖釘尾部或墊片進(jìn)行縫合錨定，增加固定的穩(wěn)定性。(5)髓內(nèi)釘根據(jù)近端是否帶有角度分為彎釘和直釘。彎釘?shù)慕艘话銕в?°～6°外翻角度，入釘點靠外。優(yōu)點是容易確立進(jìn)釘點，且不干擾關(guān)節(jié)軟骨；缺點是容易造成醫(yī)源性骨折及大結(jié)節(jié)骨折快的移位，并可能干擾肩袖[4-6]。直釘?shù)娜脶旤c內(nèi)移到肱骨頭頂點。其優(yōu)勢之一是允許經(jīng)岡上肌肌腹進(jìn)針、減少肩袖損傷[7-8]；二是進(jìn)釘部位與肱骨干軸線一致，避免穿釘后的內(nèi)翻畸形[8-9]；三是進(jìn)釘部位骨質(zhì)較好，而且主釘周圍可保有較完整的骨質(zhì)環(huán)，可以增加固定的穩(wěn)定性[10-12]。但由于肩峰的阻擋可能給入釘造成一定困難，另外，從關(guān)節(jié)面進(jìn)釘可能傷及關(guān)節(jié)軟骨。(6)MultiLoc PHN特別設(shè)計有斜向內(nèi)上方的骨矩螺釘，該螺釘對肱骨骨矩的固定可明顯增加髓內(nèi)釘?shù)妮S向穩(wěn)定性，為防止肱骨頭術(shù)后發(fā)生內(nèi)翻移位，還增加了“釘中釘”設(shè)計，進(jìn)一步固定頭部骨折塊并防止螺釘?shù)耐酸敽痛┏鯷13-15]。(7)PHN標(biāo)準(zhǔn)長度一般在150～180 mm，帶有遠(yuǎn)近端透光瞄準(zhǔn)器。除此之外，多數(shù)配有加長版，用于累及干骺端及肱骨干的或節(jié)段性骨折的治療。(8)在生物力學(xué)方面，交鎖髓內(nèi)釘屬于髓內(nèi)、中心型、負(fù)荷分載型內(nèi)固定裝置，較偏心固定的接骨板更接近骨的機械軸線，內(nèi)固定所承受的彎曲應(yīng)力小于接骨板，加之遠(yuǎn)近端交鎖螺釘固定，可有效抵抗彎曲、旋轉(zhuǎn)及軸向應(yīng)力等，其生物力學(xué)優(yōu)勢已在骨干骨折的治療中得到證實。對于PHN的生物力學(xué)研究結(jié)果顯示，現(xiàn)代髓內(nèi)釘對肱骨近端復(fù)雜骨折具有較好的初始穩(wěn)定性，可有效發(fā)揮抗彎曲、抗扭轉(zhuǎn)等應(yīng)力作用，其生物力學(xué)穩(wěn)定性甚至優(yōu)于肱骨近端鎖定接骨板[13，16-18]。與現(xiàn)有其他PHN相比，MultiLoc PHN“釘中釘”和骨矩螺釘?shù)脑O(shè)計可明顯提高抗旋轉(zhuǎn)、彎曲和軸向以及剪切穩(wěn)定性，可有效防止肱骨頭內(nèi)翻和大結(jié)節(jié)移位[13]。這對于不穩(wěn)定肱骨近端骨折的治療極有意義[13-14,19-21]。

