杜玲，郝春光，趙海礁，宋佳，潘亞萍，高玉琴

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周科，遼寧口腔醫(yī)學(xué)研究所，沈陽(yáng)110002）

·短篇論著·

四手操作技術(shù)在牙周內(nèi)窺鏡下刮治中的應(yīng)用

杜玲，郝春光，趙海礁，宋佳，潘亞萍，高玉琴

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周科，遼寧口腔醫(yī)學(xué)研究所，沈陽(yáng)110002）

Application ofFour-handed Operation Techniquein SubgingivalCurettage ofPeriodontalEndoscope

選取22例重度慢性牙周炎患者（44顆患牙），隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組8例22顆患牙。2組患者均進(jìn)行牙周內(nèi)窺鏡下齦下刮治，其中觀察組實(shí)施四手操作的護(hù)理方法，而對(duì)照組進(jìn)行非四手操作護(hù)理。分析2組治療效率、患者滿(mǎn)意度、感染情況。四手操作技術(shù)能提高牙周內(nèi)窺鏡下刮治的療效，減輕患者的痛苦，獲得更好的療效。

護(hù)理；牙周內(nèi)窺鏡；齦下刮治術(shù)；四手操作；無(wú)菌技術(shù)

齦下刮治術(shù)及根面平整（scaling and root planning，SRP）是牙周炎最常用、最有效的治療方法。傳統(tǒng)的齦下刮治存在局限性，尤其對(duì)于深牙周袋、軸角處以及根分叉處的刮治，由于牙齦覆蓋，無(wú)法直視下清除齦下牙石及肉芽組織，可導(dǎo)致牙石及肉芽組織的殘留。

牙周內(nèi)窺鏡是集梯度折射率透鏡、光學(xué)原理、光學(xué)材料、數(shù)字成像技術(shù)等為一體的新型醫(yī)療設(shè)備。牙周內(nèi)窺鏡的探頭可伸入齦下，根面影像經(jīng)由圖像傳輸系統(tǒng)傳輸至顯示器，能使術(shù)者和助手對(duì)齦下牙石及肉芽組織進(jìn)行精確定位，利用超聲設(shè)備進(jìn)行精細(xì)操作，準(zhǔn)確地清除齦下牙石和肉芽組織，避免過(guò)度去除根面牙骨質(zhì)。近年來(lái)，牙周內(nèi)窺鏡下齦下刮治術(shù)取得了良好的臨床效果［1］。

我科通過(guò)不斷的摸索、實(shí)踐和磨合，逐漸形成了較為成熟的四手操作護(hù)理體系，即1位醫(yī)生和1位護(hù)士共同配合為1位口腔疾病患者進(jìn)行臨床治療的操作方法，能夠提高醫(yī)生的工作效率，減輕患者的痛苦，提高內(nèi)窺鏡下齦下刮治術(shù)的療效。本研究擬對(duì)比內(nèi)窺鏡下齦下刮治四手操作護(hù)理方法和常規(guī)護(hù)理方法的療效，旨在說(shuō)明四手操作護(hù)理技術(shù)在內(nèi)窺鏡下齦下刮治中的重要作用。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例選擇：選取2013年6月至12月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周科診斷為重度牙周炎的患者22例（男16例，女6例）。所有患者知情同意參加本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡35～65歲，無(wú)系統(tǒng)性疾??；每個(gè)患者選取2顆磨牙為研究對(duì)象，要求納入研究的患牙至少有1個(gè)位點(diǎn)有5 mm以上深牙周袋，X線(xiàn)片顯示牙槽骨吸收達(dá)根長(zhǎng)1/2以上，半年內(nèi)未做牙周治療，3個(gè)月內(nèi)未服用抗生素。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合治療者，不能定期復(fù)診者。

1.1.2 器材：牙周內(nèi)窺鏡（GLOBALG3.DV3，美國(guó)Dental view公司），超聲治療儀（Piezon Master 600，瑞士EMS公司），Gracey刮治器（Hu-Friedy 121-018，美國(guó)豪孚迪公司），牙周探針（Hu-Friedy122-008 CP-15 UNC，美國(guó)豪孚迪公司）。

