王增平 薛文 劉林

膕窩囊腫又稱貝克氏囊腫[1-2]，多見于中老年人，男性多于女性，在所有可能發(fā)生囊性變中最常見[3]，多位于腓腸肌腱和半腱肌肌腹內(nèi)側(cè)彎處，經(jīng)股骨內(nèi)髁后方約4～24 mm 的水平狀裂口與膝關(guān)節(jié)腔相通[4]。此裂口在小孩中不存在，但隨年齡增長而逐漸增大，且完整性遞減。有學(xué)者認為此裂口在胚胎時即形成。Rauschning[5]觀察到，無裂隙處組織變薄，僅是滑膜組織，即貝克爾最初的假設(shè)[1]。

一、解剖學(xué)基礎(chǔ)及發(fā)病機制

囊腫形成，通常是液體流過撕裂的半月板后形成致密纖維組織。關(guān)節(jié)造影劑灌注試驗發(fā)現(xiàn)，腓腸肌半腱肌囊與膝關(guān)節(jié)囊之間的通道有助于液體在兩者間流動。同時，類似關(guān)節(jié)閥機制說明，液體在兩者間是單向流動的，即從膝關(guān)節(jié)囊流向膕窩囊。關(guān)節(jié)內(nèi)測壓發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者明顯高于正常人；雖然有穿刺會增加關(guān)節(jié)內(nèi)壓的報道，但有學(xué)者認為穿刺有助于降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓，擠壓會增加關(guān)節(jié)內(nèi)壓。液體在膕窩內(nèi)逐漸積聚使內(nèi)壓很高，但不能流出也證明了單向閥門機制的存在[6-7]。也有學(xué)者認為腓腸肌腱和半腱肌腱相互作用所產(chǎn)生的壓力將裂口壓開形成功能性閥門機制[8]。膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)過多的液體通過裂隙進入膕窩囊以維持膝關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓的穩(wěn)定，導(dǎo)致膕窩囊內(nèi)高壓，雖然囊內(nèi)液體可通過內(nèi)層物質(zhì)被吸收，但游離體和纖維碎片不能吸收水分，因此引起膕窩囊內(nèi)高密度固態(tài)性物質(zhì)的積聚[9]。

一項成人無癥狀性膕窩囊腫研究，4.7%～37% 的病例可以得到確診。Seil 等[10]找到了與膝關(guān)節(jié)腔相通的腓腸肌半腱肌囊，而不是病理學(xué)中的“囊”。據(jù)報道，兒童患病率為 6.3%，僅次于成人關(guān)節(jié)內(nèi)病變的發(fā)病率。Sansone等[11]發(fā)現(xiàn) 94% 的發(fā)病與關(guān)節(jié)內(nèi)病變有關(guān)，以半月板損傷最常見。另一研究證實，炎癥與膕窩囊腫的發(fā)病有關(guān)，在145 例 180 個膕窩囊腫中，50.6% 為骨關(guān)節(jié)炎[12]，20.6%為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，13.9% 為痛風(fēng)，7.8% 為血清陰性脊椎關(guān)節(jié)病，7.2% 為骨關(guān)節(jié)病[13]。

二、臨床表現(xiàn)

兒童膕窩囊腫通常在體檢時被發(fā)現(xiàn)，家長及孩子偶爾也可發(fā)現(xiàn)囊腫[14-16]，15 歲以前常無癥狀，也不與膝關(guān)節(jié)腔相通，囊腫與關(guān)節(jié)內(nèi)病變或其它陰性或陽性關(guān)節(jié)病無聯(lián)系，多數(shù)情況下是局部刺激使腓腸肌半腱肌囊擴張[17-18]。如果膝關(guān)節(jié)周圍出現(xiàn)腫塊，應(yīng)積極行成像或診斷性檢查。

成人膕窩囊腫發(fā)病初期對膝關(guān)節(jié)功能影響不大，僅有膕窩不適或脹感，可有下肢乏力感，當(dāng)囊腫增大至一定程度可影響膝關(guān)節(jié)屈伸活動[19]。通常，病史和查體與物理檢查結(jié)果一致。體格檢查可見囊腫位于膕窩內(nèi)側(cè)，但事實上許多囊腫位于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)[20]，通常為圓形、光滑、有波動感，在擴張時有緊繃感；囊腫在膝關(guān)節(jié)屈曲放松后全面擴張，即“富歇標志”[21]，是腓腸肌和半腱肌松弛的作用。在 B 超診斷為膕窩囊腫的患者中，僅極少數(shù)有陽性體征。膕窩囊腫應(yīng)與膕動脈瘤、膕窩淋巴囊腫、膕窩膿腫、神經(jīng)鞘瘤、深靜脈血栓形成、半月板囊腫等鑒別。