二、手術(shù)適應(yīng)證的選擇

對于老年骨質(zhì)疏松骨折患者是否能夠應(yīng)用PHN治療需要考慮多方面因素，包括力學(xué)因素和生物學(xué)因素兩大方面[22]。力學(xué)因素包括骨折類型、骨折移位、骨質(zhì)疏松以及是否伴有骨缺損。生物學(xué)因素包括患者對治療的期望值、全身合并癥、肱骨頭血運及是否伴有肩袖損傷[22]。一般而言，對于那些存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的四部分復(fù)雜肱骨近端骨折/脫位或解剖頸骨折的老年患者，由于肱骨頭壞死幾率高、內(nèi)固定把持力差，應(yīng)可考慮一期行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)?，F(xiàn)代交鎖髓內(nèi)針技術(shù)適用于所有能夠獲得良好復(fù)位(尤其是大、小結(jié)節(jié)和肱骨頭應(yīng)得到解剖復(fù)位)的肱骨近端移位、不穩(wěn)定骨折[23]的治療(單純的結(jié)節(jié)骨折除外)。Hessmann等[14]認(rèn)為，肱骨近端交鎖髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證是：(1)Neer分型的二、三和四部分骨折；(2)肱骨近端骨折合并肱骨干的節(jié)段性骨折；(3)延伸到干部的肱骨近端骨折。禁忌證為肱骨頭劈裂骨折。除此之外，在選擇適應(yīng)證時應(yīng)注意以下情況。(1)患者年齡、骨質(zhì)和肱骨頭的血運情況是決定手術(shù)方式的最重要因素之一。如果肱骨頭血供遭到嚴(yán)重破壞，肱骨近端骨折內(nèi)固定發(fā)生失敗和需要再次手術(shù)的風(fēng)險就會大大增加[24]。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，旋肱前動脈和旋肱后動脈在肱骨頭內(nèi)部有很多吻合支，且主要集中在大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、干骺端和后內(nèi)側(cè)區(qū)域。肱骨近端四部分骨折的患者，供應(yīng)肱骨頭的大部分吻合支血管遭到破壞[25]。如果肱骨頭后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)保持完好，與肱骨頭相連的骨矩長度>8 mm，肱骨頭就可通過此處的吻合支汲取營養(yǎng)，發(fā)生肱骨頭缺血的可能性很??；如果內(nèi)側(cè)鉸鏈未遭受破壞，附近骨膜的連續(xù)性還存在，發(fā)生肱骨頭缺血的可能性也就很小，反之則很可能出現(xiàn)肱骨頭缺血。利用這兩個指標(biāo)預(yù)測肱骨頭是否缺血的準(zhǔn)確率均在80%左右[26]。對于那些存在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、肱骨頭壞死幾率高的老年患者可考慮一期行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，而不適用髓內(nèi)釘內(nèi)固定。但是，肱骨頭缺血與肱骨頭塌陷之間和臨床癥狀之間并不存在明顯的相關(guān)性[27]，所以對于骨質(zhì)好、機能要求較高的年輕患者，不管骨折類型和肱骨頭血運仍應(yīng)考慮解剖復(fù)位、采用髓內(nèi)釘固定。(2)骨折能否閉合或有限切開獲得良好復(fù)位，尤其是大結(jié)節(jié)和肱骨頭應(yīng)得到解剖復(fù)位。大量的研究結(jié)果表明，不論是采用鎖定接骨板還是髓內(nèi)釘內(nèi)固定，骨折復(fù)位不良是造成肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的直接原因[24,28-33]。髓內(nèi)釘技術(shù)的優(yōu)勢之一在于可采用小切口或閉合穿釘技術(shù)，不需過多顯露剝離，利于保護(hù)骨折端的血運，減少對肱骨頭血運的破壞。對于閉合復(fù)位困難的復(fù)雜骨折如四部分骨折或骨折脫位，如果擴大切口進(jìn)行復(fù)位固定，對軟組織損傷和肱骨近端血供的破壞較大，可能失去了髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療的意義，則需要權(quán)衡內(nèi)固定方法的選擇。(3)根據(jù)不同髓內(nèi)針的設(shè)計特點正確選擇適應(yīng)證[34]。Agel等[4]認(rèn)為肱骨近端骨折合并大結(jié)節(jié)粉碎骨折，不要使用髓內(nèi)針固定，髓內(nèi)針難以復(fù)位和固定粉碎的大結(jié)節(jié)。這與彎釘及其偏外的入釘點有關(guān)。直釘?shù)娜脶旤c內(nèi)移到肱骨頭頂點，則不會造成此種問題[7-8]。如前所述，新型PHN，如MultiLoc在設(shè)計中又增加了許多與眾不同的元素，在使用時應(yīng)嚴(yán)格掌握不同產(chǎn)品的設(shè)計特點和適用范圍。(4)入釘點周圍是否有完整的骨質(zhì)環(huán)髓內(nèi)釘入點處周圍骨環(huán)的完整性以及骨密度對于整個髓內(nèi)釘系統(tǒng)的生物力學(xué)強度至關(guān)重要[7,10,12]，如果入釘處骨質(zhì)不完整如肱骨頭劈裂骨折，或伴有大結(jié)節(jié)骨折時彎釘靠外的入釘點，均會造成固定穩(wěn)定性下降。另外，研究表明肱骨頭頂點骨密度、骨質(zhì)較好，此處入釘可明顯增加固定的穩(wěn)定性[12]。(5)技術(shù)條件：髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折手術(shù)技術(shù)要求較高，需要熟練掌握骨折復(fù)位和固定技術(shù)，并且需要實時的影像監(jiān)控。在早期開展該項技術(shù)時，建議盡量選擇肱骨近端二部分外科頸骨折。逐漸熟練后，再擴大到較為復(fù)雜的骨折。

