張勇 胡良碩 張廣健 吳齊飛 李碩 李海軍 賀海奇 陳南征 付軍科

食管裂孔疝是指腹腔除食管以外的臟器通過病理性擴(kuò)張的膈肌食管裂孔疝入到胸腔。食管裂孔疝分為4 型，Ⅰ型為滑動型食管裂孔疝，齒狀線移至膈肌上方，但胃體縱向解剖位置無明顯變化，胃底仍位于膈肌以下;Ⅱ型為單純食管旁疝，齒狀線保持正常位置，但胃底部在食管旁經(jīng)食管裂孔疝入胸腔;Ⅲ型為混合型食管裂孔疝，齒狀線及胃底同時經(jīng)食管裂孔上移進(jìn)入胸腔;Ⅳ型食管裂孔疝被定義為除了胃外，伴隨其他腹腔臟器同時疝入胸腔，例如疝囊內(nèi)存在網(wǎng)膜，結(jié)腸或小腸。Ⅱ～Ⅳ型又可統(tǒng)稱為食管周圍疝［1］。國內(nèi)常將Ⅳ型食管裂孔疝稱為巨大型食管裂孔疝，而國外文獻(xiàn)多認(rèn)為Ⅲ型及Ⅳ型均可稱為巨大食管裂孔疝，主要評價指標(biāo)為是否超過一半的胃體積疝入胸腔［2］。本文將2009 年3 月至2015 年1 月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)治療的17 例食管裂孔疝患者臨床資料總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者17 例，男9 例，女8 例。年齡15 ～78(56.0 ±15.4)歲，體重38 ～90(72.3 ±10)kg，BMI 22.5 ～35.1(27.0 ±3.1)kg/m2，病程2 周至14 年。

臨床癥狀:燒心、反酸、呃逆8 例;胸骨后、劍突下疼痛7 例;餐后嘔吐5 例;胸腹部脹滿3 例;咳嗽咳痰3 例;吞咽困難2 例;胸悶氣短1 例;嘔血2 例;缺鐵性貧血3 例。

檢查結(jié)果:上消化道造影明確診斷15 例，其中伴有胃扭轉(zhuǎn)2 例，診斷陽性率88.2%，陰性結(jié)果的2例初次診斷為反流性食管炎;行CT 檢查15 例，診斷為食管裂孔疝者12 例，診斷陽性率80%;行胃鏡檢查11 例，診斷為食管裂孔疝者7 例，診斷陽性率63.6%;胸片見左胸腔低密度影伴氣液平面2 例。經(jīng)上消化道造影或胃鏡診斷合并反流性食管炎10例，發(fā)病率58.8%，采用反流調(diào)查問卷(reflux diagnostic questionnaire，RDQ)，反流癥狀評分6 ～16(9 ±3.7)分［3］。

臨床分型:Ⅰ型食管裂孔疝2 例，Ⅱ型1 例，Ⅲ型10 例，Ⅳ型4 例。

二、治療方法

17 例均行氣管插管全身麻醉手術(shù)。3 例經(jīng)左胸行Belsey MarkⅣ修補(bǔ)術(shù);1 例行開腹食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù);7 例行腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù);5 例行腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)+Nissen 胃底折疊術(shù);1 例行腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)+Dor 胃底折疊術(shù);其中6 例腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用人工補(bǔ)片。2 例腹腔鏡手術(shù)患者同時行膽囊切除術(shù)。其中他院食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)來我院行二次手術(shù)1 例。

結(jié) 果

2 例出現(xiàn)胃扭轉(zhuǎn)，其中1 例為14 歲男性患兒，行經(jīng)左胸Belsey MarkⅣ手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，癥狀消失，隨訪4 年無復(fù)發(fā);另1 例為食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)后6 年復(fù)發(fā)Ⅳ型食管裂孔疝合并胃扭轉(zhuǎn)，行開腹食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

