胡玉祥 馮濟陳 潘則昂 張文亞

·臨床報道·

閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定聯(lián)合中藥治療Bennett骨折18例

胡玉祥 馮濟陳 潘則昂 張文亞

掌骨；Bennett骨折；閉合復(fù)位；經(jīng)皮穿針；骨折內(nèi)固定

Bennett骨折即第1掌骨基底部骨折合并掌大關(guān)節(jié)脫位，臨床較為常見，用傳統(tǒng)方法處理，往往效果欠佳。自2012年3月—2014年12月我科采用C型臂透視下閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療Bennett骨折18例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組18例，男12例，女6例，年齡14～55歲，平均32歲，均是新鮮骨折，傷后至手術(shù)時間為3小時～6天，平均3.5天。臨床表現(xiàn)拇指屈曲內(nèi)收畸形，第一掌骨遠端向橈背側(cè)移位，壓痛陽性，可捫及骨擦音和彈性固定，拇指各方向活動受限。X線片提示第一掌骨基底部骨折，骨折線累及關(guān)節(jié)，骨折端分離不平整，掌大關(guān)節(jié)半脫位或脫位。損傷原因：摔傷8例，交通傷2例，鈍器擊傷3例，拳擊傷5例；其中有5例先行閉合復(fù)位石膏外固定，復(fù)查見骨折對位對線不佳再行手術(shù)治療。

2 治療方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取平臥位（以右手Bennett骨折為例），術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，患肢外展置于C臂機臺上，助手右手握住患者拇指輕度外展?fàn)恳?，保持拇指對掌位，左手握住其?指。術(shù)者右手握住患者腕部，與助手對抗?fàn)恳笫帜粗钢糜诘?掌骨基底部背橈側(cè)，向尺掌側(cè)推按，同時用食指將第一掌骨頭向背橈側(cè)推按，使掌腕關(guān)節(jié)復(fù)位，并保持牽引維持復(fù)位，經(jīng)透視見掌腕關(guān)節(jié)復(fù)位后，術(shù)者先用1枚直徑1.5mm的克氏針于骨折遠端約3cm處進針，經(jīng)皮從第一掌骨橈側(cè)穿過關(guān)節(jié)面固定至大多角骨，再用2枚直徑1.2mm克氏針經(jīng)皮從第1掌骨近端橈側(cè)鉆入第二掌骨近端，固定第一掌骨基底部與尺側(cè)骨折塊，必要時可再加1枚克氏針固定掌大關(guān)節(jié)。最后透視確認骨折復(fù)位及固定滿意后，將克氏針針尾折彎置于皮外。

術(shù)后均用石膏托加強固定3～4周，以利骨折愈合，促進軟組織及關(guān)節(jié)囊修復(fù)。同時口服活血止痛湯合五味消毒飲加減：當(dāng)歸12g，川芎8g，地鱉蟲5g，三七3g，紅花6g，金銀花、蒲公英各10g，紫陳皮6g，乳香、沒藥各3g，蘇木9g，紫花地丁10g。每天1劑，水煎早晚分服，共1周。6～8周后攝X線片復(fù)查提示骨折線模糊則拔除克氏針，并囑患者加強第一腕掌關(guān)節(jié)功能鍛煉。待克氏針針孔愈合后，采用海桐皮湯薰洗患處，組方：海桐皮、威靈仙、當(dāng)歸各10g，透骨草、乳香、沒藥、木香、陳皮各6g，白芷、紅花各5g，花椒、防風(fēng)3g，加水煮沸薰洗患處，每天1次，并行拇指外展、對掌及腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。

3 治療結(jié)果

本組18例平均住院時間（7.0±0.8）天，術(shù)后均取得隨訪，隨訪時間12～24周,平均18周，術(shù)后骨折臨床愈合時間8～10周，掌指關(guān)節(jié)實際活動度數(shù)平均（86.4±8.8）度。按TAM系統(tǒng)評定方法評定[1]：優(yōu)13例（72.2%），良4例（22.2%），可1例（5.6%），優(yōu)良率94.4%。