1.2 方法

1.2.1 分組及處理：將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組11例患者，22顆牙齒。2組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。所有納入研究的患牙均進(jìn)行內(nèi)窺鏡下齦下刮治，選取合適的內(nèi)窺鏡手柄進(jìn)行齦下探查，同時(shí)運(yùn)用超聲波治療儀進(jìn)行超聲齦下刮治，直視下去凈齦下牙石和感染的肉芽組織，手工根面平整，3%雙氧水沖洗。觀察組采用四手操作護(hù)理方法，對(duì)照組采用非四手護(hù)理方法，所有操作均由同一位醫(yī)生和護(hù)士完成。分別記錄2組患者的治療時(shí)間和臨床牙周指數(shù)，包括牙周探診深度（probing depth，PD）、附著喪失（clinical attachment loss，CAL），治療后3個(gè)月復(fù)診時(shí)復(fù)查臨床牙周指數(shù)。

1.2.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療效率：記錄2組的實(shí)際操作時(shí)間（從治療開(kāi)始到治療結(jié)束的時(shí)間），通過(guò)比較2組治療效果的差異評(píng)估療效；（2）患者滿(mǎn)意度：以問(wèn)卷形式調(diào)查；（3）是否感染。

1.3 四手操作護(hù)理

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：（1）環(huán)境準(zhǔn)備［2］：確保治療區(qū)域的整潔，將常用的器械、物品按規(guī)定擺放整齊。對(duì)醫(yī)生接觸到的地方，如燈把、按鈕、三用槍手柄等，用避污薄膜包裹。低溫消毒內(nèi)窺鏡纖維管。根據(jù)牙位選取合適的手柄連接內(nèi)窺鏡備用，安裝時(shí)，為了保護(hù)纖維束，雙管鞘中的透明管（纖維束）在左側(cè)（即手柄溝槽內(nèi)側(cè)），藍(lán)色管（水管）在右側(cè)。安裝完畢調(diào)節(jié)內(nèi)窺鏡系統(tǒng)主控制器上的水量及燈光按鈕。術(shù)前仔細(xì)檢查儀器的結(jié)構(gòu)、性能是否完好，是否可以正常工作。安裝超聲波工作頭，將超聲的能量輸出調(diào)至中擋。（2）患者的準(zhǔn)備［3］：輔助患者處于舒適的體位，調(diào)節(jié)適合光源位置，指導(dǎo)口腔含漱漱口液，為患者鋪好胸巾，以減少診療室內(nèi)空氣污染及防止患者衣物污染。（3）心理準(zhǔn)備［4］：因大部分患者經(jīng)傳統(tǒng)治療牙齦還有紅腫、出血，容易產(chǎn)生焦慮情緒和對(duì)醫(yī)務(wù)人員的不信任，故護(hù)士應(yīng)在治療前與患者進(jìn)行溝通，向患者說(shuō)明內(nèi)窺鏡下超聲刮治術(shù)的目的、方法、預(yù)期可達(dá)到的效果、治療中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及治療所需要的費(fèi)用等。對(duì)患者提出的問(wèn)題，應(yīng)耐心、細(xì)心地解釋?zhuān)颊呓箲]心理，并讓患者簽署知情同意書(shū)。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理：治療開(kāi)始時(shí)，護(hù)士應(yīng)與醫(yī)生共同核對(duì)牙位，協(xié)助醫(yī)生給患者戴開(kāi)口器，使術(shù)區(qū)充分暴露。如果是女患者，先幫助其擦去唇膏或口紅，并在患者口唇尤其是嘴角涂凡士林以減少刺激。護(hù)士右手持強(qiáng)吸引，貼近治療區(qū)域的邊緣，直接進(jìn)入術(shù)區(qū)將血液及肉芽組織吸凈。吸引管放置的位置以不遮擋醫(yī)生的視野和及時(shí)、高效為原則。左手持三用槍?zhuān)粫r(shí)用空氣吹口鏡面，保證口鏡面清晰。在醫(yī)生進(jìn)行牙齦下超聲刮治的過(guò)程中，叮囑患者頭部不要晃動(dòng)，不要隨意抬手，不要懼怕超聲時(shí)發(fā)出的聲音。同時(shí)，護(hù)士應(yīng)協(xié)助醫(yī)生用口鏡牽拉口角、保護(hù)軟組織，以免軟組織被超聲工作頭擦傷。超聲齦下刮治過(guò)程中，護(hù)士應(yīng)注意觀察患者有無(wú)頭痛、疼痛，以及面色、口唇顏色、面部溫度改變等。重視患者的主訴，不時(shí)與其進(jìn)行溝通，使患者感到被關(guān)心、被尊重，保持良好的生理心理狀態(tài)。

