徐俊蔣莉

胸骨后甲狀腺腫53例臨床分析

徐俊蔣莉

胸骨后甲狀腺腫；臨床分析

胸骨后甲狀腺腫（substernal goiter），是指甲狀腺體積的50%以上位于胸骨上緣以下[1]，屬于上縱隔占位性病變，有惡變可能且可產(chǎn)生壓迫，常需手術(shù)治療。常見并發(fā)癥有出血、喉返神經(jīng)損傷、感染、氣胸等?，F(xiàn)將本院近年來胸骨后甲狀腺腫手術(shù)病例53例分析報道如下。

1 臨床資料

我院2010年4月—2014年7月胸骨后甲狀腺腫手術(shù)患者53例，男18例，女35例，男女比例1: 1.94；年齡59～72歲，平均62.5歲。部分型胸骨后甲狀腺腫（Ⅰ型）39例，完全型胸骨后甲狀腺腫（Ⅱ型）11例，胸內(nèi)迷走甲狀腺腫（Ⅲ型）3例[2]。

2 手術(shù)入路

低頸領(lǐng)式切口路徑44例：全麻后仰臥位上身抬高15°，肩墊枕20°，頭后仰頸過伸。采用胸骨上1～2cm，低頸領(lǐng)式切口。正中縱行切開頸白線向兩側(cè)外拉頸前肌群顯露腺體進(jìn)行探查。低頸領(lǐng)式切口加劈胸骨路徑6路：在低頸領(lǐng)式切口下方垂直延長呈“T”形，并縱劈胸骨上半部，擴(kuò)大胸廓入口取出腫物。開胸路徑3例：取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。作第4肋前外側(cè)切口，切開皮下組織，進(jìn)入胸腔，改對側(cè)單肺通氣，探查后直視下切除。

3 結(jié)果

本組53例手術(shù)均獲成功，1例因腫塊巨大致氣管狹窄，手術(shù)麻醉插管困難，后于纖維支氣管鏡引導(dǎo)下置細(xì)插管成功，順利手術(shù)。病理結(jié)果：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫38例，甲狀腺腺瘤11例，甲狀腺乳頭狀癌4例。出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥6例，其中切口感染1例（低頸領(lǐng)式切口加劈胸骨路徑），早期發(fā)現(xiàn)予以敞開引流，每日換藥，5天后好轉(zhuǎn)出院；肺部感染1例（為開胸路徑），予以體位引流，霧化化痰、叩背，加強抗生素抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院；聲音嘶啞2例，術(shù)后8～10天恢復(fù)正常；四肢麻木2例，術(shù)后予以補充鈣劑后癥狀消失，其余患者無明顯并發(fā)癥。獲得隨訪40例，隨訪時間6個月～3年，平均2.4年。隨訪發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減低3例，給予優(yōu)甲樂口服治療，定期復(fù)查甲狀腺功能，其余患者術(shù)后治療效果滿意。

4 討 論

4.1 手術(shù)入路選擇及各入路優(yōu)缺點 手術(shù)入路選擇的關(guān)鍵是胸骨后的甲狀腺腫血供來源。按照分型，Ⅰ、Ⅱ型血供來源于頸部，Ⅲ型來源于胸部[3]。血供來自胸部不建議選擇低頸領(lǐng)式切口路徑。各入路優(yōu)缺點：低頸領(lǐng)式切口損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少;低頸領(lǐng)切口加胸骨正中劈開術(shù)野清楚，直視下止血，但手術(shù)時間及術(shù)后恢復(fù)均不如低頸領(lǐng)式切口，并且劈胸骨存在縱隔感染風(fēng)險且創(chuàng)傷較大[4-5]；開胸路徑胸腔內(nèi)暴露清楚，易于處理胸腔內(nèi)出血，但難以完全切除與頸部相連部分的病變，僅用于不伴頸部腫物的Ⅲ型甲狀腺腫。

4.2 經(jīng)驗及術(shù)后處理 ①詳細(xì)了解病史，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證；②完善相關(guān)生化及影像學(xué)檢查，了解患者全身及病變情況，包括分型、大小、血供等；③完善圍手術(shù)期的處理，術(shù)前應(yīng)予積極糾正感染、低蛋白血癥等；④選擇合理的手術(shù)入路；⑤切除腺體時應(yīng)注意保護(hù)喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，當(dāng)甲狀腺腫向下墜入位置較低或有粘連時切忌蠻力拖拽，否則易引起視野外的出血；⑥大部分墜入性胸骨后甲狀腺腫采用頸部低位橫行切口可以滿意完成手術(shù)[6]，但在需要時，應(yīng)行胸骨切開術(shù)[7]；⑦熟悉縱隔解剖及精細(xì)外科操作；⑧切口皮下放置真空負(fù)壓引流吸引可充分引流滲液，降低感染幾率；⑨術(shù)后鼓勵患者作深呼吸及咳嗽動作，輔助霧化吸入，稀釋痰液，促進(jìn)排痰；⑩術(shù)后氣管狹窄患者延長拔管時間； 術(shù)中超聲刀的應(yīng)用可以有效減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥[8]。

總之，胸骨后甲狀腺腫處理起來沒有固定模式，只有結(jié)合各術(shù)式特點、患者臨床特點以及手術(shù)醫(yī)院的技術(shù)條件采取相應(yīng)的個體化治療，才能達(dá)到最佳療效。

［1］Tsakiridis Kosmas，Visouli Aikaterini N，Zarogoulidis Paul，et al.Resection of a giant bilateral retrovascular intrathoracic goiter causing severe upper airway obstruction，2 years after subtotal thyroidectomy［J］.Thorac Dis，2012，4（Suppl 1）：41-48.

［2］吳躍煌，祁永發(fā)，唐平章，等.胸骨后甲狀腺腫的手術(shù)徑路［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41（7）：528-531.

［3］Page C，Strunski V.Cervicothoracic goitre：an anatomical or radiological definition RePort of 223cases［J］.Laryngol Otol，2007，121（11）：1083-1087.

［4］顧愷時.胸心外科手術(shù)學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992：561.

［5］張濤，周乃康，梁朝陽，等.胸骨后甲狀腺腫的診斷和外科治療［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2007，11（6）：441-442.

［6］Coskun Ali，Yildirim Mehmet，Erkan Nazif.When is a Sternotomy Required［J］.Int Surg，2014，99（4）：419-425.

［7］Tarcoveanu E，Vasilescu A，Vlad N，et al.Retrosternal goiters［J］.Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi，2012，116（2）：523-31.

［8］Gao B，Jiang Y，Zhang XH，et al.Surgical treatment of large substernal thyroid goiter：analysis of 12 patients［J］.Clin Exp Med，2013，6（7）：488-496.

（收稿：2014-12-31 修回：2015-04-07）

杭州市第三人民醫(yī)院外科（杭州 310009）

徐俊，Tel：13588011102