滕岳

胃食管反流病是一個(gè)全科門診常見病，也是全科轉(zhuǎn)消化科的常見病。胃食管反流病有很多癥狀和體征，其中許多具有非特異性，這就造成胃食管反流病臨床診斷的簡(jiǎn)單化和多樣化。許多成人會(huì)有食管反流癥狀，少數(shù)胃食管反流患者又可以有嚴(yán)重并發(fā)癥，這也造成胃食管反流病的治療和預(yù)后的復(fù)雜化。作為一名在美國(guó)中小型城市行醫(yī)的家庭醫(yī)師在此對(duì)該病進(jìn)行探討。

一、定義及診斷

對(duì)于一個(gè)臨床醫(yī)師而言胃食管反流病的定義看似簡(jiǎn)單，然而目前卻沒有統(tǒng)一的概念［1-2］。普遍共識(shí)的是:胃內(nèi)容物反流到食管造成癥狀和/或并發(fā)癥［1，3］。臨床診斷到目前還沒有一個(gè)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不同的專業(yè)醫(yī)師協(xié)會(huì)、醫(yī)院都有其指南［1-2，4-6］?？傊颊哂幸粋€(gè)或多個(gè)典型癥狀，且癥狀造成對(duì)患者生活的影響或并發(fā)癥，給予治療后癥狀有好轉(zhuǎn)是比較典型和容易的診斷［7］。很多患者會(huì)自我診斷和治療［8］，對(duì)臨床研究有一定影響。GerdQ 或RDQ 可以使診斷系統(tǒng)化和規(guī)范化［5，9-13］。很多臨床醫(yī)師還延用1999 年ACG診斷治療流程圖［4，6］。

對(duì)于有非典型癥狀和/或有危險(xiǎn)癥狀患者，輔助檢查的重要性就體現(xiàn)出來了［2，7］。胃鏡很多情況下可以幫助診斷。食管pH 監(jiān)測(cè)也可被廣泛接受［14］。但所有患者都做胃鏡或pH 監(jiān)測(cè)則會(huì)造成不必要資源浪費(fèi)，且不能改變?nèi)后w診斷和并發(fā)癥控制［1-2，4-5，15-16］。胃鏡還是建議對(duì)疑難患者，懷疑嚴(yán)重并發(fā)癥患者和治療效果不佳患者使用［7］。

二、鑒別診斷

食管反流常見癥狀有胸骨后灼熱和反酸［1-3，5］，但其相關(guān)性和特異性很不確定。其原因主要是沒有公認(rèn)的定義和標(biāo)準(zhǔn)，且與患者對(duì)癥狀的主觀性有關(guān)。其它癥狀和綜合征有很多，對(duì)相關(guān)綜合征的研究也在進(jìn)行［3，17］。其中慢性咳嗽在門診較常見，如果患者主要癥狀是咳嗽，而哮喘、上呼吸道感染和氣管炎都排除或治療效果不好時(shí)胃食管反流病很可能是病因［17-19］。胸痛在急診常見，如果胸痛已排除心源性，胃鏡和/或pH 監(jiān)測(cè)就成為幫助診斷的必要手段。在胃鏡和/或pH監(jiān)測(cè)確診后使用PPI 可以提高有效率［2，20］。當(dāng)有腫瘤的報(bào)警癥狀時(shí)胃鏡可以幫助診斷Barrett 食管和食管癌［7，21-22］。

三、流行病學(xué)

很多人都會(huì)有胃食管反流病的癥狀。北美、歐洲較亞洲地區(qū)發(fā)病率高，亞洲發(fā)病率一般低于10%［2-3，23-25］，但由于人口基數(shù)大，有癥狀的人群中只有部分患者前去就醫(yī)。在北美有幾種H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑是不需要處方的。少部分患者會(huì)有Barrett 食管，其中少數(shù)不幸的患者會(huì)發(fā)展成腫瘤［16］。對(duì)患者群體發(fā)病率、癥狀、體征，特別是具有群體特異性的癥狀了解會(huì)對(duì)診斷有很大幫助。國(guó)家、地區(qū)、醫(yī)院的區(qū)別是另一個(gè)重要因素。如果在一個(gè)區(qū)域性上級(jí)醫(yī)院大多數(shù)患者都是常規(guī)治療效果不好或懷疑并發(fā)癥患者，并發(fā)癥率和腫瘤率當(dāng)然會(huì)有很大增加。這時(shí)常規(guī)治療流程圖是需要調(diào)整的。

四、治療

從教課書、指南中都不難知道，生活習(xí)慣改變、抬高體位睡覺、減輕體重、抗酸藥、H2RA、PPI、外科手術(shù)是治療食管反流的手段。多數(shù)情況下，患者配合改變生活習(xí)慣，抬高體位睡覺，減輕體重和口服藥治療可以控制病情［2］。服用H2RA或PPI 可以幫助多數(shù)患者，PPI 療效較H2RA 更好一些，可以先使用H2RA，如果幾周內(nèi)無(wú)效則換PPI。許多保險(xiǎn)公司會(huì)要求先使用H2RA，無(wú)效后再使用PPI。如果患者條件允許可以先使用PPI。在治療4 ～8 周后需要調(diào)整治療方案。但一個(gè)很重要的影響治療的因素是患者不能堅(jiān)持完成療程［26］。對(duì)治療效果不好或病情長(zhǎng)期反復(fù)的患者，利用輔助檢查和專科會(huì)診是必須的步驟。只有少數(shù)有長(zhǎng)期癥狀的患者需要外科治療。

五、預(yù)后及并發(fā)癥

大多數(shù)患者預(yù)后都很好［21，27］。運(yùn)用一些預(yù)后估計(jì)法會(huì)對(duì)治療效果有一定預(yù)測(cè)［5，10］。Barrett 食管和食管癌是較嚴(yán)重的并發(fā)癥。有胃食管反流病癥狀的患者長(zhǎng)段Barrett 食管的發(fā)病率會(huì)增加幾乎5 倍［28］，而食管癌發(fā)病率也有5 ～7 倍增加［29］，但絕對(duì)發(fā)病率都很低。對(duì)懷疑Barrett 食管炎和食管癌的患者胃鏡是很好的診斷工具。對(duì)有胃食管反流病癥狀的患者，胃鏡診斷無(wú)食管癌后，食管癌發(fā)病率在短期內(nèi)很低［9，30］。

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