呂紅嬌， 王虹

胸悶氣短專欄

重視小兒胸悶氣短相關(guān)疾病的診斷

呂紅嬌， 王虹

胸悶氣短是一種非特異性的臨床癥狀，兒童常見，年幼兒也可表現(xiàn)出長(zhǎng)吸氣，相關(guān)文獻(xiàn)均有零星報(bào)道，本文系統(tǒng)總結(jié)相關(guān)的原因有感染、心肺損傷、過敏因素、解剖因素和心理因素，以期通過此文對(duì)胸悶氣短兒童的深入研究和臨床診治提供全面的思路。

胸悶氣短； 心血管系統(tǒng)疾?。?呼吸系統(tǒng)疾?。?消化系統(tǒng)疾?。?兒童

胸悶氣短是小兒常見的臨床癥狀，主觀感受往往表現(xiàn)為胸部憋悶感，有時(shí)似乎有重物壓在胸口、前胸緊縮感等，常常通過深呼吸來緩解，故臨床常描述為長(zhǎng)吸氣。胸悶可以是功能性的表現(xiàn)，也可以表現(xiàn)在器質(zhì)性疾病中，與其相關(guān)的疾病譜涉及全身多個(gè)系統(tǒng)，需仔細(xì)鑒別。由于胸腔與心臟、大血管等重要臟器關(guān)系密切，胸悶的出現(xiàn)容易引起患兒家長(zhǎng)的緊張。實(shí)際上，小兒胸悶所提示的情況與成人有所不同，在多數(shù)情況下并非由心血管疾病引起，但患兒年齡越小越應(yīng)注意器質(zhì)性疾病的可能。由于器質(zhì)性疾病需要針對(duì)不同的病因進(jìn)行治療，因此對(duì)胸悶的患兒應(yīng)注意首先除外器質(zhì)性疾病，詳盡的病史及體檢可能對(duì)疾病的判斷提供線索，必要的、特異性的檢查可為診斷提供有力的醫(yī)學(xué)證據(jù)。下面對(duì)可引起小兒胸悶的原因做進(jìn)一步分析。

1 心血管系統(tǒng)疾病

患兒胸悶的病因雖然占很少一部分，但因其預(yù)后不良，常引起家長(zhǎng)和患兒的焦慮。一些關(guān)于兒童胸悶及其相關(guān)癥狀(胸痛、長(zhǎng)吸氣)病因的統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)僅有1%～15%患兒有心血管系統(tǒng)的異常,主要包括心臟結(jié)構(gòu)的異常、心肌病變及各種心律失常[1]。

1.1 心臟結(jié)構(gòu)的異常 包括各種先天性心臟病，尤其是可引起缺氧的右向左分流的先心病以及引起冠脈供血不足的先心病，如法洛四聯(lián)癥、主動(dòng)脈瓣狹窄、冠狀動(dòng)脈起源異常等。后天因素(風(fēng)濕性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎、心臟手術(shù))所致的心臟及血管病變(尤其累及瓣膜、冠脈)，引起冠狀動(dòng)脈(體循環(huán))供血不足或后述心律失常，亦可引起胸悶，尤其是活動(dòng)后胸悶氣短為主訴。

1.2 川崎病病史 有川崎病病史，尤其有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張及冠狀動(dòng)脈瘤形成史的患兒，出現(xiàn)胸悶的表現(xiàn)時(shí)要注意繼發(fā)冠狀動(dòng)脈狹窄的可能。目前認(rèn)為巨大冠狀動(dòng)脈瘤的持續(xù)存在(內(nèi)徑>9 mm)者幾乎100%繼發(fā)冠狀動(dòng)脈狹窄。因此這類患兒應(yīng)及早診治，防止心肌梗死的出現(xiàn)[2，3]。對(duì)可疑心臟結(jié)構(gòu)異常的患兒在詢問中需注意相關(guān)病史的采集，注意有無先心病史(詢問喂養(yǎng)、青紫、活動(dòng)耐力等)，有無發(fā)熱或感染史、川崎病史、心臟手術(shù)史，胸悶發(fā)生與其有無時(shí)間先后關(guān)聯(lián)，以及胸悶的誘因(此類患兒往往為劇烈活動(dòng)后)，查體時(shí)注意心臟雜音及心界的大小。超聲心動(dòng)圖對(duì)此類患兒有較大的診斷意義。川崎病患兒有胸悶癥狀時(shí)須完善冠狀動(dòng)脈超聲、心電圖，必要時(shí)應(yīng)行冠脈造影。嬰幼兒長(zhǎng)嘆氣，可能存在感染性心肌損傷，此時(shí)肌鈣蛋白是必檢項(xiàng)目。動(dòng)脈粥樣硬化引起的冠心病在兒童也可見到，對(duì)于肥胖、有高脂血癥及心血管疾病家族史的患兒應(yīng)注意排除。

