陳成然 許祥明 何定鋒 姚恩鋒 鄭功勝 黃堅強 謝志遠

股骨頸鎖定鋼板治療中青年股骨頸骨折合并糖尿病25例

陳成然 許祥明 何定鋒 姚恩鋒 鄭功勝 黃堅強 謝志遠

股骨頸骨折；鎖定鋼板；中青年；糖尿??；胰島素

股骨頸骨折是常見骨折之一，占髖部骨折的54%，占全身骨折約3.5%[1]，好發(fā)于老年人。股骨頸骨折手術(shù)方式多種，但中青年股骨頸骨折合并糖尿病患者往往骨量不足甚至骨質(zhì)疏松，采用何種手術(shù)方式及內(nèi)固定材料，是骨科較棘手問題。我院骨科2008年3月—2014年6月共收治中青年股骨頸骨折合并糖尿病患者25例，采用股骨頸鎖定鋼板固定結(jié)合胰島素降血糖達到良好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組25例中男14例，女11例；年齡26～59歲，平均40.25歲；均伴有2型糖尿病，糖尿病病程0～5年8例，5～10年7例，10年以上10例；未服用降糖藥物9例，單純服用降糖藥物10例，應(yīng)用胰島素降糖6例；其中合并高血壓病5例，冠心病3例，視網(wǎng)膜病變1例；左側(cè)骨折13例，右側(cè)骨折12例；損傷原因：車禍傷11例，摔傷5例，高處墜落傷9例；Garden分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型9例，Ⅲ型8例，Ⅳ型5例；受傷至手術(shù)時間8～96h，平均24h。

2 治療方法

2.1 術(shù)前治療 入院后完善術(shù)前準備，查血常規(guī)、凝血功能、心電圖等常規(guī)檢查。予測快速血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測情況應(yīng)用胰島素降血糖（普通胰島素和諾和靈30R結(jié)合應(yīng)用）停用所用口服降糖藥物；監(jiān)測三餐前后、臨睡前血糖，空腹血糖控制在6.0～8.0mmol/L，餐后2h控制在8.0～11.1mmol/L[2]。

2.2 手術(shù)方法 術(shù)中使用股骨頸鎖定鋼板（鈦合金材質(zhì)，型號JSW09，4孔）。鋼板4個螺釘孔均為鎖定孔，近端3個孔用直徑6.5mm空心鎖釘，遠端1孔用直徑5.0mm的非空心鎖釘。

全麻下骨科牽引床上手術(shù)，患者仰臥位，采用股骨近端外側(cè)入路，在股骨大轉(zhuǎn)子至遠端約5cm縱向切口，逐層切開，顯露出股骨大轉(zhuǎn)子至遠端約3cm，在C臂X線透視機下行牽引患肢，外展內(nèi)旋復位以Lowell標準及Garden指數(shù)作為復位指標，復位滿意后，予固定患肢。置入股骨頸鎖定鋼板，在股骨頸軸線方向打入3枚導針，透視正側(cè)位，導針位置滿意后，空心鉆鉆孔，擰入長短適度3枚空心釘。鋼板遠端以1枚鎖定螺釘固定。再次電透正側(cè)位位置滿意后，徹底止血，逐層關(guān)閉切口，不放引流。

2.3 術(shù)后治療 術(shù)后均不作外固定，常規(guī)使用抗生素48h后，復查血常規(guī)、CRP、體溫正常停用抗生素。術(shù)后予諾和靈30R降糖治療，每天早晚餐前各1次，監(jiān)測三餐前后、臨睡前血糖，胰島素應(yīng)用至患者骨折愈合。術(shù)后第1天開始進行股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后第3天患肢疼痛逐漸好轉(zhuǎn)，行髖、膝、踝關(guān)節(jié)功能被動鍛煉，術(shù)后2周拆線出院。出院后每兩周來院拍片復查，術(shù)后1個月開始患肢進行主動髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，扶雙拐不負重下床活動，術(shù)后3個月根據(jù)骨折愈合情況，逐漸部分負重至骨折愈合。

3 治療結(jié)果

25例創(chuàng)口均為甲級愈合，均獲得隨訪6～36個月，平均24.5個月。達骨性愈合23例，骨折愈合時間2.5～6.2個月，平均3.5個月。術(shù)后骨不愈合1例，股骨頭壞死1例，出現(xiàn)骨不愈合、股骨頭壞死分別為GardenⅢ型及Ⅳ型。根據(jù)Harris評分[3]進行髖關(guān)節(jié)功能評定，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。本組優(yōu)20例，良2例，可1例，差2例，優(yōu)良率88.0%。

