黃振翹教授治療惡性淋巴瘤驗案二則*

周韶虹

上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院血液科，上海200437

黃振翹教授是上海市名中醫(yī)、全國名中醫(yī)傳承工作室導師、中華中醫(yī)藥學會血液病專業(yè)委員會名譽主任委員和著名中醫(yī)血液病專家，在治療血液病方面造詣頗豐，筆者師從黃振翹教授，跟師臨診二十年，現(xiàn)將老師治療淋巴瘤驗案介紹如下。

1小淋巴細胞淋巴瘤(痰毒)

患者，李某某，女，76歲，入院時間：2009年5月29日，查房時間：2009年6月4日。

主訴：周身散在皰疹5年余，伴淺表淋巴結腫大1年余。

現(xiàn)病史：患者于2004年4月起雙下肢瘡疹，伴瘙癢，血常規(guī)示：淋巴細胞比例75%，2008年4月發(fā)現(xiàn)頸部及腹股溝多處淋巴結腫大，最大可達雞蛋大小，周身皮膚皰疹，伴瘙癢，骨髓檢查示：粒紅系增生減低，淋巴細胞比例增高占76%，以成熟小細胞為主，漿少，診斷為慢性淋巴細胞性白血病/小淋巴細胞淋巴瘤(CLL/SLL)，予FC方案化療共4次，末次化療時間為2009年4月22日—2009年4月26日，化療后淋巴結縮小，近來皮膚皰疹又作，來本院診治。

刻下：淺表淋巴結腫大，皮膚皰疹伴瘙癢，周身皮膚瘙癢，神疲乏力，胃納不佳，時有腹瀉。

體格檢查：神清，形體偏瘦，右側頸部及左側腹股溝可觸及腫大淋巴結，大小2 cm×2 cm，腹軟，脾肋下2指，全身皮膚可見皰疹及陳舊瘢痕，余(-)，舌干紅，脈弦滑數(shù)。

輔助檢查：WBC 6.7×109/L，L 78%，中性粒細胞0.8×109/L，Hb 120 g/L，PLT 83×109/L，總蛋白59.6 g/L，HBsAg(+)，IgE 604.15。

入院診斷：中醫(yī)診斷為痰毒；西醫(yī)診斷為小淋巴細胞淋巴瘤。

查房分析：黃振翹教授補充詢問患者起病有無特殊物質接觸史，有無海腥之物攝入，有無惡寒發(fā)熱，有無水腫，有無黃疸病史，查體可見淋巴結腫大、皮膚皰疹及陳舊抓痕征外，未見其他陽性體征，建議行皮損處皮膚活檢，必要時行淋巴結活檢，以及免疫組化分型，以明確淋巴瘤分型。同意目前診斷，考慮可能存在T細胞淋巴瘤。

辨證施治分析，《靈樞·癰疽》篇載：“其癰堅而不潰者，為馬刀挾纓”，馬刀挾纓則為頸腋部淋巴結腫大，而“熱氣淳盛，下陷肌膚，筋髓枯，內連五臟，血氣竭，當其癰下，筋骨良肉皆無余，故命曰疽，疽者上之皮夭以堅，上如牛頓之皮。”的描述，更似原發(fā)于皮膚的惡性淋巴瘤。《病源·癰疽病諸候·石疽候》記載石疽的病機曰：“此由寒氣客于經絡，與血氣相搏，血澀結而成疽也，其寒毒偏多，則氣結聚而皮厚，猶如痤癤，如石，故謂之石疽也?！逼ず裰^凸出于皮膚的有形之物，類似淋巴瘤淺表淋巴結腫大或皮膚病變。明·陳實功所撰《外科正宗》對各種瘰疬詳述其內服及外治兼顧的治療方法，濕痰凝結，化痰降火清中；郁怒傷肝，養(yǎng)血開郁疏肝；勞傷陰虛，滋腎健脾；精血俱傷，先養(yǎng)正氣，次治標病。有助于淋巴瘤所致的淋巴結腫大及皮膚浸潤性腫塊的辨治。

