丁利忠， 孫麗平， 王延博， 周瑩

臨證心得

王烈教授治療小兒毛細(xì)支氣管炎發(fā)作期經(jīng)驗(yàn)

丁利忠， 孫麗平， 王延博， 周瑩

毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒時(shí)期常見(jiàn)的喘息性疾病，反復(fù)發(fā)作可以轉(zhuǎn)變?yōu)橄?。?dǎo)師王烈教授認(rèn)為，其病位在肺，與脾、腎兩臟關(guān)系密切，發(fā)作期病機(jī)關(guān)鍵是毒熱閉肺，故以哮喘論治該病，發(fā)作期采用解毒開(kāi)肺法，自擬解毒開(kāi)肺湯治療，并隨證加減，在臨床應(yīng)用中取得滿(mǎn)意的療效，緩解期后采用治療哮喘的方藥序貫治療，可有效降低本病的復(fù)發(fā)率、改善預(yù)后。

毛細(xì)支氣管炎； 王烈； 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)； 中醫(yī)藥療法； 兒童

毛細(xì)支氣管炎是一種嬰幼兒較常見(jiàn)的下呼吸道感染疾病，常見(jiàn)于1歲以下嬰幼兒，多數(shù)是1～6個(gè)月的小嬰兒，臨床以咳嗽、喘憋、三凹征和氣促為主要臨床特點(diǎn)。發(fā)病多由病毒感染引起，最常見(jiàn)的病原體為呼吸道合胞病毒，感染后機(jī)體不能產(chǎn)生長(zhǎng)期或永久的免疫力，常反復(fù)發(fā)作[1]，部分患兒轉(zhuǎn)變?yōu)橄璠2]。有資料表明，小兒毛細(xì)支氣管炎住院患兒日后反復(fù)喘息與哮喘的發(fā)生率分別為68%和30%[3]。王烈教授從事中醫(yī)兒科50余年，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，臨床用藥，每獲良效?，F(xiàn)將其診治小兒毛細(xì)支氣管炎的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 王烈教授治療小兒毛細(xì)支氣管炎的學(xué)術(shù)思想

1.1 病因病機(jī) 小兒毛細(xì)支氣管炎屬西醫(yī)病名，主要以咳嗽、喘憋、喉間痰鳴為主癥，有醫(yī)家將其歸屬于中醫(yī)學(xué)的哮喘[4]范疇，若兼有發(fā)熱等外感表癥時(shí)，則可歸屬于肺炎喘嗽[5]、風(fēng)溫犯肺[6]等范疇。關(guān)于病因病機(jī)，《嬰童類(lèi)萃》喘論概括如下：肺為五臟之華蓋，喜清虛，嫌滯濁。呼隨陽(yáng)出，吸隨陰入，一升一降，陰陽(yáng)乃和。若有窒凝，則陰不上升，陽(yáng)不下降，陰陽(yáng)乖戾，則生喘急矣；又有風(fēng)寒暑濕邪氣相干，皆能為喘；又有七情之氣，傷于五臟，亦能為喘。導(dǎo)師王烈教授認(rèn)為，其病位在肺，與脾、腎兩臟關(guān)系密切，發(fā)作期病機(jī)關(guān)鍵是毒熱閉肺。外因往往為外感風(fēng)熱，入里化毒，與體內(nèi)伏痰相合，閉阻肺竅，肺失宣降，氣道攣急而咳喘，是毛細(xì)支氣管炎發(fā)病的中心環(huán)節(jié)；熱、咳、痰、喘是本病的主要癥狀。