護(hù)士在進(jìn)行器械傳遞時(shí)，應(yīng)注意動(dòng)作精確，器械工作頭應(yīng)避免刺傷醫(yī)生。器械在治療臺(tái)上應(yīng)按照醫(yī)生使用的次序擺放整齊，傳遞器械時(shí)應(yīng)在患者頦下的區(qū)域進(jìn)行，切忌在患者的頭、面部傳遞器械，以防誤傷患者。

傳遞的方法有雙手傳遞法和單手平行傳遞法，器械在傳遞過(guò)程中不能發(fā)生碰撞，以防污染。尤其應(yīng)注意的是醫(yī)生在11～12點(diǎn)位置操作時(shí)，器械柄與患者口角連線(xiàn)應(yīng)呈45°［5，6］。正確地傳遞和交換方法，可以使醫(yī)生不必調(diào)整手指的位置去握持器械，只需直接握住護(hù)士傳遞過(guò)來(lái)的器械就可以正確的使用。這大大的降低了醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度，節(jié)約了治療的時(shí)間，提高了工作效率［7］。

操作過(guò)程中，配合護(hù)士應(yīng)及時(shí)用吸唾器吸去患者口內(nèi)的血液、分泌物等，以保證操作視野清晰，提高醫(yī)生的工作效率?；颊邷\牙周袋的部位袋內(nèi)水流在根面與手柄平檔之間不能呈現(xiàn)穩(wěn)定地流動(dòng)，應(yīng)使用氣槍頭向牙周袋內(nèi)噴水以提高超聲工作頭的效率。

炎癥重或者有膿腫的部位會(huì)有嚴(yán)重出血和大量肉芽組織，將影響視野清晰，充足的水量沖洗和及時(shí)有效地吸走治療區(qū)域的唾液和肉芽組織，會(huì)保持內(nèi)窺鏡頭清晰。上頜磨牙遠(yuǎn)中根分叉往往在牙齒的根中三分之一，用器械進(jìn)入遠(yuǎn)比用內(nèi)窺鏡困難得多。窄的根分叉及Ⅲ根分叉病變難以觀察。護(hù)士可利用手中的吸引器擴(kuò)大視野范圍，幫助醫(yī)生調(diào)節(jié)患者合適的體位，使這些難以窺探的牙齒部位得以有效地觀察和治療。內(nèi)窺鏡操作不是直視操作，它在放大的視野和聚焦、照明下進(jìn)行，如果不能及時(shí)清除唾液及分泌物，直接影響視野的穩(wěn)定與清晰，而造成操作時(shí)的定位誤差。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理：治療結(jié)束后及時(shí)調(diào)整椅位，讓患者靜坐1～2 min，防止患者因仰臥時(shí)間太長(zhǎng)而感到頭部不適。護(hù)士向患者交代注意事項(xiàng)和復(fù)診時(shí)間等［8］。及時(shí)關(guān)閉內(nèi)窺鏡電源，內(nèi)窺鏡使用后應(yīng)用細(xì)布擦凈，如有嚴(yán)重污染，可用清理液清除后再擦干，切忌用乙醇或乙醚清洗，導(dǎo)致試劑腐蝕器械，造成損壞。內(nèi)窺鏡光學(xué)系統(tǒng)使用后應(yīng)用專(zhuān)用鏡頭紙輕輕擦拭。使用后內(nèi)窺鏡手柄應(yīng)及時(shí)拆卸，進(jìn)行高溫高壓滅菌消毒。剩余的蒸餾水應(yīng)傾倒干凈，丟棄一次性管鞘。光纖束為玻璃光纖導(dǎo)體，拆卸后妥善保存，切勿彎折，使用后應(yīng)低溫消毒。經(jīng)保養(yǎng)后的內(nèi)窺鏡要放置在干燥、陰涼、無(wú)塵、無(wú)腐蝕、無(wú)可疑碰撞的地方，并罩專(zhuān)用防塵罩。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療時(shí)間的比較