開放性手術(shù)時間120 ～270(182 ±63)min，腹腔鏡手術(shù)時間45 ～240(117 ±59)min。首次手術(shù)術(shù)中出血量平均為20 ml，1 例二次開腹食管裂孔疝修補(bǔ)手術(shù)出血較多，為600 ml。術(shù)后6 ～12 h 拔除胃管。術(shù)后平均住院日8.8 d［開放性手術(shù)9 ～22 d，平均(14.8 ±5.9)d;腹腔鏡手術(shù)2 ～15 d，平均(7.0 ±3.9)d］。住院花費(fèi)1.7 萬～4.9 萬元，平均(2.8 ±1.1)萬元。

本組17 例住院期間未出現(xiàn)氣胸、食管或胃穿孔、出血等并發(fā)癥;出院后均經(jīng)電話隨訪，至今未見復(fù)發(fā);術(shù)后早期出現(xiàn)吞咽困難5 例，其中4 例在3 個月內(nèi)癥狀逐漸消失，1 例術(shù)后1 年癥狀仍然存在，但能夠耐受;術(shù)后早期出現(xiàn)腹脹2 例，經(jīng)保守治療恢復(fù)，其中1 例經(jīng)胸行Belsey MarkⅣ手術(shù)者，術(shù)后4 年再次出現(xiàn)腹脹、反酸、燒心癥狀并不斷加重，行胃鏡及CT 檢查提示反流性食管炎，給予抑酸對癥治療好轉(zhuǎn);術(shù)后20 d 出現(xiàn)膿胸1 例，再次住院行胸腔閉式引流術(shù)結(jié)合抗感染治療后治愈，目前恢復(fù)良好。

討 論

一、食管裂孔疝的臨床表現(xiàn)

多數(shù)的食管裂孔疝與先天性因素有關(guān)，甚至在嬰幼兒階段即可表現(xiàn)出癥狀。小兒食管裂孔疝患者癥狀多為反復(fù)的嘔吐、上呼吸道感染、腹痛，多伴有缺鐵性貧血及營養(yǎng)不良［4］。

成人食管裂孔疝患者癥狀與疾病分型有關(guān)，臨床癥狀復(fù)雜多變，主要包括燒心、反酸、呃逆、胸骨后或劍突下疼痛、餐后嘔吐、胸腹部脹滿感、咳嗽咳痰、吞咽困難等。食管裂孔疝多合并反流性食管炎，甚至導(dǎo)致焦慮抑郁狀態(tài)［5］。本組患者合并反流性食管炎發(fā)病率達(dá)58.8%，且多為來院就診的主訴。

二、食管裂孔疝的診斷

食管裂孔疝的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查，包括上消化道造影、內(nèi)鏡、CT、食管測壓、24 h pH 測定、超聲內(nèi)鏡、核醫(yī)學(xué)檢查等。上消化道造影是診斷食管裂孔疝的重要檢查，可以觀察疝的大小、賁門與食管裂孔的關(guān)系，同時能夠觀察食管的運(yùn)動狀態(tài)、反流情況。消化道內(nèi)鏡檢查具有重要意義，不但能夠檢測疝的大小和類型，同時可以直視觀察食管及胃黏膜病變，能夠確診糜爛性食管炎及Barrett 食管。高分辨率食管測壓法結(jié)合24 h pH測定在指導(dǎo)滑動型食管裂孔疝患者抗反流術(shù)式中具有重要意義［6］。本組患者以上消化道造影診斷率最高，結(jié)合胃鏡檢查可使診斷率達(dá)到100%，而CT 檢查對于胃扭轉(zhuǎn)的患者可以提供更多的診斷信息。

三、食管裂孔疝手術(shù)指征

國際上根據(jù)食管裂孔疝的分型確定其治療方法以及是否需要接受手術(shù)治療。一般認(rèn)為當(dāng)合并反流性食管炎時Ⅰ型食管裂孔疝才具有手術(shù)干預(yù)的必要［7］。本組2 例Ⅰ型食管裂孔疝患者均合并長期的反流癥狀，反流癥狀評分分別為16、14 分，行Nissen 胃底折疊術(shù)后，恢復(fù)良好，癥狀消失。