1.麻醉和體位：全麻或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，一般選擇沙灘椅位，也可采取平臥位，無論選擇哪種體位，必須保證肩關(guān)節(jié)各個方向的活動不受限制，并在整個手術(shù)過程中使肩部及肱骨近端區(qū)域可進(jìn)行前、后位和軸位的清晰透視。

2.入路：取肩峰前外側(cè)切口。對于絕大多數(shù)肱骨近端單純二部分外科頸骨折或其他能夠通過手法操作獲得滿意復(fù)位的骨折類型，長約3 cm的切口通常足夠(也可直接經(jīng)皮操作)[8]?？筛鶕?jù)骨折復(fù)位和固定需要(如伴有結(jié)節(jié)骨折移位時)可以適當(dāng)延長切口,作有限切開4～6 cm,但遠(yuǎn)端一般不超過腋神經(jīng)平面[35]。在前、中肌纖維之間分開三角肌(通常三角肌前、中纖維之間有明顯的界限)。腋神經(jīng)一般位于肩峰以遠(yuǎn)5.58 cm處的三角肌深層[36]，可用手指觸及，注意標(biāo)識和保護(hù),切勿損傷。如需向近端擴大切口，可將三角肌的肩峰止點進(jìn)行骨膜下剝離1.5～2 cm，以充分顯露肱骨近端。也有文獻(xiàn)報道，可經(jīng)胸大肌三角肌入路顯露、復(fù)位和固定骨折[24,37]，目前多不推薦。

3.復(fù)位：一般首先糾正肱骨頭的移位然后復(fù)位移位的結(jié)節(jié)骨塊?？梢酝ㄟ^患肢的牽引等操作進(jìn)行手法復(fù)位或借助克氏針、撬棒、小的骨膜剝離子以及在肩袖腱骨結(jié)合處放置牽引線等，進(jìn)行撬撥、推頂、牽拉復(fù)位肱骨頭，如復(fù)位后肱骨頭極不穩(wěn)定可用克氏針將其臨時固定于關(guān)節(jié)盂,注意克氏針的位置不要影響髓內(nèi)釘置入。對于移位的結(jié)節(jié)骨塊可通過骨鉤輔助復(fù)位或在腱骨結(jié)合處放置牽引縫線進(jìn)行牽拉復(fù)位，并將結(jié)節(jié)骨塊捆綁、縫合固定，即將肩袖前方部分(肩胛下肌腱)和后方部分(岡下肌肌腱和小圓肌肌腱等)固定在一起，以支撐肱骨頭、重建肱骨近端的“蛋杯”結(jié)構(gòu)[15-16,22]。最后，將肱骨干與已復(fù)位的肱骨近端部分進(jìn)行復(fù)位，應(yīng)用克氏針臨時固定，同樣注意克氏針的位置不要影響髓內(nèi)釘?shù)姆胖谩?/p>

4.確定入釘點：正確定位進(jìn)釘點至關(guān)重要，決定著骨折的最終對線和固定情況。傳統(tǒng)進(jìn)針點的選擇一般是根據(jù)近端帶角度髓內(nèi)釘(彎釘)確定的，位于岡上肌前緣向后1 cm、大結(jié)節(jié)與關(guān)節(jié)面交界處?，F(xiàn)代髓內(nèi)釘技術(shù)提倡采用直釘[7-8,11,14-15]，進(jìn)針點內(nèi)移，位于肱骨頭最高點。直釘進(jìn)針點的確定：肱二頭肌腱(結(jié)節(jié)間溝)后方、岡上肌腱附著點近側(cè)1～1.5 cm處(或肌腹處[14-15])，位于肱骨頭頂點。置入定位針后須在透視下確定位于肱骨干正側(cè)位片的解剖軸線上，如果位置不良，必需進(jìn)行調(diào)整。