由于囊腫位置和大小，可壓迫膝關(guān)節(jié)后組織，如壓迫膕動脈或靜脈可引起缺血和血栓，壓迫脛骨或腓總神經(jīng)可致周圍神經(jīng)病變。膕窩囊腫常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性疼痛[22]，但囊腫破裂進入軟組織則表現(xiàn)為急性疼痛，囊腫破裂常伴小腿脹痛。然而，小腿脹痛也可為深靜脈血栓和血栓性淺靜脈炎所致[18,23]。臨床工作中，當(dāng)務(wù)之急是如何排除深靜脈血栓。

假性血栓性靜脈炎與深靜脈血栓及血栓性淺靜脈炎的癥狀很相似，但為囊腫破裂所致。在無癥狀性膕窩囊腫破裂引起的小腿脹痛中，有 2%～6% 的患者疑診為深靜脈血栓，也可為深靜脈血栓和假性血栓性靜脈炎同時發(fā)生，但可能性很小。小腿、內(nèi)踝或足背顏色改變或瘀斑是囊腫破裂后血液沿滑膜向下流動所致。須注意的是，若把囊腫破裂診斷為深靜脈血栓，給予抗凝藥，可加重出血，最終可引起骨筋膜室綜合征[15]，相反，此時不能抗凝治療。若炎性關(guān)節(jié)病性囊腫破裂，液體經(jīng)解剖間隙流向周圍組織并刺激周圍組織，小腿皮膚出現(xiàn)刺激癥狀[24]。通常，血清陰性關(guān)節(jié)病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)病囊腫破裂導(dǎo)致小腿疼痛腫脹的可能性大。炎性病變性囊腫破裂的發(fā)病率高于退行性病變。破裂囊腫的治療以并發(fā)癥為主，若沒有并發(fā)癥則以保守治療為主，如肢體抬高和壓迫[15]。

三、診斷成像技術(shù)

可用于膕窩囊腫診斷的影像學(xué)技術(shù)有多種，其中 X 線片最簡單，但它所供信息有限。然而，其在關(guān)節(jié)囊松弛、骨性關(guān)節(jié)炎、炎性關(guān)節(jié)病等的診斷中有重要價值。關(guān)節(jié)攝影術(shù)也常用于膕窩囊腫的診斷，缺點是操作有創(chuàng)及造影劑“外漏”[25]。注射造影劑使膝關(guān)節(jié)內(nèi)壓增加，使液體向腓腸肌半腱肌囊流動，可使原來正常的囊擴張，因此可能會誤診為膕窩囊腫。關(guān)節(jié)攝像技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，把關(guān)節(jié)攝像診斷為膕窩囊腫的患者，再次超聲掃描時發(fā)現(xiàn)兩者的診斷結(jié)果不一致[26]，還發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)攝影時膕窩囊腫比超聲診斷體積大。另外，關(guān)節(jié)攝像不但有創(chuàng)，且有射線暴露。

因此，超聲在囊腫的診斷中迅速發(fā)展，并替代了關(guān)節(jié)攝像術(shù)。超聲的優(yōu)點為動態(tài)觀察、便宜、無創(chuàng)、無輻射。超聲表現(xiàn)為單方無回聲或低回聲，超聲不僅能顯示囊腫的位置、大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲，還能清楚顯示囊腫與關(guān)節(jié)腔及周圍組織的關(guān)系[27]。三維超聲利用一系列二維成像結(jié)合體積測量軟件，自動準確測量囊腫體積。超聲能迅速、準確測量囊腫體積，可增加對膕窩囊腫跟蹤的有效性。然而，超聲對關(guān)節(jié)內(nèi)病變不太敏感[28-30]。