觀察組的治療時(shí)間［（26.15±1.52）min］明顯低于對(duì)照組［（45.19±10.12）min］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2組患者牙周指標(biāo)改善值的比較

治療后3個(gè)月觀察組和對(duì)照組的PD、CAL值均有改善，但觀察組的改善值明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.3 2組患者滿(mǎn)意度的比較

觀察組患者治療后滿(mǎn)意度（10/11，90.9%）明顯高于對(duì)照組（5/11，45.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.032）。

2.4 2組患者感染率的比較

22個(gè)治療位點(diǎn)中，觀察組患者感染數(shù)為2個(gè)（9.0%），對(duì)照組患者感染數(shù)為5個(gè)（22.7%）。比較2組感染率，雖然差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.226），但觀察組感染率明顯低于對(duì)照組。

3 討論

牙周內(nèi)窺鏡的主要優(yōu)勢(shì)在于顯示器實(shí)時(shí)圖像輔助下的齦下治療，可以在直視下完成齦下刮治，對(duì)于傳統(tǒng)齦下刮治比較困難的部位，如根面凹陷、根分叉等部位，可以獲得更好的治療效果。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)窺鏡下齦下刮治對(duì)于深牙周袋有較好的治療效果，這與李胡銳等［1］的研究結(jié)果相似。

內(nèi)窺鏡下行齦下刮治術(shù)是一項(xiàng)精細(xì)的操作，需要護(hù)士與術(shù)者進(jìn)行熟練配合，才能達(dá)到更為理想的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示：進(jìn)行四手操作護(hù)理方法組的療效明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理方法組，其原因可能是由于內(nèi)窺鏡下進(jìn)行操作，術(shù)區(qū)被放大，故進(jìn)行治療時(shí)無(wú)論是操作者還是患者輕微的移動(dòng)或體位改變都會(huì)給操作者的術(shù)野帶來(lái)較大的影響，如果反復(fù)出現(xiàn)這種情況就會(huì)造成醫(yī)生視疲勞；內(nèi)窺鏡下配合超聲進(jìn)行齦下刮治，為了達(dá)到精確的治療效果，要求術(shù)野清晰，因此，護(hù)士應(yīng)及時(shí)清理患者口腔內(nèi)的唾液、血液等物質(zhì)，保證操作者良好的術(shù)野環(huán)境，否則會(huì)增加醫(yī)生的工作時(shí)間，降低醫(yī)生的工作效率，拖延患者的治療時(shí)間，給患者帶來(lái)不適和痛苦。四手操作技術(shù)在提高工作效率、降低醫(yī)生的工作強(qiáng)度、避免交叉感染及增加治療中患者的舒適度和安全性方面，具有明顯優(yōu)勢(shì)［9］。協(xié)調(diào)的醫(yī)、護(hù)、患位置關(guān)系，正確的器械傳遞方法和默契的醫(yī)護(hù)配合是四手操作的關(guān)鍵。

綜上所述，牙周內(nèi)窺鏡下齦下刮治術(shù)對(duì)深牙周袋的治療有較好的效果，四手操作技術(shù)能夠提高其療效并減輕患者的痛苦，是實(shí)施內(nèi)窺鏡下齦下刮治術(shù)不可缺少的組成部分。因此，應(yīng)進(jìn)一步重視并推廣四手操作技術(shù)在牙周內(nèi)窺鏡下刮治中的應(yīng)用。

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（編輯 王又冬）

R78

B

0258-4646（2015）01-0072-03

院級(jí)教學(xué)研究基金（J101593-14-01）

：杜玲（1987-），女，護(hù)師，本科.

高玉琴，E-mail：957508358@qq.com

：2014-11-05

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