5.置入髓內(nèi)釘：沿定位針、順岡上肌肌腱纖維方向切開岡上肌肌腱(肌腹)長約2 cm，使用縫線牽引或小拉鉤牽拉保護(hù)肌腱，顯露肱骨頭。順定位針擴開肱骨頭后，插入髓內(nèi)釘，髓內(nèi)釘近端既要盡量貼近堅硬的軟骨下骨，又不能外露于軟骨外，一般末端須進(jìn)入軟骨下2～3 mm。透視確定復(fù)位及主釘位置正確后，通過透光的瞄準(zhǔn)手柄導(dǎo)向器分別置入近端和遠(yuǎn)端鎖定螺釘。近端螺釘深度應(yīng)達(dá)到軟骨下骨，但切勿穿入關(guān)節(jié)，應(yīng)用影像增強器在各個位置確認(rèn)。近端一般要求至少有3枚鎖定螺釘。遇有內(nèi)翻不穩(wěn)定、內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎缺損的骨折最好置入斜向的骨矩螺釘[14-15]。常規(guī)置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘。

6.縫線加強固定：三、四部分骨折時，對于結(jié)節(jié)骨折塊可通過腱骨結(jié)合處的縫線加強固定在鎖定螺釘頭尾部或周圍，以減少肩袖的張力、增加固定的穩(wěn)定性。Park等[37]針對大、小結(jié)節(jié)移位提出了張力帶結(jié)合鎖定縫合技術(shù)，利用該技術(shù)可較好地恢復(fù)肱骨近端內(nèi)、外側(cè)皮質(zhì)的連續(xù)性。

