王正敏1 顳骨骨折

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顱外傷面癱[耳顯微外科2007版(四十六)]

王正敏1 顳骨骨折

顱外傷常伴顳骨骨折。按骨折線在顳骨巖錐走向可分為巖錐縱行骨折和巖錐橫貫骨折。

1.1 巖錐縱行骨折 顳、頂區(qū)外傷造成的顳骨骨折中80%伴有巖錐縱形骨折。骨折線與巖淺大神經(jīng)和咽鼓管平行，在膝狀神經(jīng)節(jié)外，迷路前穿過或越過面神經(jīng)管，至中耳頂壁，沿外耳道達(dá)顳鱗部。臨床癥狀可有耳道皮膚或鼓膜撕裂出血、鼓室積血和聽骨鏈中斷所造成的傳導(dǎo)性聾，顱中窩底腦膜撕裂，通過鼓室天蓋與中耳交通而形成的腦脊液漏，以及面神經(jīng)癱瘓等。巖錐縱形骨折有20%伴面神經(jīng)損傷，損傷部位幾乎90%以上在膝狀神經(jīng)節(jié)遠(yuǎn)腦段，可伴有血腫形成、碎骨片壓迫。

1.2 巖錐橫貫骨折 額枕部外傷可伴巖錐橫貫骨折。骨折線經(jīng)前庭橫貫迷路而過，并損及面部神管。80%損傷迷路段面神經(jīng)，20%累及鼓室段面神經(jīng)。臨床表現(xiàn)還有血鼓室、感音性聾、前庭功能失常、腦脊液漏等。巖錐骨折可多發(fā)性，兼具縱行和橫貫，產(chǎn)生混合型癥狀和體征。

X線平片顯示骨折線不夠理想，這是因?yàn)楣钦劬€不規(guī)則，其中與X線切向的不能清晰顯出，加上重疊影形更換模糊不清。只有高分辨率CT作多層面掃描(或三維重建)方可勾出骨折線全程。

2 顱外傷面癱治療

2.1 治療原則 顱外傷不完全性面癱以保守觀察為主，只要是不完全的，以后可完全恢復(fù)。但是完全性面癱則需密切隨訪或作電功能試驗(yàn)。顱外傷后遲發(fā)性面癱不一定表示損傷程度嚴(yán)重，只有6 d內(nèi)ENoG顯示90%變性(僅剩10%神經(jīng)興奮性，或可傳導(dǎo)神經(jīng)纖維)才應(yīng)手術(shù)，以保證功能恢復(fù)。不到90%變性，可在ENoG繼續(xù)觀察下作保守治療，以避免對(duì)可自發(fā)恢復(fù)良好的作不必要手術(shù)。6 d以后ENoG出現(xiàn)90%變性預(yù)后仍佳，6 d以內(nèi)達(dá)到90%變性則是手術(shù)治療的適應(yīng)證。早期手術(shù)的內(nèi)容包括面神經(jīng)減壓術(shù)和去除碎裂的壓迫神經(jīng)的骨片或血腫等。如果患者就診較晚，已在起病后6 d以上，甚至幾周，ENoG呈現(xiàn)100%變性，可用肌電圖來測(cè)知有無再生電位。再生電位陰性，則根據(jù)X線表現(xiàn)和Schirmer試驗(yàn)。X線無顳骨骨折，Schirmer試驗(yàn)正常，以保守療法為主。X線有明確骨折縫，Schirmer試驗(yàn)異常應(yīng)予手術(shù)探查。當(dāng)上述情況模棱兩可時(shí)，則宜隨訪。6～8個(gè)月若無恢復(fù)跡象，表示自發(fā)神經(jīng)再生失敗，應(yīng)予手術(shù)處理，去除阻礙神經(jīng)再生的纖維瘢痕和骨片，提供神經(jīng)再生的通道。修正神經(jīng)斷端，并作神經(jīng)移植。

2.2 手術(shù)方法 根據(jù)骨折類型和面神經(jīng)損傷范圍，有3種手術(shù)入路。

2.2.1 顱中窩入路 主要用于巖骨縱行骨折、面神經(jīng)損傷局限在巖骨內(nèi)迷路段、膝狀神經(jīng)節(jié)及部分鼓室段的范圍內(nèi)。

顳部皮膚準(zhǔn)備包括剃去術(shù)側(cè)顳部毛發(fā)，離發(fā)際至少8～10 cm。

氣管內(nèi)插管全身麻醉，仰臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，術(shù)側(cè)顳部嚴(yán)格保持水平位。