核磁是診斷膝關(guān)節(jié)周圍腫塊的金標準。MRI 不但能診斷囊性、良性膕窩囊腫的單方性，還能分辨解剖結(jié)構(gòu)與周圍組織的聯(lián)系及鑒別診斷[15]，MRI 也為無創(chuàng)、無輻射。在核磁 T1加權(quán)像，膕窩囊腫表現(xiàn)為低密度信號團塊樣結(jié)構(gòu)[21]。核磁最大優(yōu)點是能通過軸向成像觀察與關(guān)節(jié)相通的充滿液體的囊頸間的關(guān)系。

在診斷方式選擇時，需要考慮到的是，MRI 比攝像技術(shù)和超聲昂貴，但為金標準。超聲容易進行診斷及鑒別診斷，且價格便宜，為國內(nèi)首選的輔助檢查手段。

四、治療及預(yù)后

膕窩囊腫有多種治療方式，主要取決于病因及相關(guān)條件。保守治療或僅支持治療可使癥狀消失[30]，若效果欠佳，微創(chuàng)和侵襲性手術(shù)亦可選擇。

超聲引導(dǎo)下穿刺皮質(zhì)醇注射是一種危險小、成功率高的治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎并膕窩囊腫的好方法[31-32]。Acebes 等[33]對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎并膕窩囊腫患者行囊腫穿刺注射治療后 4 周，膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀明顯改善，體積明顯減小。

另一方式是直接將皮質(zhì)醇注入囊內(nèi)。有研究依患者癥狀，將其分為簡單組和復(fù)雜組，后者約占 25%，均行超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)穿刺注射治療，術(shù)后 1 周、1、6 個月復(fù)查，6 個月時，囊腫體積較術(shù)前明顯減小，癥狀完全緩解；復(fù)發(fā)的 6 例均為復(fù)雜性，因關(guān)節(jié)內(nèi)間隔或碎片，增加穿刺注射難度，從而影響手術(shù)療效[34]。膕窩囊腫術(shù)前分期可更好地指導(dǎo)治療方式的選擇，因為復(fù)雜性囊腫關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺注射療法長期效果不佳[19]。

有學(xué)者在對關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射和囊內(nèi)注射后隨訪發(fā)現(xiàn)：術(shù)后 2、4、8 周，兩組患者囊腫體積均有所減小，在隨訪中未見增大。然而，在 4、8 周時囊腫內(nèi)注射患者囊腫直徑和囊壁比關(guān)節(jié)內(nèi)注射者明顯減小[35-36]。由此可見，雖然兩種方式對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎并膕窩囊腫均有效，但囊腫內(nèi)注射更能減少囊腫體積。

將刺激性物質(zhì)注入囊腫內(nèi)，即硬化劑療法[37-38]，亦是一種治療膕窩囊腫的好方法。乙醇、苯酚、四環(huán)素和鏈霉素均可用在硬化療法中[25]，亦可用于半月板撕裂和復(fù)發(fā)癥狀性膕窩囊腫，注射后 7 個月，囊腫體積明顯減小。雖然能取得積極的效果，但其安全性及有效性尚缺乏大宗病例研究。雖然保守和微創(chuàng)能夠治療大部分膕窩囊腫，但對少數(shù)囊腫，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)無疑是最優(yōu)選擇。開放性手術(shù)要在膕窩區(qū)行 S 形或 Z 形切口[25]，復(fù)發(fā)率高。

手術(shù)治療癥狀性膕窩囊腫的目的是消除癥狀、解除關(guān)節(jié)內(nèi)病變、減少慢性積液。有學(xué)者提出，簡單消除積液后囊腫可自愈[27]。

另有學(xué)者認為，膕窩囊腫的最好治療方法是封閉關(guān)節(jié)間通道[28]。22 例通過后內(nèi)側(cè)通道行關(guān)節(jié)鏡下封閉膕窩囊腫間的通道治療，術(shù)后 2 年的隨訪結(jié)果顯示，64% 的患者囊腫消失，27% 囊腫體積減小，9% 囊腫持續(xù)，96% 癥狀明顯改善。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)優(yōu)于開放手術(shù)，在治療膕窩囊腫及相關(guān)疾病中取得了良好效果，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是微創(chuàng)，風(fēng)險低[39-42]，其直接切除關(guān)節(jié)內(nèi)病變和囊腫，有助于早期康復(fù)。

[1] Zuiderbaan HA, Huurnink A, van Noort A. A man with a swelling of the knee. Ned Tijdschr Geneeskd, 2013, 157(7):A5252.