本病例為感受風熱濕毒，患者周身皰疹考慮為外感風熱邪毒侵襲血分，襲于肌膚發(fā)為皮膚紅色丘疹及結痂，甚則糜爛滲液；脾虛生濕，熱毒煉液為痰，痰濕熱毒侵襲，客于經絡，與血氣相搏，血澀結而成疽，發(fā)為腫大淋巴結，其淋巴結腫大見于頸部和腹股溝均為肝經循行部位，可見氣機阻滯以肝經最為明顯，肝郁而化火，故臨床癥見舌干紅，脈弦滑數(shù)。外受侵予風熱濕毒，內有肝木失調，氣郁化火，再加上患者平素體質為陰虛肝火體質，腎陰虧虛，陰精不足，精血同源，故見血液生化乏源，骨髓生血失常；脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛進一步加重血液生成的不足?？傊孀C歸屬于濕毒侵襲，痰瘀互結，脾腎陰虛。治療上應扶正祛邪兼顧，疏風化痰，健脾利濕，養(yǎng)陰清熱。上焦祛風熱，化痰散結；中焦利濕清熱，健運脾胃，舒肝理氣；下焦滋陰補腎，利濕清熱，清熱涼血。方用自擬方，藥用生黃芪30 g，生黃芩15 g，蟬衣10 g，桑葉5 g，太子參15 g，茯苓15 g，生米仁30 g，生甘草5 g，炙甘草5 g，炒白術10 g，柴胡10 g，炒枳殼10 g，象貝20 g，女貞子30 g，旱蓮草15 g，炙龜板18 g，僵蠶15 g，半枝蓮30 g，丹皮12 g，炒赤芍15 g，紫草15 g，炒黃柏10 g，白蘞15 g，苦參10 g。

患者淋巴瘤分期屬于4期，皮損屬于大皰性類天皰瘡，由于免疫功能低下，反復發(fā)作皮損，本病可采用中西醫(yī)結合治療，待明確分型后，進一步確定化療方案。中醫(yī)藥為主治療可以提高患者免疫功能，減輕化療毒副作用，鞏固療效。

隨訪情況：考慮化療的毒副作用，家屬拒絕化療，采用中醫(yī)藥治療，并給予定清片口服，出院時皮膚瘙癢已止，食欲增加，淋巴結縮小，腹瀉已止，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。處方：半夏20 g，當歸15 g，枸杞子15 g，山藥15 g，苦參15 g，蒼耳草12 g，蒲公英30 g，白花蛇舌草30 g，龍葵30 g，車前子(包)15 g，半枝蓮15 g，柴胡10 g，炒枳殼10 g，象貝20 g，女貞子30 g，旱蓮草15 g，炙龜板18 g，僵蠶15 g，丹皮12 g，炒赤芍15 g，紫草15 g，炒黃柏10 g，白蘞15 g，生黃芪20 g，炙甘草10 g。

門診隨訪：患者回到福建，服用中藥及定清片，在當?shù)蒯t(yī)院定期輸注胸腺肽，生活自理，病情穩(wěn)定，隨訪至2012年10月，患者出現(xiàn)發(fā)熱，肺部感染，經搶救無效死亡。

解疑釋惑：

①該患者如何確定三焦辨證，選擇相應治療？

答：治療上擬進行三焦辨證，但又不能把三焦完全割裂開來看待。上焦主要屬于風痰毒結證，采用疏風清熱，化痰解毒，藥用柴胡、生黃芩、冰球子、象貝、夏枯草、山豆根、生牡蠣等。該患者風毒溫之邪克于肺，痰濕內蘊表現(xiàn)上部淋巴結腫大，痰毒流竄經絡，耗傷陰精，病位以上焦為主，用疏解透泄方法以治風，行氣通絡方法以滅風邪，用黃芩、蟬衣、桑葉、柴胡、象貝。

中焦主要屬于脾虛痰濕證，采用健脾化濕，疏解痰毒，藥用太子參、炒白術、茯苓、生炙草、蒲公英、鬼針草、陳皮、半枝蓮、貓爪草、野葡萄藤、生米仁、制僵蠶等。脾虛痰邪內生，風熱火毒侵入肺臟，咳嗽無痰，治擬健脾化痰，疏風清肺，利濕解毒。若所及臟腑為脾腎受累，且由腎及脾，脾虛生痰，痰瘀交阻。治本調治脾腎以治氣，補脾氣溫通腎陽，治標祛風泄毒，化痰散瘀。

下焦主要屬于肝腎陰虛證，采用滋陰補腎，軟堅散結之方，藥用生地、熟地、丹皮、旱蓮草、炒黃柏、鱉甲、柴胡、枳殼、赤芍、蜈蚣、丹參等。若咳嗽咽痛，口干，為肺腎陰虛，治擬益氣養(yǎng)陰，疏風解毒，藥用北沙參、麥冬、玄參、桑葉、杏仁、草河車、炒枳殼、桔梗、紫宛、百部等。

