阿依都·阿不都熱依木 張輔江 朱學(xué)鵬 姜偉 郭文江 克力木 張成

食管裂孔疝多見(jiàn)于40 歲以上的患者，隨著食管裂孔疝的逐漸擴(kuò)大，食管韌帶也隨之松弛，食管下段括約肌功能減弱，易發(fā)生胃液的反流，導(dǎo)致反流性食管炎［1］。國(guó)內(nèi)食管裂孔疝發(fā)病率約為3.3%［2］。回顧性分析2009 年4 月至2015 年1 月新疆巴州人民醫(yī)院普外科采用補(bǔ)片修補(bǔ)治療食管裂孔疝患者24 例，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組24 例，男16 例，女8 例;年齡25 ～73 歲，平均49 歲。分型:Ⅰ型12 例，Ⅱ型10 例，Ⅲ型2例。臨床表現(xiàn)為胸痛，咽下疼痛伴吞咽因難4 例，胸骨后及背部燒灼感4 例，反酸、噯氣13 例，吸脹腹痛3 例。食管裂孔疝外科治療的適應(yīng)證為:(1)內(nèi)科治療失敗的患者;(2)并Barrett 食管及狹窄與重癥食管炎所致的反流性食管炎;(3)具有哮喘、聲音嘶啞、咳嗽、胸痛以及誤咽等非典型癥狀，或經(jīng)24 h pH值監(jiān)測(cè)證明有重癥反流的患者。

二、方法

24 例患者行補(bǔ)片修補(bǔ)食管裂孔疝后同時(shí)行胃底折疊術(shù):患者取頭高腳低雙腿分開(kāi)位，術(shù)者站患者雙腿之間。建立氣腹，臍上2 cm 戳孔置入腹腔鏡鏡頭，分別于左、右鎖骨中線(xiàn)肋緣下2 cm 作為主、副操作孔，劍突下用自制的S 型無(wú)損傷拉鉤，牽拉肝臟。腹腔鏡下判定食管裂孔的大小、疝內(nèi)容物及疝入縱膈的途徑，將疝內(nèi)容物向腹腔牽拉，剝離疝囊與疝內(nèi)容物的粘連，顯露游離腹段食管。將腹段食管通過(guò)牽引帶向前方提起，用2-0 非吸收線(xiàn)縫合兩側(cè)膈肌腳，修補(bǔ)縮小食管裂孔。對(duì)于裂孔較大的采用食管裂孔疝修復(fù)補(bǔ)片，將補(bǔ)片用螺旋釘固定于兩側(cè)膈肌腳。然后根據(jù)患者反流的嚴(yán)重程度分別實(shí)施不同的抗反流手術(shù)，其中Nissen 胃底折疊術(shù)12例，Toupet 胃底折疊術(shù)8 例，Dor 胃底折疊術(shù)4 例。

結(jié) 果

本組患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間平均120 min。失血量20 ～100 ml，術(shù)后平均住院6.1 d，術(shù)后2 d內(nèi)進(jìn)食，引流管在術(shù)后2 d 內(nèi)拔出。24 例全部實(shí)施抗反流手術(shù)。隨訪(fǎng)3 ～46 個(gè)月，術(shù)后皮下縱膈氣腫1 例，其中4 例Nissen 胃底折疊術(shù)，術(shù)后1 年內(nèi)有吞咽因難癥狀，1 年后逐漸緩解。

討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與成熟，微創(chuàng)外科迅速成為現(xiàn)代外科發(fā)展的趨勢(shì)。形成食管裂孔疝的病因尚有爭(zhēng)議，近年來(lái)多認(rèn)為后天因素是主要的，與肥胖及慢性腹內(nèi)壓力升高有關(guān)［3-6］。大多數(shù)人認(rèn)為對(duì)于Ⅱ型和Ⅲ型混合型裂孔疝、Ⅳ型食管裂孔疝，腹腔鏡手術(shù)修補(bǔ)是安全有效的，手術(shù)時(shí)間并不比傳統(tǒng)手術(shù)長(zhǎng)，但可明顯減少損傷，縮短住院時(shí)間，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥較少，值得推廣。醫(yī)師豐富的微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是手術(shù)效果的基礎(chǔ)，特別是巨大食管裂孔疝，對(duì)于疝囊與裂孔粘連固定嚴(yán)重而且分離困難的疝手術(shù)操作需更加慎重。隨著新技術(shù)、新材料的應(yīng)用，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)使用補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)區(qū)域?qū)τ诮档宛扌g(shù)后復(fù)發(fā)率具有顯著的效果［7-9］。相對(duì)于傳統(tǒng)的單純縫合關(guān)閉食管裂孔疝技術(shù)，我們認(rèn)為關(guān)閉食管裂孔后再以補(bǔ)片覆蓋固定的意義在于:降低了單純縫合所造成的膈肌腳的較大張力，變張力性修補(bǔ)為低張力性修補(bǔ)，起到了減張和加強(qiáng)縫合的作用，從而降低了疝的復(fù)發(fā)率。臨床研究證實(shí)是一種安全有效的手術(shù)方式，由于內(nèi)鏡的放大作用，解剖結(jié)構(gòu)清晰，能充分體現(xiàn)腹腔鏡技術(shù)在較小空間內(nèi)進(jìn)行精密操作的優(yōu)勢(shì)，隨著臨床研究的深入及技術(shù)的提高，具有很好的應(yīng)用前景［10-11］。

我們認(rèn)為注意以下幾個(gè)方面是取得手術(shù)成功的關(guān)鍵:首先是避免出血，術(shù)者必須有豐富的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)及腹腔鏡下熟練的縫合技術(shù)，采用自制的肝臟拉鉤(套橡膠管)［12-13］，可以大大降低肝臟損傷所致的出血，避免過(guò)度的牽拉可以減少胃短血管及脾臟損傷出血機(jī)會(huì)，離斷肝胃韌帶、脾胃韌帶、胃底至左隔肌腳根部以及疝囊周?chē)挠坞x均采用超聲刀進(jìn)行。其次是避免臟器的損傷，高清腹腔鏡設(shè)備是保障良好顯露的關(guān)鍵，“金手指”鈍性分離食管及胃底能減少食管及胃壁的損傷。另外術(shù)前的影像學(xué)資料及食管測(cè)壓、食管pH 值測(cè)定等對(duì)患者制定個(gè)體化的胃底折疊術(shù)方案是有利的，可以大大降低術(shù)后患者吞咽因難及反流的發(fā)生。

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