[2] Chojnowski MM, Kobylecka M, P?azińska MT, et al. Popliteal cyst after yttrium 90 radiosynovectomy usefulness of delayed PET/CT imaging. Rheumatology (Oxford), 2014, 53(11):1983.

[3] Ohishi T, Suzuki D, Fujita, et al. Treatment of poplitealcysts via arthroscopic enlargement of unidirectional valvular slits. Mod Rheumatol, 2015, 4:1-7.

[4] Kim KI, Lee SH, Ahn JH, et al. Arthroscopic anatomic study of posteromedial joint capsule in knee joint associated with popliteal cyst. Arch Orthop Trauma Surg, 2014, 134(7):979-984.

[5] Rauschning W. Anatomy and function of thecommunication between knee joint and popliteal bursae. Ann Rheum Dis, 1980,39(4):354-358.

[6] Kim TW, Suh JT, Son SM, et al. Baker’s cyst with intramuscular extension into vastus medialis muscle. Knee Surg Relat Res, 2012, 24(4):249-253.

[7] Papadopoulos A, Karachalios TS, Malizos CN, et al.Complicated septic arthritis after knee arthroscopy in a 75-year old man with osteoarthritis and a popliteal cyst. BMJ Case Rep,2015, 9:2015.

[8] 朱敏, 丁晶, 徐永靖.膕窩囊腫發(fā)病的解剖學(xué)基礎(chǔ)探討. 實用骨科雜志, 2011, 17(9):812-813.

[9] Billières J, Lascombes P, Peter R. Popliteal cysts: etiologic and therapeutic approach. Rev Med Suisse, 2014, 10(432):1211-1215.

[10] Seil R, Rupp S, Jochum P, et al. Prevalence of popliteal cysts in children. A sonographic study and review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg, 1999, 119(1-2):73-75.

[11] Sansone V, de Ponti A, Paluello GM, et al. Popliteal cysts and associated disorders of the knee. Critical review with MR imaging. Int Orthop, 1995, 19(5):275-279.

[12] Steelman TJ, Wagner SC, Jex JW. Popliteal cyst with positive antinuclear antibodies as the presentation of Lyme disease.Pediatr Infect Dis J, 2015, 34(5):548.

[13] 孫學(xué)斌, 劉陽, 田征. 關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)縫合治療成人膕窩囊腫.中國內(nèi)鏡雜志, 2012, 20(4):391-393.

[14] Nicholson LT, Freedman HL. Intramuscular dissection of a large ganglion cyst into the gastrocnemius muscle. Orthopedics,2012, 35(7):e1122-1124.

[15] Sanchez JE, Conkling N, Labropoulos N. Compression syndromes of the popliteal neurovascular bundle due to Baker cyst. J Vasc Surg, 2011, 54(6):1821-1829.

[16] K?ro?lu M, Call?o?lu M, Eri? HN, et al. Ultrasound guided percutaneous treatment and follow-up of Baker’s cyst in knee osteoarthritis. Eur J Radiol, 2012, 81(11):3466-3471.

[17] 謝洋, 李蘇皖, 劉朝暉, 等. 關(guān)節(jié)鏡下后側(cè)入路治療膕窩囊腫.中國矯形外科志, 2012, 20(7):72-73.

[18] Tosti R, Kelly JD 4th. Pigmented villonodular synovitis presenting as a baker cyst. Am J Orthop (Belle Mead NJ), 2011,40(10):528-531.

[19] Bandinelli F, Fedi R, Generini S, et al. Longitudinal ultrasound and clinical follow-up of Baker’s cysts injection with steroids in knee osteoarthritis. Clin Rheumatol, 2012, 31(4):727-731.

[20] Miller TT, Staron RB, Koenigsberg T, et al. MR imaging of Baker cysts: association with internal derangement, effusion,and degenerative arthropathy. Radiology, 1996, 201(1):247-250.

[21] Cao Y, Jones G, Han W, et al. Popliteal cysts and subgastrocnemius bursitis are associated with knee symptoms and structural abnormalities inolder adults: a cross-sectional study.Arthritis Res Ther, 2014, 16(2):R59.

[22] Kim JS, Lim SH, Hong BY, et al. Ruptured popliteal cyst diagnosed by ultrasound before evaluation for deep vein thrombosis. Ann Rehabil Med, 2014, 38(6):843-846.