1.3 心肌病變 心肌病患兒晚期心臟射血分?jǐn)?shù)下降，心肌本身亦供血不足，有效循環(huán)血量減少，患兒也可出現(xiàn)胸悶、乏力等非特異性癥狀。此類患兒起病隱匿，年齡小者注意代謝性心肌病，年齡大者注意原發(fā)性心肌病及炎性心肌病可能。臨床常見為病毒性心肌炎，即病毒及其毒素通過血液循環(huán)直接侵襲心肌細(xì)胞，從而導(dǎo)致局灶性或彌漫性心肌間質(zhì)發(fā)生炎性滲出和心肌纖維變性或壞死，致使心功能出現(xiàn)障礙[4]，以及病毒觸發(fā)人體自身免疫反應(yīng)而引起心肌損害[5]。跟據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，隨著人們生活、環(huán)境等因素的改變，小兒病毒性心肌炎的發(fā)生率呈現(xiàn)出有增無減的態(tài)勢(shì)[6]。臨床癥狀各異，表現(xiàn)輕重不一，取決于年齡和感染的急性或慢性過程，愈后大多良好，但如果診斷不及時(shí)，貽誤治療時(shí)機(jī)，則會(huì)導(dǎo)致死亡[7]。心肌炎是各年齡段均需注意的病因，也是最容易被考慮的病因，因?yàn)樾貝灴梢允瞧湮ㄒ慌R床癥狀，但診斷時(shí)一定要慎重，依診斷標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格把握[8]，切忌僅憑胸悶及輕微的心電圖或心肌酶改變即診斷心肌炎。

1.4 心律失常 新近出現(xiàn)的心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩以及心律不齊均可引起胸悶的感覺，誘因不明顯，常伴心悸、大汗、面色改變、休克甚至出現(xiàn)暈厥。一旦出現(xiàn)胸悶，尤其是活動(dòng)后氣短，往往提示該心律失常已引起血流動(dòng)力學(xué)的改變。小兒以陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速最常見，癥狀突發(fā)突止，如果持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)、發(fā)作頻率不快，很少危及生命。室性心動(dòng)過速(包括長(zhǎng)QT綜合征引起尖端扭轉(zhuǎn)室速)也可表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶、心悸，但頻繁發(fā)作往往提示病情嚴(yán)重，有猝死的危險(xiǎn)。查體時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨明節(jié)律及心率情況，胸悶患兒應(yīng)常規(guī)行心電圖和Holter檢查，還要作相關(guān)的病因?qū)W檢查。自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)小兒室性心律失常的發(fā)生有著重要作用[9]，通過Holter檢查對(duì)心率變異(HRV)研究，提示植物神經(jīng)與小兒室性心律失常之間有密切關(guān)系[10]。

2 呼吸系統(tǒng)疾病

胸悶伴咳嗽、呼吸困難、運(yùn)動(dòng)后喘息往往提示此類病因。支氣管哮喘是需要首先排除的[11]，如果安靜時(shí)亦有哮鳴音，此時(shí)臨床不難診斷，只有在有誘因(如感染、運(yùn)動(dòng)及接觸特殊過敏原)，發(fā)病多隱匿，既往發(fā)作史、過敏史及哮喘家族史對(duì)診斷將有提示意義。另外，氣管、支氣管先天發(fā)育異常，各種原因引起的胸腔積液、氣胸、異物吸入等也可引起胸悶。對(duì)于伴有呼吸道癥狀及體征的患兒可行胸部CT檢查。肺炎支原體是近年小兒呼吸道感染的主要病原之一，發(fā)病率由原來的20%升高到30%，各個(gè)年齡段均可發(fā)病，其中最多見的年齡段在3～9歲，國(guó)外報(bào)道為9.6%～66.7%[12,13]。該疾病一般多見散發(fā)病例，且表現(xiàn)出全年均有發(fā)病的特點(diǎn)[14]。支原體肺炎患兒均有不同程度發(fā)熱和咳嗽癥狀，其中有部分伴有胸痛、胸悶、乏力等[15]。支原體肺炎感染的臨床表現(xiàn)存在明顯的多樣化，不僅存在明顯的肺部表現(xiàn)，還會(huì)導(dǎo)致多功能器官發(fā)生損害[16，17]。