4 討論

老年人股骨頸骨折常采用髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，但對于中青年股骨頸骨折合并糖尿病患者采用何種治療方法存在爭議。由于中青年股骨頸骨折大多數(shù)為高能量創(chuàng)傷，骨折后血供破壞較大，據(jù)報道中青年股骨頸骨折股骨頭壞死率達24%，骨不愈合率10%～35%[4]。中青年股骨頸骨折合并糖尿病者因存在細胞鈣、鎂代謝異常[5]，術(shù)后更難以愈合。細胞內(nèi)鈣異常增高與糖尿病微血管病變的發(fā)生有關(guān)[6]，微血管病變必然導致股骨頭、頸血運減少，因此，股骨頭壞死、骨不愈合率發(fā)生率高。本組病例術(shù)前均采用胰島素控制血糖，研究[7]表明，胰島素可以改善骨細胞微環(huán)境，抑制破骨細胞功能，促使成骨細胞分化，有利于骨愈合。

大多學者主張股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù)應(yīng)行急診手術(shù)治療,傷后6h內(nèi)手術(shù)可明顯降低股骨頭壞死率。但本組均為糖尿病患者，部分患者血糖控制不佳，故先行脛骨結(jié)節(jié)骨釘牽引，骨折得到初步穩(wěn)定及復位，可一定程度減少局部血運破壞，為血運重建創(chuàng)造條件。圍手術(shù)期使用胰島素，可使血糖快速、有效降至理想水平，縮短術(shù)前準備時間，防止糖尿病各種并發(fā)癥發(fā)生，減少切口感染率。

目前治療股骨頸骨折，臨床上大致選用三種內(nèi)固定材料：DHS+空心釘、3枚空心釘、股骨頸鎖定鋼板?？招尼敼潭ú粔蚶慰浚捎谌狈τ行е谓Y(jié)構(gòu)，為點狀固定，難以承受軸向負載，易發(fā)斷釘現(xiàn)象，據(jù)郭曉鵬等[8]報道退釘率達12.6%。糖尿病患者大多存在骨量不足甚至骨質(zhì)疏松，固定不牢問題更加突出，故不宜選用空心釘固定。DHS+空心釘，由于滑動釘螺釘較粗，術(shù)中去除股骨頸骨質(zhì)過多，不利于骨折愈合；再者DHS為側(cè)方固定結(jié)構(gòu)，應(yīng)力多集中鋼板，易出現(xiàn)螺釘松動，主釘切割股骨頭導致固定失效。股骨頸鎖定鋼板為解剖型鋼板，近端貼附于大轉(zhuǎn)子，導針置入容易，鋼板與螺釘形成一整體，鋼板近端設(shè)計使用3枚螺釘，從不同角度釘入股骨頸內(nèi)，符合三角穩(wěn)定力學原則。螺釘?shù)逆i定作用，避免了螺釘尾部直徑接觸骨質(zhì)，大大降低螺釘滑出或切割，用于合并糖尿病患者優(yōu)勢明顯，為患者骨折愈合提供了良好穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，可進行早期髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，促使患者髖關(guān)節(jié)功能得到滿意恢復。

本組結(jié)果顯示，中青年股骨頸骨折合并糖尿病患者采用股骨頸鎖定鋼板治療可為患者提供穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，利于患者早期功能鍛煉，使髖關(guān)節(jié)功能得到滿意恢復；同時圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素控制血糖快速、有效，縮短術(shù)前準備時間，降低醫(yī)療費用，避免糖尿病各種并發(fā)癥發(fā)生，促使骨愈合，大大地降低股骨頭不愈合率和股骨頭壞死率。

［1］胥少汀，葛寶豐，許印坎，等.實用骨科學［M］.第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：68-91.

［2］馬鎖坤，周國順，李建有.糖尿病骨折28例診治分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2006，12（1）：44-46.

［3］Manninger J，Kazar C，F(xiàn)ekete C，et al.Avoidance of avascular necrosis of the femoral head，following fractures of the femoral neck，by early reduction and internal fixation［J］. Injury，1985，16（7）：437-448.

［4］Estrada LS,Volgas DA,Stannard JP.et al.Fixation failure in femoral neck fractures［J］.Clin Orthop，2002，399（399）：110-112.

［5］黃朝輝，張夢璽，關(guān)瑜，等.糖尿病和高血壓患者淋巴細胞內(nèi)鈣、鎂離子含量的變化［J］.湖南醫(yī)科大學學報，1999，2（5）：471-473.

［6］Levy J，Carin，Sowere JR.Diabetes mellitus:A disease of abnormal cellular calcium metabolism［J］.A J med，1994，96（3）：260-273.

［7］李晨，李金源，黃碧坤，等.胰島素干預(yù)治療對于糖尿病骨折愈合的影響［J］.河北聯(lián)合大學學報（醫(yī)學報），2014，16（1）：85-86.

［8］郭曉鵬，禹志宏，鄒海兵，等.股骨頸骨折空心釘切出原因分析及對策［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（1）：46-47.

（收稿：2015-01-09 修回2015-04-16）

浙江省玉環(huán)縣中醫(yī)院骨傷科（玉環(huán) 317600）

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