皮膚消毒后蓋手術(shù)巾，巾邊用絲線與皮膚作固定縫合。

術(shù)者坐手術(shù)臺(tái)頭端，顯微鏡放置于患側(cè)床邊，手術(shù)護(hù)士或助手站對(duì)側(cè)床旁。

相當(dāng)于耳輪腳附著點(diǎn)開始作6 cm長(zhǎng)皮膚切口。切口方向略向前傾，然后向下延長(zhǎng)至耳屏前平顴突水平。十字形切開顳肌筋膜及顳肌，充分止血后，用自持拉鉤牽開皮膚和顳肌。以顴突為中心，在顳鱗部作3 cm寬、4 cm長(zhǎng)的矩形窗。做法如下：用切割鉆頭，在連續(xù)沖洗下，沿窗線開槽，至隱約透見顳葉硬腦膜為止。取中隔剝離子，自骨壁菲薄處，插入骨片與硬腦膜之間，用力漸漸上抬，使骨片沿槽縫完整取出。骨片浸在0.9%氯化鈉溶液內(nèi)。用咬骨鉗修平窗緣不規(guī)則骨刺或突起，并向顴突繼續(xù)咬除骨質(zhì)至平巖骨上面為止。用雙極電凝灼凝硬腦膜表面小血管，并可使硬腦膜稍“收縮”。用小鉤鉤起硬腦膜，尖刀切開2 mm，放出少量腦脊液。借助較細(xì)的吸引管和剝離子，將顳葉硬腦膜自巖骨分離，用雙極電凝灼斷硬腦膜與巖骨的交通血管。由外往內(nèi)，首見標(biāo)志是鼓室天蓋。天蓋略高起，一般不至于妨礙操作。如隆起過高，可用金剛石鉆頭磨低。向內(nèi)第二“高地”是弓狀隆起。弓狀隆起深面是上垂直半規(guī)管(術(shù)者最好參考Stenver位乳突片或冠狀位CT，了解弓狀隆起皮質(zhì)厚薄及骨折狀態(tài)，以及皮質(zhì)與上垂直半規(guī)管的關(guān)系，其間有無氣房或直接連續(xù))。至此，確定面神經(jīng)走向有3種方式：①先確認(rèn)上垂直半規(guī)管。用金剛石鉆頭小心磨低弓狀隆起，顯露上垂直半規(guī)管骨密質(zhì)(有氣房時(shí)，對(duì)比更清楚)。磨薄骨密質(zhì)，隱約透露半規(guī)管管腔，其色暗藍(lán)，稱“藍(lán)線”。藍(lán)線外側(cè)1.5～2 mm為面神經(jīng)鼓室段的近腦部分。開放這部分骨質(zhì)向前，可得膝狀神經(jīng)節(jié)。面神經(jīng)迷路段下行穿巖骨達(dá)內(nèi)聽道。②在巖平面前內(nèi)側(cè)認(rèn)出巖淺大神經(jīng)，開放其骨管，追溯至膝狀神經(jīng)節(jié)及鼓、迷路段神經(jīng)。經(jīng)驗(yàn)表明，在巖淺大神經(jīng)出處，硬腦膜與巖骨交通血管較豐富，止血比較麻煩。③開放鼓室天蓋，以錘骨頭和砧骨體為定向標(biāo)志，在天蓋后緣漸漸磨低骨質(zhì)，可顯露面神經(jīng)鼓室段近腦部分，向前內(nèi)為膝狀神經(jīng)節(jié)。

根據(jù)縱行骨折造成面神經(jīng)的不同病理情況分析處理：①進(jìn)行神經(jīng)減壓，包括取出碎裂壓迫神經(jīng)的骨片，切開神經(jīng)外膜，清除內(nèi)部血腫。用銀夾阻斷巖淺大神經(jīng)(防止再生運(yùn)動(dòng)神經(jīng)錯(cuò)向生長(zhǎng))。為保護(hù)神經(jīng)及修復(fù)骨創(chuàng)面，表面可加覆筋膜片。②對(duì)病情較久，有神經(jīng)或膝狀神經(jīng)節(jié)纖維瘢痕形成的應(yīng)予切除作神經(jīng)減壓，或作近距離改道吻合。即切除該段神經(jīng)和神經(jīng)節(jié)，松解鼓室段神經(jīng)，使斷端向后，迷路段神經(jīng)斷端則向外移，端端對(duì)齊，以無拉力或無限縮脫離為準(zhǔn)。覆蓋膠原薄膜或國(guó)產(chǎn)纖維蛋白膜(也可用壓薄的骨膜或軟骨膜覆蓋)，用微量纖維蛋白黏合劑將蓋膜邊部與神經(jīng)黏合，但切勿過量。要防止黏合劑沿膜內(nèi)潛在間隙滲至吻合斷面，阻遏神經(jīng)再生。