3 消化系統(tǒng)疾病

以胃食管反流最為常見，可表現(xiàn)為胸悶、胸痛、胸骨后燒灼感、反酸，有的還表現(xiàn)為慢性咳嗽。癥狀與進(jìn)食及體位有一定關(guān)系，可伴有消化性潰瘍的病史。24 h食道pH值及壓力檢測(cè)可為診斷提供依據(jù)。除此之外，如胃、十二指腸潰瘍、膽囊炎等也可以胸悶為非特異性癥狀。部分患兒胸悶同時(shí)伴有胸痛，包括食管炎、食管痙攣、食管憩室、賁門弛緩不能、胃炎、胃和十二指腸潰瘍、異物食入、膈疝、膽囊炎等均可引起胸痛等癥狀。由于24 h食管壓力和pH監(jiān)測(cè)等敏感而準(zhǔn)確方法的推廣應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)胸痛等癥狀與食管動(dòng)力病密切相關(guān)。有些報(bào)道發(fā)現(xiàn)，非心因性胸痛(non-cardiac-chest-pain，NCCP)患者中食管動(dòng)力病高達(dá)47.5%，主要是賁門失弛緩[18,19]。Ho等[19]在新加坡用食管-胃-十二指腸內(nèi)窺鏡、酸灌注試驗(yàn)及24 h食管壓力及pH監(jiān)測(cè)法檢查了80例反復(fù)出現(xiàn)胸痛等癥狀而且排除心內(nèi)及其他病因的患者，結(jié)果顯示32例(40%)有食管反流病。用洛賽克等抗反流治療不僅效果好，且有診斷價(jià)值。由此可見，食管和胃等消化器官疾病，常是NCCP的病因，而明確的反酸史則在診斷中是一重要線索。

4 縱隔周圍組織病變

縱隔腫瘤、縱隔腫大的淋巴結(jié)、甲狀腺及血管環(huán)壓迫氣管，也可致胸悶，逐漸加重。對(duì)年齡較小的患兒尤應(yīng)注意[20,21]。

5 心臟植物神經(jīng)功能紊亂

5.1 直立不耐受 屬于功能性疾病。是指在直立后出現(xiàn)一系列不適，包括頭暈、黑矇、視物模糊、胸悶、心悸、面色蒼白、震顫甚至?xí)炟识教珊蟀Y狀緩解的臨床表現(xiàn)。主要類型有血管迷走性暈厥、體位性心動(dòng)過速綜合征、直立性低血壓及自主神經(jīng)功能障礙等等[22,23]。這類患兒無器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)，多見于11歲左右及進(jìn)入青春期的兒童，誘因可為持久站立、體位變化、環(huán)境悶熱，也可為感染后平臥及休息可緩解，反復(fù)發(fā)作，有些兒童有暈車史，10%左右的兒童有家族史。對(duì)于主訴胸悶的兒童，在除外器質(zhì)性疾病之后，有上述特征的兒童應(yīng)行直立試驗(yàn)或直立傾斜試驗(yàn)加以確診。直立試驗(yàn)對(duì)設(shè)備要求低，在普通門診即可進(jìn)行。對(duì)考慮直立不耐受的患兒可作為首選。部分體位性心動(dòng)過速綜合征和直立性低血壓的患兒可能由此協(xié)助診斷。