1.2 辨證施治 導(dǎo)師王烈教授在多年臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，毛細(xì)支氣管炎患兒以痰熱閉肺型最多見(jiàn)。如《小兒藥證直訣》提出：“肺主氣，司呼吸，肺和則呼吸調(diào)和，病則氣無(wú)所主，出入不利而成喘。肺實(shí)，氣必壅塞，故胸悶氣亂，喘息氣促。飲水者肺家有熱，不飲水者肺有水飲，都是邪氣為患之實(shí)證。”由于先天肺脾腎虛，內(nèi)有伏痰，加之外感風(fēng)邪，夾寒夾熱，入里化為毒熱，煎津成痰，痰熱阻塞氣道，氣道攣急，引發(fā)熱、咳、痰、喘等證候。治療上以清熱解毒、平喘開(kāi)肺為法，采用解毒開(kāi)肺湯加減。藥用炙麻黃、紫蘇子、地龍、前胡、射干、紫草、白屈菜、川芎、甘草等。君藥炙麻黃，可以解表發(fā)汗以解風(fēng)寒表證，又可宣肺平喘，為開(kāi)肺之要藥。臣藥紫蘇子與地龍，紫蘇子主降且散，降氣平喘，專(zhuān)利郁痰；地龍性寒，清肺定喘，善治肺熱痰咳氣喘。佐藥為射干、白屈菜、川芎、前胡，其中射干，清熱解毒、止咳化痰；白屈菜性涼，味苦，具有止咳，利尿，解毒；川芎常用于活血行氣；前胡有止咳祛痰、宣肺的作用；特殊之處在于紫草一味，雖為清熱解毒涼血藥，王烈教授用之偏于清熱，現(xiàn)代藥理研究本藥亦有抗病毒作用。應(yīng)用時(shí)注意有輕瀉作用，要掌握用量和療程。甘草調(diào)和諸藥，為使藥，全方共奏清熱解毒開(kāi)肺、化痰止咳平喘之功效。因毛細(xì)支氣管炎多見(jiàn)于小嬰兒，為純陽(yáng)之體，臟腑嬌嫩，形氣未充，抗邪力弱，同時(shí)對(duì)辛燥、寒涼之藥物耐受力差，故治療上既要祛邪平喘，又要對(duì)性烈之品加以佐制，中病即止，藥味不宜過(guò)多，藥量依年齡適當(dāng)增減，不宜過(guò)大。

2 病案舉例

劉某，男，8個(gè)月，2014-03-06初診。診時(shí)已咳嗽、喘促3 d，伴低熱，由感冒引發(fā)，喉間哮鳴，大便略干，每日1次，小便正常。查體：體溫37.6 ℃，呼吸34次/分，脈搏138次/分，肉松體肥，面赤煩躁，咽赤，吸氣性三凹征陽(yáng)性，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，可聞及喘鳴音及中小水泡音，余查體未見(jiàn)異常。既往曾因咳喘一次在外院診斷為“毛細(xì)支氣管炎”。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.32×109/L，中性粒細(xì)胞38%，淋巴細(xì)胞45%，紅細(xì)胞4.8×1012/L，血紅蛋白126 g/L，血小板計(jì)數(shù)235×109/L，余未見(jiàn)異常。胸部正位片：雙肺紋理增強(qiáng)。西醫(yī)診斷：小兒毛細(xì)支氣管炎；中醫(yī)診斷：哮喘(痰熱閉肺)。治法：解毒開(kāi)肺，止咳平喘。予以解毒開(kāi)肺湯加減：炙麻黃3 g，紫蘇子、地龍、射干、白屈菜、川芎、前胡各10 g，紫草、甘草各5 g，2劑4日，水煎服，日3次。囑其多飲溫開(kāi)水，勤拍背促進(jìn)痰液排出。

2014-03-10二診?；純簾o(wú)發(fā)熱，咳嗽減輕，哭鬧及活動(dòng)后偶有喘促，喉間痰鳴，大便質(zhì)略稀，日2次。查體：咽略充血，吸氣性三凹征陰性，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，可聞及痰鳴音及少量喘鳴音，余查體未見(jiàn)異常?；純翰∏楹棉D(zhuǎn)治療有效，前方去紫草，加入茯苓、陳皮各10 g，清半夏3 g，繼服2劑，服法同前。

2014-03-14三診?；純夯顒?dòng)后偶有咳嗽，少痰，無(wú)喘促，大便正常。查體：咽部無(wú)充血，三凹征陰性，雙肺聽(tīng)診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，余查體未見(jiàn)異常。患兒病情明顯好轉(zhuǎn)，二診方去炙麻黃、紫蘇子、地龍，加入丹參、五味子、太子參各5 g，補(bǔ)骨脂10 g。繼服3劑后，咳嗽癥狀消失。