而對于來院就診的食管周圍疝(Ⅱ～Ⅳ型)患者一般均有明顯的臨床癥狀，食管裂孔疝隨年齡增大、病程延長有逐漸加重的趨勢，表現(xiàn)為原有癥狀加重，新的不適出現(xiàn)，發(fā)生梗阻、胃扭轉(zhuǎn)等并發(fā)癥的概率增加，因此食管周圍疝患者均有手術(shù)干預(yù)的指征［8］。

食管裂孔疝合并胃扭轉(zhuǎn)的現(xiàn)象并不多見，以老年為主，但急性胃扭轉(zhuǎn)可能造成較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如穿孔，絞窄壞死，出血，潰瘍等，一般建議無論患者是否有明顯癥狀都應(yīng)早期接受手術(shù)治療［9］。本組有2 例胃扭轉(zhuǎn)患者，分別經(jīng)開胸及開腹手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

四、食管裂孔疝手術(shù)方式選擇

食管裂孔疝的手術(shù)治療方式包括經(jīng)胸、經(jīng)腹、腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，近年來隨著腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來越多的臨床研究證明，腹腔鏡手術(shù)具有時間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。本組17 例患者中，4 例行開放性手術(shù)，其中2 例合并胃扭轉(zhuǎn)，另外13 例行腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)時間、術(shù)中出血及術(shù)后住院時間，腹腔鏡手術(shù)均低于開放性手術(shù)。

多數(shù)研究認(rèn)為大多數(shù)的食管周圍疝患者都合并食管下段括約肌功能不全，行食管裂孔疝修補(bǔ)手術(shù)需同時行抗反流術(shù)式，以預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)的胃食管反流，同時能夠起到一定的支持作用而預(yù)防食管裂孔疝復(fù)發(fā)，抗反流術(shù)式以胃底折疊術(shù)為主［10］。但也有報道認(rèn)為，360°胃底折疊容易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難，而只有術(shù)前就存在反流癥狀的患者能夠真正獲益［11］。為解決類似的問題，胃底折疊術(shù)也在不斷改進(jìn)，由Nissen 術(shù)式演化而來的有Toupet 法、Dor 法等，但其效果尚缺乏有力的臨床研究論證。同時作為經(jīng)典的抗反流術(shù)式，胃底折疊術(shù)也不斷受到新技術(shù)的挑戰(zhàn)，2013 年新英格蘭雜志報道應(yīng)用磁性組件加強(qiáng)食管下段括約肌的術(shù)式取得了較好的效果，具有微創(chuàng)，維持原有生理結(jié)構(gòu)，個體化治療的特點(diǎn)［12］。本組術(shù)前合并反流性食管炎的患者中3例行Belsey MarkⅣ術(shù)式，4 例行Nissen 術(shù)式，3 例單純行食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，隨訪除發(fā)現(xiàn)1 例患者術(shù)后4 年反流癥狀再次出現(xiàn)外(如前所述)，余患者皆恢復(fù)良好。

五、食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

包括術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)中并發(fā)癥常見的有氣胸、皮下氣腫、食管或胃壁損傷穿孔、術(shù)中出血、迷走神經(jīng)損傷等;術(shù)后并發(fā)癥常見的有縱隔胸腔積液、吞咽困難、復(fù)發(fā)、吞咽困難、排氣增加、進(jìn)食后上腹脹、腹瀉、補(bǔ)片侵蝕等。本組患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難5 例，1 例因?yàn)槭彻芰芽仔扪a(bǔ)過緊，手術(shù)后3 個月內(nèi)癥狀消失;4 例行Nissen 胃底折疊術(shù)后吞咽困難，3 例患者3 個月左右癥狀消失，1 例患者癥狀持續(xù)存在1 年以上。出現(xiàn)腹脹2 例，給予保守治療后很快好轉(zhuǎn)。應(yīng)用補(bǔ)片與未應(yīng)用補(bǔ)片的比例為9∶6，至今兩組均未見復(fù)發(fā)及補(bǔ)片相關(guān)性并發(fā)癥出現(xiàn)，但尚需長期隨訪。

總之，食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)屬于功能性手術(shù)，立足于改善患者癥狀，術(shù)后療效確定。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢，但需要充分詢問病史、根據(jù)疝的分型及術(shù)前各項(xiàng)檢查設(shè)計(jì)手術(shù)方式，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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