取出腦膜自持牽開器。在骨窗下緣兩端用無損傷可吸收線將硬腦膜與顳肌作固定縫合各1針，有防止硬膜外血腫和避免硬膜被增大血腫自骨面剝開的作用。充分止血后，回復(fù)骨片。如窗緣滲血不止，骨蠟填充和電凝均未能收效，可填充纖維蛋白海綿。用腸線或可吸收線縫合顳肌。用導(dǎo)針在切口后方穿皮通過負(fù)壓引流管。用雙股細(xì)絲線或較粗絲線緊繞引流管，縫皮膚上作固定用。間斷皮膚縫合。

2.2.2 乳突-顱中窩聯(lián)合入路 如迷路段、鼓室段神經(jīng)缺失過長(zhǎng)，無條件施行改道端端吻合，則宜采用鼓室段遠(yuǎn)腦部至迷路段近腦部之間的神經(jīng)移植。

麻醉術(shù)位和術(shù)野布置同顱中窩入路。

顱中穿入路暴露面神經(jīng)迷路段近腦部，必要時(shí)開放內(nèi)聽孔(面神經(jīng)在內(nèi)聽道基的入口)，追至內(nèi)聽道內(nèi)，達(dá)無損傷表現(xiàn)的近腦段為止。至此，術(shù)者位置從手術(shù)臺(tái)頂端換至患側(cè)，即通常的乳突手術(shù)位。手術(shù)顯微鏡也更換位置對(duì)調(diào)至手術(shù)臺(tái)頂端。

同鼓室成形術(shù)聯(lián)合入路。開放乳突、上鼓室和后鼓室。上、后鼓室之間留存一部分骨質(zhì)，維持砧后韌帶。經(jīng)后鼓室，用微鉤使砧鐙關(guān)節(jié)脫位。由上鼓室分離錘砧關(guān)節(jié)將砧骨體下移至鼓室內(nèi)，靠砧骨后韌帶懸住砧骨。如果上鼓室狹小，可取出砧骨，切除錘骨頭(保留頸部及鼓膜張肌附著點(diǎn))。確認(rèn)面神經(jīng)管的錐曲和鼓室段，開放鼓室段骨管，暴露面神經(jīng)，以此為線索，用金剛石鉆頭細(xì)細(xì)磨除鼓室段近腦部骨質(zhì)，繼續(xù)顯露神經(jīng)和膝狀神經(jīng)節(jié)乃至迷路段神經(jīng)。在嚴(yán)重的病例，由于多發(fā)性骨折，原有骨管已毀損難辨，被壓擠或撕裂的神經(jīng)也模糊不清，這時(shí)最好的辦法是尋找距神經(jīng)損害稍遠(yuǎn)的上下兩端。乳突-顱中窩聯(lián)合入路可提供上達(dá)內(nèi)聽道、下至莖乳孔，幾乎是顳內(nèi)神經(jīng)管全程的范圍。根據(jù)損害部分切除的長(zhǎng)度，取耳大神經(jīng)或腓腸神經(jīng)作神經(jīng)移植。

2.2.3 乳突迷路入路 用于伴有嚴(yán)重感覺神經(jīng)性聾的巖骨橫行骨折，開放乳突作迷路切除抵達(dá)內(nèi)聽道內(nèi)。將損毀了的面神經(jīng)切除。如留下的殘端足夠長(zhǎng)，可改道從內(nèi)聽孔直接走向莖乳孔，縮短原迷路和鼓室段的一段(長(zhǎng)約14 mm)。留下殘端不敷端端直接吻合，宜作神經(jīng)移植，以避免任何張力。在內(nèi)聽門附近進(jìn)行神經(jīng)端端吻合，如神經(jīng)移植的縫合相當(dāng)困難，可改用槽形膠原管支托。

神經(jīng)切除后近腦端內(nèi)部必須是正常神經(jīng)，而不是纖維組織。這在手術(shù)顯微鏡下很難判明，最好是在近腦段切取少量組織作快速切片。如果神經(jīng)切除后的近腦端為瘢痕纖維，必將導(dǎo)致神經(jīng)再生不全或重新形成瘢痕或斷端神經(jīng)瘤。

(未完待續(xù))

(本文編輯 楊美琴)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

王正敏(Email：fjswzm2015@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.03.024

2015-03-23)