方曉紅 何嘉琳

·名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

何嘉琳治療妊娠病疑難病案兩則

方曉紅 何嘉琳

妊娠??；疑難病案；分胎法；活血化瘀法；何嘉琳

妊娠病是浙江何氏婦科流派的主攻和優(yōu)勢(shì)病種，先后領(lǐng)銜制定了國(guó)家中醫(yī)藥管理局“胎動(dòng)不安”和“滑胎”的診療方案和臨床路徑[1]，得到業(yè)界的公認(rèn)和廣泛推廣。浙江何氏婦科流派負(fù)責(zé)人、第四代傳人何嘉琳教授在汲取前人寶貴經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身50多年的婦科臨床經(jīng)驗(yàn)，中西匯通，大膽創(chuàng)新。筆者為何嘉琳教授的入室弟子，在傳承跟師學(xué)習(xí)中整理其中的妊娠疑難急癥病案兩則，以饗讀者。

1 分胎法的啟發(fā)

盛某某，女，27歲，已婚。病史：患者婚后原發(fā)不孕3年，2010年開(kāi)始在浙江省婦保醫(yī)院行輔助生殖術(shù)，2010年6月和11月兩次試管嬰兒移植術(shù)后生化妊娠史。末次月經(jīng)2011年4月18日，4月28日起西藥“補(bǔ)佳樂(lè)”內(nèi)膜準(zhǔn)備，5月16日因“不孕癥，排卵障礙”在省婦保院行凍胚移植術(shù)，植入冷凍胚胎6CⅡ共3枚，移植術(shù)后予“黃體酮針、地屈孕酮片”支持黃體功能治療，植入胚胎第二天就診，刻下無(wú)陰道出血，偶有下腹隱痛，伴腰酸，形豐，舌淡苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：數(shù)墮胎（腎虛型）；西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，體外受精-胚胎移植術(shù)后。治療以益氣補(bǔ)腎助孕為法。擬方予壽胎丸合四君子湯加減：菟絲子30g，桑寄生15g，阿膠珠（烊）、川斷各10g，黨參15g，黃芪20g，炒白術(shù)、炒白芍各10g，炒杜仲12g，5劑。囑忌辛辣肥厚刺激之品，凈心休息。二診：患者藥后大便欠暢，已感乳脹，下腹隱痛仍有，睡眠欠安。予原方加味，兼證治療同時(shí)安定心神，加瓜蔞仁、柏子仁、酸棗仁各10g，再進(jìn)10劑。三診：5月27日查血人絨毛膜促性腺激素（HCG）：141.1IU/L，診為“早早孕”。2011年5月30日HCG：376IU/L，孕酮（P）：23.6nmol/L。2011年6月8日HCG：5885IU/L，P：28.6nmol/l。其后多次復(fù)查血HCG緩慢上升，6月11日復(fù)查血HCG僅有8230IU/L，HCG上升極不理想。就診時(shí)腰酸、小腹隱痛3天，大便略干，胃納欠佳。舌淡紅，苔薄略黃，脈滑稍弦。患者強(qiáng)烈要求保胎，何教授認(rèn)為患者脈虛弱而仍有滑脈之象，舌質(zhì)紅而未變青黑，血HCG上升不理想但還未下降，證明還有生機(jī)，在患者對(duì)病情和治法知情同意基礎(chǔ)上，可以一搏，但僅用補(bǔ)腎安胎治法恐已不夠。何嘉琳教授從上?！爸焓蠇D科”的治胎萎不長(zhǎng)的“分胎法”受到啟發(fā)——“已死則下，垂危能活”[2]。治擬中藥補(bǔ)腎滋陰，養(yǎng)血活血安胎。方藥：黃芪15g，太子參20g，當(dāng)歸12g，川芎6g，炒白芍15g，麥冬、生地、熟地各10g，砂仁6g（后下），枸杞子、阿膠珠（烊）各12g，川斷15g，菟絲子30g，杜仲10g，桑寄生、苧麻根各15g，紫蘇梗、陳皮各5g，黃芩10g，生草3g，7劑。繼續(xù)予HCG針2000U，肌肉注射，隔天1次，黃體酮針40mg肌肉注射，1天1次，地屈孕酮片10mg口服，1天1次。1周后，復(fù)查血HCG：35 010IU/ L，上升至正常范圍，患者信心大增，前方之意續(xù)進(jìn)，上方增加活血類藥物的用量，加丹參15g，枳殼10g活血養(yǎng)血安胎。移植術(shù)后35天B超檢查：宮內(nèi)雙孕囊，活胎。其后逐漸減少藥物用量，至孕12周停用所有西藥，胚胎發(fā)育良好。