7.縫合：仔細(xì)縫合切開的肩袖、三角肌等組織。在閉合切口前再次確認(rèn)螺釘長度、二頭肌腱活動度以及整個固定的穩(wěn)定性等。

四、臨床療效和并發(fā)癥

現(xiàn)有的多數(shù)研究結(jié)果表明，髓內(nèi)釘對于移位、不穩(wěn)定肱骨近端骨折治療效果滿意，優(yōu)良率在78%～89%[7,23,34,38-42]。Linhart等[7]報道了97例應(yīng)用Targon PH治療的結(jié)果,其中26例(26.8%)為二部分骨折,64例(66%)為三部分骨折,7例(7.2%)為四部分骨折，平均年齡68歲(33～90歲)。隨訪12個月的相對Constant-Murley評分達(dá)到82%，而且二、三、四部分骨折之間結(jié)果無顯著差別。交鎖髓內(nèi)針可提供足夠的穩(wěn)定性以允許患者早期活動，即使較復(fù)雜的骨折也可以應(yīng)用髓內(nèi)釘治療。Mittlmeier等[38]前瞻性觀察了應(yīng)用鎖定髓內(nèi)釘治療的肱骨近端骨折患者50例，術(shù)后12個月平均Constant評分為78.8分。最近，有三項前瞻性隨機對照研究比較了PHN和肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的療效[33,39-40]。Zhu等[39]觀察了PHN和肱骨近端鎖定型鋼板治療肱骨近端兩部分骨折的療效。經(jīng)過3年隨訪，ASES評分(90.0 vs 94.0 分)、Constant-Murley評分(93.3 vs 94.5分)、疼痛、肩關(guān)節(jié)活動等無顯著差異，但是手術(shù)持續(xù)時間和失血鋼板組明顯高于髓內(nèi)釘組，髓內(nèi)釘組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于鋼板組(1/25=4.0% vs 8/26=31%)。Konrad等[33]觀察結(jié)果顯示，肱骨近端鎖定鋼板和髓內(nèi)釘治療Neer三部分肱骨近端骨折術(shù)后1年隨訪時各組肩關(guān)節(jié)功能評分都明顯提高，彼此之間無顯著差異，但術(shù)后第3、6和12個月隨訪時髓內(nèi)釘組肩關(guān)節(jié)疼痛評分均明顯優(yōu)于鎖定鋼板固定組，而且髓內(nèi)釘組手術(shù)時間明顯短于鎖定鋼板組。另一項多中心配對研究分析了152例二、三、四部分骨折患者應(yīng)用PHN和鎖定接骨板治療的結(jié)果[40]，兩者隨訪12個月的平均Constant評分以及并發(fā)癥發(fā)生率均無顯著差異。同樣，對于四部分骨折PHN治療的結(jié)果，多數(shù)報道不及二、三部分骨折一樣好[39,41-43]，而對于二、三部分骨折之間療效無明顯差別[38,41,44]。Cuny等[45]報道了67例T4 PHN治療的患者,隨訪38個月的結(jié)果,Constant評分平均為88%，并發(fā)癥發(fā)生率為16%。二、三部分骨折的Constant相對評分分別為84%和95%，外翻嵌插四部分骨折Constant相對評分為86%，而復(fù)雜頭游離骨折的Constant評分僅為67%，而且67%并發(fā)癥發(fā)生于這一組。認(rèn)為髓內(nèi)釘適于關(guān)節(jié)外骨折和外翻嵌插四部分骨折的治療，不適合于移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。Kloub等[28]報道了137例髓內(nèi)釘治療的肱骨頭三或四部分骨折的平均隨訪57個月(27～93個月)的結(jié)果。其中85例為三部分骨折,38例為四部分骨折，14例為骨折脫位。結(jié)果，125例順利愈合，平均Constant相對評分81%，三部分骨折是85%,四部分骨折是73%,三部分骨折脫位是80%，四部分骨折脫位是70%。無骨不連發(fā)生,4例復(fù)位丟失，17例肱骨頭完全壞死，其中14例為四部分骨折。相關(guān)性分析顯示，復(fù)位質(zhì)量與功能恢復(fù)和頭壞死直接相關(guān)。長期隨訪結(jié)果表明，只要復(fù)位良好，髓內(nèi)釘技術(shù)適用于各種類型、各年齡段的骨折治療，功能恢復(fù)不良和肱骨頭壞死與復(fù)位不良明顯相關(guān)，如果不能獲得良好復(fù)位，則需要改變治療方案。