5.2 兒童β受體功能亢進(jìn)癥 該病是β腎上腺素能受體的反應(yīng)性增高引起的交感神經(jīng)功能亢進(jìn)的一系列臨床表現(xiàn)及非特異性的ST-T改變[24]，是指體內(nèi)內(nèi)源性兒茶酚胺水平正常而β受體對(duì)刺激反應(yīng)性增強(qiáng)所致的心悸、胸悶、多汗、乏力、心率增快等為主要表現(xiàn)的一組臨床證候群或綜合征[25]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)β受體功能亢進(jìn)癥的診斷尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病的主要診斷依據(jù)為：(1)發(fā)病年齡為青壯年較多見，在兒科以學(xué)齡期兒童常見，且女性患兒為多；(2)常以胸悶、心悸、頭暈、多汗為主要癥狀，查體可發(fā)現(xiàn)心率增快，第一心音亢進(jìn)，部分患兒收縮壓偏高；(3)心電圖示竇性心動(dòng)過速，常伴有Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波低平或倒置，ST段下移；(4)心得安試驗(yàn)陽性；(5)檢測(cè)血兒茶酚胺水平正常；(6)應(yīng)用β受體阻滯劑治療上述表現(xiàn)消失[26]，預(yù)后良好；(7)經(jīng)心肌酶譜、肌鈣蛋白、心臟超聲心動(dòng)圖等檢查已排除器質(zhì)性心臟病變[27,28]。

5.3 精神心理因素導(dǎo)致胸悶 此病因在年齡稍大(尤其學(xué)齡期后)的兒童并不少見，雖然對(duì)胸悶并無確切統(tǒng)計(jì)資料，但關(guān)于胸部不適的研究顯示，有至少27%的患兒是由精神心理因素引起的。過度換氣綜合征最具代表性，主要表現(xiàn)為在某種精神誘因刺激下，呼吸頻率加快，換氣過度，呼出二氧化碳過多，以致引起呼吸性堿中毒，出現(xiàn)手足、面部發(fā)麻、震顫和手足搐溺，心悸、胸悶、乏力如果持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可伴有頭疼、暈厥等神經(jīng)癥狀，是典型的心理因素疾病[29,30]。此外精神心理嚴(yán)重障礙還可導(dǎo)致癔病發(fā)生，小兒癔病一般在精神因素下發(fā)病，起病甚急?；純簹鈶?、委屈、悲痛、激動(dòng)等事件，常是發(fā)病的直接原因，多見于學(xué)齡兒童。臨床表現(xiàn)為煩躁不安、胸悶、氣短、乏力、睡眠不實(shí)甚至一過性暈厥發(fā)作，肢體活動(dòng)障礙[31]。從小兒心臟神經(jīng)發(fā)病的相關(guān)因素可以看出：(1)獨(dú)生子女占比例較大；(2)學(xué)習(xí)壓力大，精神負(fù)擔(dān)重有關(guān)；(3)性格內(nèi)向者易發(fā)??；(4)家長(zhǎng)對(duì)子女教育方法不當(dāng)；(5)家庭環(huán)境較差等眾多事件均可對(duì)患兒產(chǎn)生不良刺激，成為本病的誘發(fā)因素[32-34]。兒童健康成長(zhǎng)離不開身體健康和心理健康。家長(zhǎng)往往關(guān)注兒童身體健康，而忽視心理健康。部分兒科醫(yī)生關(guān)注的也是兒童軀體病痛，很少詢問軀體癥狀與情緒變化的關(guān)系，對(duì)表現(xiàn)為軀體癥狀的精神障礙認(rèn)識(shí)不足[35-40]。

5.4 其他 在空氣不流通、環(huán)境相對(duì)密閉的空間時(shí)間過長(zhǎng)也可產(chǎn)生胸悶。

總之，胸悶是一種非特異性的癥狀，雖涉及多種心血管系統(tǒng)疾病，但在兒童其病因大多為良性，需重視并仔細(xì)鑒別。正確認(rèn)識(shí)胸悶，可使器質(zhì)性疾病及早發(fā)現(xiàn)并得到適宜的處理，非器質(zhì)性疾病得到明確的診斷和必要的心理指導(dǎo)。

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(本文編輯：張小冬)

遼寧省科學(xué)技術(shù)攻關(guān)項(xiàng)目(2013225089)

110004 沈陽，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒心血管內(nèi)科 作者簡(jiǎn)介：呂紅嬌(1988-)，女，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)2012級(jí)碩士研究生在讀。研究方向：小兒心肌缺血性疾病的研究。 通訊作者：王虹，110004 沈陽，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院小兒心血管內(nèi)科。

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2015-03-13)