按：患者先天不足，或是房事不節(jié)，耗傷精氣，數(shù)次墮胎后，腎虛益甚，胞脈不榮，故需經(jīng)輔助生殖技術(shù)方能受孕。而腎虛型排卵障礙性患者妊娠后流產(chǎn)率較高，何教授常用補(bǔ)腎養(yǎng)胎安胎，加用黨參、黃芪等益氣之品。該患者移植了3枚胚胎，理論上屬于隱性妊娠，中藥提前固腎安胎，也是“未病先防，防微杜漸”，藥用菟絲子補(bǔ)腎益精，桑寄生、川斷、杜仲補(bǔ)益肝腎，黨參、黃芪、白術(shù)健脾益氣助孕，是浙江何氏婦科治療妊娠病常規(guī)安胎思路。但是此法之外尚有十之一二不能全者，何教授臨診經(jīng)驗(yàn)豐富，又博彩眾家之長(zhǎng)，從海派中醫(yī)“朱氏婦科”活血治胎萎不長(zhǎng)的“分胎法”中受到啟迪，把活血治法引入孕早期保胎之中，但是又要考慮到孕早期胎元不固，活血力度不能過(guò)強(qiáng)，所以選用藥物和劑量都有斟酌，常用當(dāng)歸、川芎、丹參三味藥物，常用劑量為6g，同時(shí)根據(jù)辨證論治并結(jié)合患者體質(zhì)情況及有無(wú)陰道出血等情況調(diào)整劑量，何教授臨床使用該類藥物最大劑量為12g，畢竟此類藥物為妊娠慎用藥物。古人云“氣行則血行”，理氣藥常有活血之效，但不及活血藥之峻猛，紫蘇梗、陳皮、炒枳殼三味藥物常選，但量也不大，以防“耗氣傷陰血”；益氣補(bǔ)腎中藥中配伍當(dāng)歸、川芎、丹參、枳殼等養(yǎng)血活血之品，既能益腎養(yǎng)血，又能活血促長(zhǎng)，達(dá)到壯母安胎之效。

研究[3-6]證實(shí)，活血化瘀藥物可治療妊娠期出現(xiàn)的血瘀狀態(tài)，可通過(guò)加強(qiáng)子宮和胎盤的血液循環(huán)，促進(jìn)蛻膜發(fā)育，保持子宮靜止環(huán)境，抑制母體對(duì)胚胎的排斥?；钛愤€具有明顯的增加血管流量、抑制血小板凝聚、抑制血液凝固及防止血栓形成的作用，從而促進(jìn)胎盤后或底蛻膜下血腫的吸收，同時(shí)活血化瘀法亦具有增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬壞死組織和異物的能力。方中當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，可維持母體血紅細(xì)胞形態(tài)，增加細(xì)胞變形能力，降低全血黏度，防止血液濃縮從而改善胎盤血液循環(huán)，以達(dá)保胎目的；丹參除有抗凝和促進(jìn)纖溶作用外，亦有抑菌、抗炎和鎮(zhèn)痛作用，尚可調(diào)節(jié)體液免疫和細(xì)胞免疫，促進(jìn)組織修復(fù)和再生，改善血液的濃、黏、聚狀態(tài)，使神經(jīng)內(nèi)分泌功能得到調(diào)整。結(jié)合我院臨床開(kāi)展的子宮動(dòng)脈血流、血小板凝聚率、血栓彈力圖等客觀指標(biāo)，使得這種活血安胎的治法不僅名醫(yī)可用，平常婦科醫(yī)生臨床也敢大膽使用，這得益于何教授等大醫(yī)的開(kāi)創(chuàng)和推廣，使現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)手段為中醫(yī)治療方法創(chuàng)新提供證據(jù)支撐。

2 涼血化瘀法的啟發(fā)

