晏伍兵， 吳玉晶， 徐榮謙

臨證心得

應(yīng)用錢乙白術(shù)散治療小兒厭食臨證經(jīng)驗(yàn)

晏伍兵， 吳玉晶， 徐榮謙

學(xué)習(xí)錢乙的白術(shù)散，對(duì)原書中白術(shù)散的組成以及臨證驗(yàn)案舉隅，透徹分析白術(shù)散的組成、功用及臨床應(yīng)用，并在此基礎(chǔ)上具體臨床應(yīng)用于治療小兒厭食證、肛門閉鎖術(shù)后等病證，取得滿意療效。

厭食； 錢乙； 白術(shù)散； 兒童

錢乙，字仲陽，宋朝人氏，行醫(yī)60余年期間積累了豐富的中醫(yī)兒科臨床經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)立了中醫(yī)兒科“五臟證治”理論體系，使中醫(yī)兒科學(xué)分化成為一個(gè)獨(dú)立的分支學(xué)科，被后世尊為兒科的鼻祖。

厭食，中醫(yī)作為一個(gè)獨(dú)立病證出現(xiàn)，在古籍中提到的“惡食”“不思食”“不嗜食”頗似，與現(xiàn)今的“食積”“消化不良”等疾病相似。厭食是小兒時(shí)期常見的一種脾胃病。臨床以較長(zhǎng)時(shí)期厭惡進(jìn)食，進(jìn)食量減少為特征[1]。許多兒童甚至長(zhǎng)期厭食導(dǎo)致積滯、疳證、營(yíng)養(yǎng)不良。錢乙具有豐富治療小兒厭食的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者在導(dǎo)師徐榮謙教授的指導(dǎo)下，認(rèn)真學(xué)習(xí)了錢乙《小兒藥證直訣》，感觸頗多，尤其是錢乙應(yīng)用白術(shù)散的臨床經(jīng)驗(yàn)令人大開眼界，猶如“撥開迷霧見青天”之感。現(xiàn)將心得體會(huì)簡(jiǎn)介如下，與同道共勉。

1 對(duì)錢乙白術(shù)散的認(rèn)識(shí)

白術(shù)散又名七味白術(shù)散，出自錢乙《小兒藥證直訣·下卷》[2]，由四君子湯加木香、藿香、葛根組成，“人參二錢五分，白茯苓五錢，白術(shù)(炒)五錢，藿香葉五錢，木香二錢，甘草一錢，葛根五錢(渴者加至一兩)，右嘆咀，每服三錢，水煎，熱盛發(fā)渴，去木香?！痹健爸纹⑽妇锰摗I吐泄瀉、頻作不止，津液枯竭，煩渴燥，但欲飲水，乳食不進(jìn)，贏弱困劣，因而失治，變成驚癇，不論陰陽虛實(shí)，并宜服?！?/p>

2 七味白術(shù)散臨證驗(yàn)案舉隅

諸疳“初病津液少者，當(dāng)生胃中津液，白術(shù)散主之。”傷風(fēng)下后余熱“以藥下之太過，胃中虛熱，飲水無力也。當(dāng)生胃中津液，多服白術(shù)散?！?/p>

驗(yàn)案1：朱監(jiān)簿子，三歲，忽發(fā)熱。醫(yī)曰：此心熱。腮赤而唇紅，煩躁引飲。遂用牛黃丸三服，以一物瀉心湯下之。來日不愈，反加無力、不能食，又便利黃沫。錢曰：心經(jīng)虛而有留熱在內(nèi)，必被涼藥下之，致此虛勞之病也。錢先用白術(shù)散，生胃中津，后以生犀散治之。

驗(yàn)案2：鄭人齊郎中者，家好收藥散施。其子忽臟熱，齊自取青金膏，三服并一服，餌之。服畢，至三更瀉五行，其子困睡。齊言子睡多驚，又與青金膏一服，又瀉三行，加口干身熱。齊言尚有微熱未盡，又與青金膏。其妻曰：用藥十余行未安，莫生他病否？召錢氏至，曰：已成虛羸。先用前白術(shù)散，時(shí)時(shí)服之，后服香瓜丸，十三日愈。

小兒“陽常有余”，陽氣偏盛。《幼科要略》曰：“按襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多?！惫市宏枤庥杏?，陰液常不足，驗(yàn)案1可見小兒先后用牛黃丸、一物瀉心湯寒涼之劑誤下后，出現(xiàn)無力、不能進(jìn)食等脾胃癥狀，故錢乙分析心經(jīng)虛，有內(nèi)熱，過用涼藥攻下則成虛勞，故以白術(shù)散健脾益氣，養(yǎng)胃生津，待脾胃健運(yùn)，胃津充足時(shí)，以生犀散清心經(jīng)虛熱。最后錢乙以胡黃連丸收功治愈。臨床每每過用寒涼之品則下利傷津，如驗(yàn)案2中患兒屢次泄瀉，終致虛羸，故以白術(shù)散頻服，后以香瓜丸治愈。還有1例小兒夜間發(fā)熱，癥狀“多涎喜睡”，庸醫(yī)以鐵粉丸治療多涎，結(jié)果病情加重。錢乙主張“止咳治痰，退熱清里”，以白術(shù)散頻服多服，結(jié)果三日患兒則不渴不涎，繼而投以阿膠散2劑而愈。白術(shù)散能生津液，健脾氣，符合小兒生理特點(diǎn)，且藥物配伍精當(dāng)，療效顯著。