4 討論

第一掌骨基底部骨折脫位又稱Bennet骨折，多由間接暴力導(dǎo)致。拇指掌腕關(guān)節(jié)為鞍狀關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊松馳，活動范圍大，關(guān)節(jié)既靈活又穩(wěn)定。第一掌骨近端與大、小多角骨之間解剖關(guān)系特殊，當(dāng)?shù)谝徽乒墙搜乜v軸受到暴力發(fā)生骨折時，骨折線斜行進入掌大關(guān)節(jié)，第一掌骨基底部掌尺側(cè)一三角形小骨片因關(guān)節(jié)囊和腕掌前韌帶附著而殘留在原位，遠折端被拇長展肌肌腱牽拉向橈背側(cè)移位，使掌大關(guān)節(jié)脫位。

Bennett骨折的治療方法有手法復(fù)位結(jié)合外固定，切開復(fù)位螺釘或者微型鋼板內(nèi)固定等。手法復(fù)位雖容易但維持復(fù)位很難，因拇長展肌肌腱牽拉遠折端，骨折呈不穩(wěn)定狀態(tài)，容易引起再次短縮與移位，并出現(xiàn)掌大關(guān)節(jié)重新脫位，所以復(fù)位成功和保持可靠的固定具有同等重要性。以往手法復(fù)位成功后一般使用石膏或小夾板外固定，有治療簡便、費用低等優(yōu)點，但存在如下不足：①骨折復(fù)位之后再移位發(fā)生的概率較大；②長時間的固定，使得受損傷關(guān)節(jié)的活動度降低，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，給后期康復(fù)帶來不必要的痛苦和麻煩；③骨折端壓墊部位容易造成壓瘡甚至局部皮膚壞死。切開復(fù)位螺釘或者微型鋼板內(nèi)固定，雖然可達到解剖復(fù)位，但缺點是容易破壞血運且肌腱和內(nèi)植物的摩擦易限制拇指的活動，需二次取出內(nèi)固定物，患者的經(jīng)濟負擔(dān)重等。

文獻[2-5]報道認為，在治療時應(yīng)選擇更簡單的方法，閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定可以達到與切開復(fù)位相同的療效。我們在透視下閉合復(fù)位成功后，經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療Bennett骨折，方法簡單，容易操作，屬微創(chuàng)治療；最主要的是透視可以保證復(fù)位后的骨折達到或接近于解剖復(fù)位，可做到腕掌關(guān)節(jié)面光滑，避免明顯臺階，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。如尺側(cè)骨塊較大，則可在復(fù)位后采用交叉克氏針內(nèi)固定，固定效果良好；如尺側(cè)骨塊較小，則在持續(xù)牽引下，保持拇指外展對掌位，先用1枚克氏針將復(fù)位成功的掌大關(guān)節(jié)貫穿固定穩(wěn)妥，再用2枚克氏針橫行固定第一掌骨基底橈側(cè)及小骨塊，盡量保持關(guān)節(jié)面平整，并與第二掌骨一起固定來保持復(fù)位牢靠。此種交叉固定術(shù)式方法可靠。

［1］蔣協(xié)遠，王大偉.骨科臨床療效評價標準［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：20.

［2］周維鋒，徐建杰，童松林，等.閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療Bennett骨折［J］.中國骨傷，2009，22（7）：539-541.

［3］孫磊，徐軍，田軍.Bennett骨折修復(fù):植入物選擇的適宜原則及進展［J］.中國組織工程研究，2014，18（44）：7199-7204.

［4］宋東寧，張文正，伍輝國，等.手法復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療Bennett骨折［J］.中醫(yī)正骨，2013，25（9）：73-74.

［5］Saifuddin A.Imaging tumours of the brachial plexus［J］. Skeletal Radiol，2003，32（7）：375-387.

（收稿：2015-03-26 修回：2015-04-14）

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（No.2014ZB137）

浙江省溫嶺市臺州骨傷醫(yī)院骨傷科（溫嶺 317500）

張文亞，E-mail：zhangwenzheng0808@126.com