②中醫(yī)藥治療淋巴增殖性疾病及淋巴瘤，常用方法有哪一些？

答：疾病初期從肺脾論治，以治肺為先，兼顧治脾，擬疏風化痰，健脾化濕。治風使痰邪能祛除，疏泄氣機使邪有出路。脾為生痰之源，脾虛痰邪內生，風熱火毒侵入肺臟，治擬健脾化痰，疏風清肺中熱毒。疾病中期扶正祛邪兼顧，本病之形成往往先有肺脾腎虧損，正所謂“正氣存內邪不可干，邪之所湊其氣必虛?！惫手委煯敺稣钚凹骖?。主要注重調理脾胃，補益腎精，調治氣血，平衡陰陽。標實主要表現(xiàn)在風、痰、瘀、毒，擬祛風化痰，解毒化瘀，通絡除濕。本病多因痰作祟，故在治療本病時多圍繞治痰。并且謹守“治痰必先治風，化痰適當通絡”的原則。疾病后期從腎論治，因疾病后期癥狀多樣，往往可以肝腎陰虛，肺腎陰虛，脾腎陰虛，甚至陰損及陽，陰陽兩虛。治療則不忘從腎論治。久病傷腎或腎精虧虛，肝木失涵，擬肝腎同治，滋腎養(yǎng)肝；肝經火旺，脾腎虧虛，用調治脾腎，清泄風木，使水升火降，達到陰陽平衡。治本調理臟腑，平衡陰陽，主要注重調理脾胃，脾胃內傷，肝氣橫逆，治擬疏肝和胃，扶脾抑肝以調氣血。

2套細胞淋巴瘤(痰毒)

患者，楊某某，女，74歲，入院時間：2009年12月20日，查房時間：2009年12月29日。

主訴：周身皮膚反復瘙癢伴頸部腫塊7年余。

現(xiàn)病史：患者于2002年8月無誘因下發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結腫大，無發(fā)熱咽痛、咳嗽咯痰，并伴有周身皮膚瘙癢，右側頸部淋巴結病理示非霍奇金淋巴瘤(套細胞性LS)，于外院門診行多次化療，方案分別為ECODP、COP、COTP等。化療后患者頸部淋巴結縮小，癥狀好轉，病情緩解，2004年6月化療停止，后服用中藥治療，2005年6月癥狀再發(fā)，至外院行5次CHOPB化療方案，化療后癥狀緩解，2005年12月9日開始，患者右側鼻翼部出現(xiàn)潰爛，于2005年12月15日行FMD化療，出院后長期中藥治療，2007年8月癥狀再發(fā)，且出現(xiàn)右側胸背部水皰糜爛伴疼痛，至外院診斷為帶狀皰疹，經治療后好轉。分別行COP、R-CHOP、ECODP方案，癥狀緩解好轉，門診予服中藥治療，此次入院患者自覺頸部淋巴結腫大，周身瘙癢明顯，患者既往有十二指腸潰瘍、反流性食管炎、腸梗阻病史。

刻下：周身皮膚瘙癢明顯，時覺咽喉不適，口干，偶有咳嗽，無痰，雙下肢麻木無力，納寐可，二便調。

體格檢查：神清，精神尚可，兩肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，鼻前庭、上唇紅腫疼痛，頸部可觸及腫大淋巴結，最大蠶豆大小，右腋下觸及腫大淋巴結，肝脾肋下未及。雙側腹股溝觸及淋巴結，雙下肢水腫(-)。

診療過程：該患者入院完善相關檢查，B超示淺表淋巴結多處腫大，全身CT提示兩側鎖骨下、腋下、縱膈內多發(fā)腫大淋巴結，腹膜后、主動脈旁見腫大淋巴結，且目前患者有肺部感染、鼻前庭炎、副鼻竇炎、咽炎、原發(fā)病復發(fā)不適宜進行化療，故目前治療主要以抗感染為主。

目前，西醫(yī)診斷：非霍奇金淋巴瘤(套細胞性LS)。

中醫(yī)診斷：痰毒，證屬氣陰兩虛，痰毒內蘊。

查房分析：黃振翹教授聽取病史匯報后，仔細檢查患者，作如下分析，患者老年女性，病程較長，現(xiàn)全身多處淺表淋巴結腫大，全身瘙癢及皰疹樣皮炎表現(xiàn)，口干，食欲不振，舌紅，苔少，脈細數(shù)。本病中醫(yī)辨證為本虛標實，本虛以脾腎二臟為主，涉及肝木，標實以熱、痰、毒、瘀為主要表現(xiàn)。脾主運化，為生痰之源，腎主水司開闔，腎陽不足，水濕上泛聚而為痰，腎陰虧耗，虛火內熾，灼津為痰，肝氣郁結，氣郁化火，煉液為痰，又因痰之為病，隨氣升降，無處不到，或停于胃，或蒙心竅，或流竄經絡，駐于筋肉關節(jié)，而導致多部位病變，表現(xiàn)為全身多處淋巴結腫大；痰留日久阻滯氣機，導致痰瘀互結，停于肢體，肌肉失養(yǎng)故見雙下肢麻木無力；皰疹樣皮炎類似于中醫(yī)的濕瘡，多為風濕熱邪侵淫肌膚，濕熱蘊阻，使肌失濡養(yǎng)所致，由于脾腎虧虛日久，熱毒內蘊，與痰、濕夾雜，濕瘡難消。