3 應(yīng)用白術(shù)散治療小兒厭食驗(yàn)案及分析

病例1，患兒女，1歲。2013-07-18初診。主訴：納差6月余。現(xiàn)病史：納差，不思飲食，大便2～3日1行，偏干，夜眠欠安，小便如常。無既往史和過敏史。體格檢查：神清，精神略差，形體消瘦，枕禿，面色泛青，目下虛浮紫暗，耳淡。鼻腔黏膜充血，Ⅱ度腫脹，口唇干紅，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫脹，無分泌物。雙側(cè)乳房有輕度發(fā)育，聽診心臟(-)，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。舌紅苔花剝，地圖舌，指紋紫滯達(dá)氣關(guān)。輔助檢查：血紅蛋白124 g/L。中醫(yī)診斷：厭食；地圖舌；證候診斷：脾氣虛，脾胃不和；西醫(yī)診斷：消化不良。治療原則：健脾益氣，軟堅(jiān)散結(jié)。處方：七味白術(shù)散加減。太子參、炒白術(shù)、炙甘草、當(dāng)歸、穿山甲、川貝、生黃芪、生麥芽、炒稻芽、炒谷芽各5 g，茯神、葛根各10 g，木香、藿香各3 g，服7劑，免煎顆粒，每日水沖，分4次服用。7劑后復(fù)診，投14劑，1個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量增加明顯，患兒活潑好動(dòng)，復(fù)查血常規(guī)示血紅蛋白146 g/L。

按：七味白術(shù)散功效主要是健脾生津、行氣消脹，用于治療脾胃久虛，津液內(nèi)耗，嘔吐泄瀉頻作，煩渴多飲。本例患兒納差時(shí)久，伴地圖舌，胃津不足，故以太子參易人參以滋陰補(bǔ)氣，夜眠欠安以茯神易茯苓健脾安神，總以四君益氣健脾，藿香醒脾和胃，木香理氣和中，防止四君壅補(bǔ)太過。舌紅苔花剝，故胃陰不足，葛根生津，鼓舞脾胃陽氣，使津液旁達(dá)四肢軀干。因雙側(cè)乳房輕度發(fā)育，加穿山甲、川貝軟堅(jiān)散結(jié)?！墩渲槟摇分杏涊d黃芪的作用：“黃芪甘溫純陽，其用有五：補(bǔ)諸虛不足，一也；益元?dú)?，二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血，?nèi)托陰疽，為瘡家圣藥，五也?！鄙S芪擅長(zhǎng)補(bǔ)中益氣，配合當(dāng)歸氣血雙補(bǔ)。三芽以促進(jìn)胃氣生發(fā)，健脾開胃。

厭食日久，津液受損兼有熱者，根據(jù)《素問·至真要大論》“燥者潤(rùn)之……損者益之”選用白術(shù)散。應(yīng)用七味白術(shù)散治療肛門閉鎖術(shù)后患兒1例形體羸瘦，納差，效果較好。

病例2，患兒男，7個(gè)月。2013-07-16初診。主訴：食后嘔吐2個(gè)月?，F(xiàn)病史：納差，不思飲食，食后嘔吐，為胃內(nèi)容物。大便2日1行，偏干，夜眠欠安，眠時(shí)哭醒，小便如常。既往史：2013-05-14于北京兒童醫(yī)院行肛門閉鎖術(shù)。無過敏史。體格檢查：神清，精神可，形體明顯消瘦，面色泛青。鼻腔黏膜充血，Ⅱ度腫脹，口唇干紅，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫脹，未見分泌物。聽診心臟(-)，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。腹壁可見3條瘢痕，肚臍上方可見一約6 cm瘢痕，舌淡紅苔薄膩，指紋紫滯達(dá)氣關(guān)。中醫(yī)診斷：厭食；肛門閉鎖術(shù)后；證候診斷：脾氣虛，脾胃不和；西醫(yī)診斷：消化不良；肛門閉鎖術(shù)后。治療原則：健脾益氣，安神除煩。處方：七味白術(shù)散加減。太子參、陳皮、清半夏、遠(yuǎn)志、炒梔子、淡豆豉、柴胡各3 g，炒白術(shù)、炙甘草、葛根、黃芩各5 g，茯神、鉤藤各10 g，木香、竹茹、枳實(shí)各2 g，煅牡蠣18 g，炒棗仁15 g，服7劑，免煎顆粒，每日水沖4次服用。