其后口服防哮湯、固哮湯及院內(nèi)制劑益氣固本膠囊，隨訪3個(gè)月未見(jiàn)反復(fù)。

3 討論

小兒毛細(xì)支氣管炎的治療，臨床上常應(yīng)用抗炎、退熱、止咳、祛痰等綜合治療手段，不僅治愈率低，而且不良反應(yīng)較多[7]，部分病例反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致哮喘病發(fā)生。導(dǎo)師王烈教授從熱、痰、毒、瘀著手治療，注重肺脾腎不足導(dǎo)致痰伏于內(nèi)之本虛，外感六淫邪氣化生毒熱引發(fā)喘息為標(biāo)實(shí)。重點(diǎn)在于發(fā)作期之治療，擬解毒開(kāi)肺，化痰止咳平喘為治法，視標(biāo)證之有無(wú)注重合用活血化瘀、健脾補(bǔ)腎法鞏固療效。本例患兒體型偏胖，平素脾虛多痰，為痰濕質(zhì)小兒，在病因方面，較其他類(lèi)型體質(zhì)兒童更易發(fā)生毛細(xì)支氣管炎[8]。此次感受外邪，入里化為毒熱，與痰邪相合，閉阻肺絡(luò)出現(xiàn)咳喘等癥，故治療以解毒開(kāi)肺，止咳平喘為治則，選用解毒開(kāi)肺湯加減治療。二診雖咳喘減輕，便稀多痰，故加入二陳湯健脾化痰。三診喘平，偶咳，少痰，后期治療加入丹參活血化瘀，并且應(yīng)用王烈教授防哮湯、固哮湯相關(guān)藥物如太子參、五味子、補(bǔ)骨脂等[9]，補(bǔ)肺健脾益腎，祛除宿根，防治病情反復(fù)，可有效降低復(fù)發(fā)率和哮喘病發(fā)病率。

王烈教授運(yùn)用解毒開(kāi)肺法治療小兒毛細(xì)支氣管炎發(fā)作期，是針對(duì)本病的病因病機(jī)和病理產(chǎn)物等諸多環(huán)節(jié)?？裳杆倬徑馀R床癥狀，提高療效。值得重視的是，恢復(fù)后應(yīng)重視整體調(diào)節(jié)，益氣固本，以期降低本病的復(fù)發(fā)率、改善預(yù)后，并且對(duì)預(yù)防哮喘病起重要作用。

[1] 王亞亭.毛細(xì)支氣管炎的診斷、治療和預(yù)防[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23(10):801-804.

[2] 劉曉梅.毛細(xì)支氣管炎與哮喘相關(guān)性的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(5):738-741.

[3] Sigurs N，Bjarnason R，Sigurbergsson F，et al.Respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy is an important risk factor for asthma andallergy at age 7.Am J Respir Crit Care Med，2000，161(5):1501-1507.

[4] 錢(qián)澤全.三二湯加味聯(lián)合三聯(lián)霧化吸入治療嬰幼兒毛細(xì)支氣管炎118例[J].浙江中醫(yī)雜志，2009，44(6):441.

[5] 劉新光，李靜，趙坤.趙坤治療急性毛細(xì)支氣管炎經(jīng)驗(yàn)[J].山東中醫(yī)雜志，2009，28(6):426-427.

[6] 樊麗.中藥協(xié)定方聯(lián)合布地奈德吸入治療小兒毛細(xì)支氣管炎療效觀察[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2009，9(4):41-42.

[7] 彭文宏.炎琥寧治療小兒毛細(xì)支氣管炎臨床療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34(27):5545-5546.

[8] 孫麗平，張文賢，丁利忠，等.小兒毛細(xì)支氣管炎30例體質(zhì)研究[J].中國(guó)婦幼保健，2013，28(29):4803-4805.

[9] 王烈，孫麗平，王延博，等.三期分治序貫療法防治小兒支氣管哮喘(熱哮)107例臨床研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2010，2(2):102-104.

(本文編輯：劉穎)

吉林省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥科技項(xiàng)目(YJS-0116)

130021 長(zhǎng)春，長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科(丁利忠，孫麗平)；130117 長(zhǎng)春，長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)現(xiàn)代教育中心(王延博)；研究生學(xué)院(周瑩)

丁利忠(1979-)，男，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師。研究方向：小兒呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病的中醫(yī)藥防治。

孫麗平，130021 長(zhǎng)春，長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.03.031

R562.2+1

B

1674-3865(2015)03-0273-02

2014-08-01)