盡管PHN治療肱骨近端骨折的總體結(jié)果良好,早期一些研究報道較高的并發(fā)癥,總體并發(fā)癥幾率大約31%[4,37-38,40-43,46-47]。但許多并發(fā)癥較小，諸如退釘或螺釘凸起,容易解決，且隨著髓內(nèi)釘設(shè)計和技術(shù)的不斷改進(jìn)，此類并發(fā)癥不斷減少[7,14-15,28，45，47]。而更嚴(yán)重的并發(fā)癥如內(nèi)翻畸形、肱骨頭塌陷以及大結(jié)節(jié)移位或畸形愈合并不多見。并發(fā)癥：(1)近端螺釘?shù)牡雇撕退蓜?。幾乎占到一半的并發(fā)癥?，F(xiàn)代植入物設(shè)計明顯減少了這個問題[7,14-15,28，45，47]。(2)螺釘穿入關(guān)節(jié)[7,14-15,42,47]。螺釘穿透肱骨頭關(guān)節(jié)軟骨是一種潛在的災(zāi)難性的并發(fā)癥，可導(dǎo)致軟骨溶解和早期的退行性變化。然而,同樣重要的是螺釘應(yīng)置入肱骨頭軟骨下骨，以獲得良好的把持力。因此術(shù)中必須在透視下監(jiān)測鎖定螺釘達(dá)到最佳深度而又不穿透關(guān)節(jié)軟骨。(3)肩峰(近端)撞擊。主要是髓內(nèi)釘近端突出后的撞擊征[43,46]。這種并發(fā)癥可以通過將主釘近端末入關(guān)節(jié)軟骨下骨而避免。另外，注意大結(jié)節(jié)的復(fù)位和固定，避免大結(jié)節(jié)的移位而發(fā)生撞擊。(4)醫(yī)源性肩袖損傷。肱骨髓內(nèi)釘?shù)闹萌胄枰ㄟ^肩袖,尤其是近端帶角度的髓內(nèi)釘，如果術(shù)中不注意對肩袖進(jìn)行很好的保護(hù)和修復(fù)則容易造成肩袖損傷。有研究證明使用肩峰前方入路(劈岡上肌)置釘效果明顯好于肩峰外側(cè)入路(切斷岡上肌)[48]。另外,采用直釘經(jīng)岡上肌肌腹、避開肩袖足印乏血管區(qū),可以很大程度避免醫(yī)源性肩袖損傷[8,14-15]。關(guān)閉切口前應(yīng)注意仔細(xì)修復(fù)切開的肩袖，這樣可以明顯減少此類并發(fā)癥。(5)主釘進(jìn)釘處醫(yī)源性繼發(fā)骨折。用彎釘時發(fā)生率達(dá)17.9%[49]。彎釘近端存在弧度，進(jìn)針點靠近外側(cè)，從而增加了大結(jié)節(jié)由于進(jìn)針點而新發(fā)骨折的風(fēng)險。直釘?shù)倪M(jìn)針點偏向內(nèi)側(cè)可以明顯降低該并發(fā)癥的發(fā)生[7-8，14-15]。(6)肱骨頭壞死。髓內(nèi)釘術(shù)后總的肱骨頭壞死率大約是4.7%[23,49]，與文獻(xiàn)報道的其他內(nèi)固定方法包括鎖定接骨板內(nèi)固定技術(shù)相似。對于肱骨頭壞死率的觀察結(jié)果大多數(shù)源于比較短期(一年或更短)的隨訪時間，近來發(fā)現(xiàn)晚期骨壞死導(dǎo)致的肱骨頭塌陷要比之前想象的更常見。如前所述，肱骨頭壞死的發(fā)生除了與不同內(nèi)固定方法有關(guān)以外，與損傷機制、骨折類型、骨折移位程度、內(nèi)側(cè)鉸鏈?zhǔn)欠裢暾⑹中g(shù)操作以及是否解剖復(fù)位等許多因素有關(guān)[28]，需要綜合考慮和權(quán)衡。(7)骨折對位不良或復(fù)位丟失。多為內(nèi)翻畸形和大結(jié)節(jié)移位[23，41-46，49]。與最初的復(fù)位不良、早期內(nèi)置物的螺釘對骨質(zhì)疏松骨質(zhì)把持力不夠、髓內(nèi)釘偏外進(jìn)釘、骨折內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎缺乏支撐以及大結(jié)節(jié)復(fù)位固定不良等因素有關(guān)?，F(xiàn)代髓內(nèi)釘技術(shù)，提倡使用直釘，進(jìn)釘點內(nèi)移，其位置更符合肱骨解剖軸線[9]，螺釘與髓內(nèi)釘?shù)慕绘i設(shè)計、“釘中釘”設(shè)計以及骨矩螺釘?shù)氖褂玫仍黾恿斯潭ǖ姆€(wěn)定性，可以減少此類并發(fā)癥[8,14-15]。盡管如此，骨折的良好復(fù)位仍是手術(shù)成功的先決條件,同時注意對大、小結(jié)節(jié)的加強固定。(8)其他如骨折不愈合、延遲愈合不超過3%，未發(fā)現(xiàn)深部感染報道。值得注意的是，許多并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)技術(shù)不良有關(guān)，正確操作可以避免多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[23，28,38]。

總之,由于交鎖髓內(nèi)釘特有的生物力學(xué)優(yōu)勢以及PHN設(shè)計的不斷改進(jìn)、應(yīng)用技術(shù)的不斷提高，PHN治療肱骨近端骨折的應(yīng)用日益廣泛，并獲得了較好的臨床療效。但是，此項手術(shù)技術(shù)要求較高，需要較長的學(xué)習(xí)曲線。使用者應(yīng)當(dāng)選擇合適的手術(shù)適應(yīng)證，規(guī)范操作，良好復(fù)位，避免技術(shù)不當(dāng)所造成的并發(fā)癥。對于新型PHN的使用時間尚短，需要進(jìn)一步的大樣本的前瞻性隨機對照研究，才能得出最終的結(jié)論。

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(本文編輯：劉揚)

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