2013-07-25二診。服上藥3劑后患兒嘔吐大量痰涎，呈黃色，大便1日數(shù)次，家長(zhǎng)隨即停藥。今日來診，仍有納差，不思飲食，可進(jìn)食少量流食。面色青暗。鼻腔黏膜發(fā)紅，Ⅰ度腫脹，口唇干紅，咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫脹，無分泌物。聽診心臟(-)，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音。舌淡紅苔薄膩，指紋紫滯達(dá)氣關(guān)。治療以七味白術(shù)散合溫膽湯加減。清半夏、陳皮、炙甘草、生麥芽、炒稻芽、炒谷芽、白芷、遠(yuǎn)志各5 g，茯神、炒酸棗仁各15 g，竹茹、枳實(shí)各2 g，炒白術(shù)、太子參、煅赭石各3 g，山藥10 g，煅牡蠣30 g，服7劑，免煎顆粒，每日水沖4次服用。服藥后精神好轉(zhuǎn)，進(jìn)食增加。

按：脾胃居中焦，中焦乃氣機(jī)升降之樞紐。脾主升清，胃主降濁，水谷納運(yùn)相得，氣機(jī)升降相因。脾為后天之本，脾胃為水谷之海，氣血生化之源，五臟六腑、四肢百骸全賴其所養(yǎng)，精氣血津液因之而生。脾胃虛弱，生化無力，津液匱乏，燥熱內(nèi)生，則煩渴引飲、漸皮毛干枯，贏弱困怠，久而不治。七味白術(shù)散全方以補(bǔ)以升為主，四君子甘平補(bǔ)脾，其中白術(shù)、茯苓健脾化濕，補(bǔ)中有運(yùn)，太子參代替人參以滋陰補(bǔ)氣，更加符合小兒生理特點(diǎn)。妙在葛根升發(fā)清陽、生津止渴，亦可解肌退熱。木香氣味濃郁，暢上下行表里之氣，藿香葉和中化濕，調(diào)和中焦氣機(jī)。香散與甘平同用不耗氣反能使補(bǔ)不壅脾胃，有補(bǔ)有運(yùn)，有升有降，脾陽得升，中氣得復(fù)，嘔泄得止，周身得養(yǎng)，生機(jī)漸復(fù)。一診時(shí)患兒夜眠欠安，眠時(shí)哭醒，故加棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神，梔子豉湯清熱除，梔子豉湯在《傷寒論》主治發(fā)汗吐下后，余熱郁于胸膈，身熱懊憹，虛煩不得眠。并且加溫膽湯以理氣化痰，和胃利膽?！度驑O一病證方論》記載：“治大病后虛煩不得眠，此膽寒故也，此藥主之。”鉤藤、煅牡蠣平肝潛陽，《醫(yī)方發(fā)揮》“柴胡清解少陽之邪……黃芩清泄少陽郁熱”故柴胡、黃芩可以和解少陽。而且服藥3劑后患兒嘔吐大量痰涎，呈黃色，大便1日數(shù)次，說明溫膽湯化痰作用明顯。二診時(shí)增加三芽(生麥芽、炒稻芽、炒谷芽)醒脾養(yǎng)胃，滋養(yǎng)胃陰，促進(jìn)胃氣和胃陰的來復(fù)，恢復(fù)元?dú)鈁3]。加葛根升脾胃清陽，赭石降上逆之胃氣，故葛根配赭石，一升一降，順應(yīng)脾胃之性[4]。加山藥補(bǔ)脾氣，益氣養(yǎng)陰。

4 結(jié)語

錢氏認(rèn)為白術(shù)散治療脾胃久虛，以脾氣虛、胃陰虧為多，治療上多用補(bǔ)法、溫法，且脾虛日久成驚癇，不論陰陽虛實(shí)，均可應(yīng)用。今人在遵循其理法方藥的同時(shí)不應(yīng)拘泥于此，需結(jié)合臨床靈活應(yīng)用。將白術(shù)散擴(kuò)大臨床適用范圍，更好地為患兒解除病痛。

[1] 曾靜雯.小兒厭食研究進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2010,2(2):157-159.

[2] 錢乙.小兒要證直訣[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2012:48.

[3] 蔡江，徐榮謙，劉尚建.徐榮謙教授兒科妙用炒三芽[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，30(4)：636-638.

[4] 王秋莉.徐榮謙教授運(yùn)用升降氣機(jī)法驗(yàn)案舉隅[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)：中醫(yī)臨床版，2011，18(5):28-29.

(本文編輯：劉穎)

100061 北京，北京崇文光明醫(yī)院辦公室(晏伍兵)；101100 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院中醫(yī)科(吳玉晶)；100700 北京，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院兒科(徐榮謙)

晏伍兵(1972-)，男，主治醫(yī)師。研究方向：兒科常見病的診斷與治療。

徐榮謙，100700 北京，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院兒科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.03.032

R442.1

B

1674-3865(2015)03-0275-03

2015-01-20)