[23] 孟慶來, 畢書艷. 超聲引導(dǎo)下注射高滲糖對膕窩囊腫硬化治療的臨床研究. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2015, 9(2):235-237.

[24] 樂國平, 徐友高, 方懷璽, 等. 關(guān)節(jié)鏡下前后聯(lián)合與開放手術(shù)治療膕窩囊腫的臨床比較研究. 中國骨與關(guān)節(jié)雜志, 2014,29(6):601-602.

[25] 王亮, 夏炳江, 阮威明, 等. 關(guān)節(jié)鏡前后路聯(lián)合手術(shù)囊外切除膕窩囊腫. 中國骨傷, 2014, 27(8):635-637.

[26] Snir N, Hamula M, Wolfson T, et al. Popliteal cyst excision using open posterior approach after arthroscopic partial medial meniscectomy. Arthrosc Tech, 2013, 2(3):e295-298.

[27] 郭強國.膕窩囊腫兩種治療方法的療效觀察. 中國醫(yī)藥指南,2014, 12(20):29-30.

[28] Kongmalai P, Chernchujit B. Arthroscopic treatment of popliteal cyst: a direct posterior portal by inside out technique for intracystic debridement. Arthrosc Tech, 2015, 4(2):e143-148.

[29] 王江濤, 劉玉杰, 王俊良, 等. 局部麻醉全關(guān)節(jié)鏡下膕窩囊腫摘除聯(lián)合膝關(guān)節(jié)清理術(shù)的療效觀察. 中國修復(fù)重建外科雜志, 2014, 28(8):933-937.

[30] Akagi R, Saisu T, Segawa Y, et al. Natural history of popliteal cysts in the pediatric population. J Pediatr Orthop, 2013, 33(3):262-268.

[31] 王勝, 陳平泉, 朱振康, 等. 關(guān)節(jié)鏡治療膕窩囊腫20例. 中國骨傷, 2012, 25(6):447-450.

[32] 葉如卿, 陳先武. 關(guān)節(jié)鏡下治療膕窩囊腫的臨床研究. 中國矯形外科雜志, 2015, 23(11):1048-1050.

[33] Acebes JC, Sánchez-Pernaute O, Díaz-Oca A, et al.Ultrasonographic assessment of Baker’s cysts after intra-articular corticosteroid injection in knee osteoarthritis. J Clin Ultrasound, 2006, 34(3):113-117.

[34] Ahn JH, Lee SH, Yoo JC, et al. Arthroscopic treatment of popliteal cysts: clinical and magnetic resonance imaging results. Arthroscopy, 2010, 26(10):1340-1347.

[35] 王敏, 周浩, 葉湛, 等.膕窩囊腫的關(guān)節(jié)鏡下治療. 中華骨科雜志, 2013, 33(15):731-735.

[36] Cho JH. Clinical results of direct arthroscopic excision of popliteal cyst using a posteromedial portal. Knee Surg Relat Res, 2012, 24(4):235-240.

[37] 姜海濱, 白倫浩, 蘇伊拉, 等. 關(guān)節(jié)鏡下治療膕窩囊腫的臨床分析. 中國骨與關(guān)節(jié)雜志, 2013, 2(12):674-676.

[38] Jing MJ, Chen L, Cui Y, et al. Arthroscopic treatment of popliteal cyst internal drainage efficacy analysis. Modem Practical Medicine, 2011, 23(7):777-778.

[39] Tr?istaru R, Popescu R, Gruia C, et al. A complex assessment of patients with knee osteoarthritis and Baker’s cyst: observational study. Rom J Morphol Embryol, 2013, 54(3):593-601.

[40] 顏廷衛(wèi), 孫雪生. 仰臥位關(guān)節(jié)鏡治療繼發(fā)性膕窩囊腫. 中國矯形外科雜志, 2014, 22(19):1812-1816.

[41] Liao ST, Chiou CS, Chang CC. Pathology associated to the Baker’s cysts: a musculoskeletal ultrasound study. Clin Rheumatol, 2010, 29(9):1043-1047.

[42] Hayashi D, Roemer FW, Dhina Z, et al. Longitudinal assessment of cyst-like lesions of the knee and their relation to radiographic osteoarthritis and MRI detected effusion and synovitis in patients with knee pain. Arthritis Res Ther, 2010,12(5):R172.