本病治療應以扶正驅邪為基本原則，并隨不同癥狀而施治，《外證醫(yī)案匯編》說：“其起之始，不在臟腑，不變形軀，正氣尚旺，氣郁則理之，血郁則行之，腫則散之，堅者消之。久則身體日減，氣虛無精，顧退消堅散結，其病日深，外耗于衛(wèi)，內奪于營，滋水淋漓，堅硬不化，溫通氣血，補托軟堅，此三者皆郁則達之義也，不但失榮一證凡郁證治法具化其中矣。若治不顧本，犯禁病，氣血愈損，必為敗證?！贝藶楸静≈委熢瓌t的說明，提出扶正培本非常重要，老年人更應注意固本，側重于滋腎養(yǎng)肝，利濕消痰，軟堅散結，使得水升火降，有利于痰濕消除，肝氣通利，驅逐瘀血。由于惡性淋巴瘤病情頑固，難以速愈，治療過程中應注意保護胃氣。

治則治法：滋補肝腎，軟堅散結，化痰祛瘀。

處方：方用杞菊地黃湯合鱉甲煎丸加減。藥用熟地15 g，山萸肉12 g，山藥12 g，炒丹皮10 g，茯苓10 g，枸杞子12 g，菊花10 g，白花蛇舌草15 g，蛇莓15 g，浙貝母9 g，鱉甲30 g，太子參30 g，丹參12 g，川芎12 g，三棱10 g，莪術10 g?？诜ㄇ迤稣舛?。

西醫(yī)診治：目前治療主要以抗感染和化療為主，患者病程較長，病情遷延，多次化療，故治療宜個體化，等待有化療條件時，才予以化療，防止內臟浸潤，導致胸(腹)腔積液，防止臟器功能衰竭。

隨訪情況：出院時周身皮膚瘙癢明顯減輕，口干，偶有咳嗽，無痰，雙下肢無力，納寐可，二便調。處方：熟地15 g，山萸肉12 g，山藥12 g，炒丹皮15 g，桔梗5 g，茯苓15 g，枸杞子12 g，菊花10 g，白花蛇舌草15 g，蛇六谷30 g，蛇莓15 g，浙貝母9 g，鱉甲30 g，太子參30 g，苦參12 g，丹參12 g，川芎12 g，三棱10 g，莪術15 g，藤梨根30 g。

門診隨訪：患者長期隨訪，服用中藥和定清片，隨訪至2013年6月。

解疑釋惑：

①對于淋巴瘤病例，反復淋巴結腫大或發(fā)熱，辨證要點有哪些？

答：采用分步驟治療，首先，滋腎瀉火之品，主要針對先有精氣虧虛，再有少陰伏熱；再則，邪毒、病毒、藥毒之風火熱毒，入侵骨髓，損精傷髓，瘀毒互結，則治肝調血，清其瘀毒，扶正補益肝腎。

②“痰毒病”常采用祛痰化瘀，解毒利濕，請解釋用藥規(guī)律？

答：“痰毒病”由風邪侵入，從風痰、風寒、瘀毒來辨病用藥，所涉臟腑肺、脾、腎，采用清肺降氣、健脾化濕、滋補腎陰、溫補腎陽、治肝化瘀解毒等法則，辨證時關注三焦，分別采用不同法則，如上焦選用疏風清熱、清肺化痰；中焦選用和胃降逆、燥濕化痰、解毒清理、健脾化濕；下焦選用清利濕熱、滋腎養(yǎng)肝、化瘀解毒等。

③如何提高淋巴瘤患者的生存質量？

答：由于來求中醫(yī)藥診治的患者，都經過反復放化療，大都屬疾病中后期，此類患者中醫(yī)均歸屬“痰毒”、“虛勞”，患者以虛為主，正虛邪戀，反復藥毒傷及骨髓，致使陰精及氣血受損，擬扶正為主，或佐以祛邪，化療后，以扶正為主，促進臟腑氣血陰陽恢復，祛邪為輔，防止疾病復發(fā)。對于晚期患者，治療的目的主要在于提高患者的生存質量，延長生存期。

收稿日期：(2014-09-03)