陳某，女，33歲。病史：患者自2012年開(kāi)始因“難免流產(chǎn)2次”在何嘉琳教授處就診，常規(guī)排查復(fù)發(fā)性流產(chǎn)原因，同時(shí)中藥補(bǔ)腎養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。2012年10月再次妊娠中西醫(yī)保胎至孕12周，胎兒發(fā)育正常，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行圍產(chǎn)保健。2013年5月初再次就診，當(dāng)時(shí)“孕26周，皮膚瘙癢1周，發(fā)現(xiàn)甘膽酸偏高：420.9μg/ dL，肝功能正常范圍，總膽酸：2.5μmol/L”。診斷“妊娠合并肝內(nèi)膽汁淤積癥”。常腰酸，小腹隱痛，舌淡苔略厚，脈滑。中醫(yī)診斷：妊娠瘙癢癥（血熱型）。該病屬于妊娠合并癥，予清熱涼血安胎。方藥：黃芪15g，炒白術(shù)、丹皮各10g，丹參、赤芍各15g，茵陳30g，炒米仁15g，茯苓12g，生山梔15g，黃芩、制軍各10g，葛根30g，砂仁5g（后下），苧麻根、桑寄生各15g，蘇梗、陳皮各5g，甘草3g，7帖?；颊叻幒?，瘙癢即除。宗原方之意再進(jìn)14貼，之后當(dāng)?shù)夭閺?fù)查甘膽酸：164.0μg/ dL，總膽酸：2μmol/L，均在正常范圍。三診而愈，療效極佳。

按：妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，主要危及胎兒，使得圍生兒發(fā)病率和死亡率增高，治療時(shí)以泄熱利濕為主旨，予茵陳蒿湯合壽胎丸為基礎(chǔ)治療。何嘉琳教授在繼承前輩治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，受內(nèi)科治療膽汁淤積性肝炎類疾病的啟發(fā)[8]，認(rèn)識(shí)到ICP患者“血熱，血瘀，濕熱”的病理特點(diǎn)，在常用方茵陳蒿湯清熱利濕基礎(chǔ)上大膽加用涼血化瘀之品，用藥看似險(xiǎn)峻，實(shí)則深思熟慮，“有故無(wú)殞亦無(wú)殞也”，補(bǔ)中有清，清中寓補(bǔ)，相輔相成，使孕婦脾腎足則固胎有本，淤積除則胎自安，療效立竿見(jiàn)影。組方中茵陳、梔子、制大黃清熱利濕退黃，丹皮、丹參、赤芍涼血化瘀，米仁、茯苓健脾利濕，運(yùn)轉(zhuǎn)中焦樞紐，桑寄生、苧麻根、黃芩補(bǔ)腎健脾，清熱涼血安胎，稍加蘇梗、陳皮理氣。全方清熱利濕、涼血化瘀，又兼顧胎元。ICP患者常合并有肝功能的異常，何嘉琳常選垂盆草治療?！按古璨萁蹈蚊?、葛根擴(kuò)張肝管”也是中醫(yī)理論與藥理研究相互印證[9-10]。治療時(shí)需要注意該病是妊娠合并癥，治療過(guò)程中患者除了配合按時(shí)服藥，還需要注意加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，忌食肥甘厚膩、辛辣刺激食物，因其助生濕熱，忌食以防食復(fù)。ICP是濕熱為病，病情及病程都較黏膩遷延，何教授認(rèn)為整個(gè)治療過(guò)程中至少要服藥2周以上方有療效，一般3周為1個(gè)療程，若如此服用1個(gè)療程后仍然無(wú)法取效者，需及時(shí)加服西藥等綜合治療，切不可延誤病情，病情控制后遵循“衰其大半而減”的原則，何教授常說(shuō)“不拘于妊娠期，但也不可忘于妊娠期”。

［1］國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.22個(gè)專業(yè)95個(gè)中醫(yī)病種中醫(yī)診療方案和臨床路徑［S］.北京，2010：520.

［2］朱南孫，朱榮達(dá).朱小南婦科經(jīng)驗(yàn)選［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：83-84.

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（收稿：2014-12-25 修回：2015-05-22）

杭州市中醫(yī)院婦二科（杭州 310007）

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