徐揚綜述，劉懷勤審校

（榆林市口腔醫(yī)院陜西榆林719000）

下頜骨缺損修復重建的研究及進展

徐揚綜述，劉懷勤審校

（榆林市口腔醫(yī)院陜西榆林719000）

下頜骨是構(gòu)成面下1/3的骨性支架，不單單是維持面部輪廓和形態(tài)，還與患者咀嚼、發(fā)音、言語等密切相關(guān)。因腫瘤、外傷及感染等因素所致的下頜骨缺損，都不同程度地影響患者的面部外形，并影響相應(yīng)的口腔功能。必然會給患者帶來沉重的心理負擔和創(chuàng)傷，不少患者可表現(xiàn)為苦惱、自卑、孤僻等。這些患者大多數(shù)對美的感受更敏感、強烈，而感情卻十分脆弱，甚至可出現(xiàn)厭世輕生的念頭。怎樣能夠更好地修復缺損一直是人們研究的方向，下頜骨缺損修復重建一直備受關(guān)注，現(xiàn)綜述如下。

1　修復目標

恢復下頜骨正常的解剖形態(tài)及功能，理想的修復治療應(yīng)能夠有很好的生物相容性，能夠長期適應(yīng)口腔環(huán)境、不易發(fā)生感染、壞死；能提供義齒修復良好的結(jié)構(gòu)外形，在行使功能時有良好的固位與穩(wěn)定。

2　修復時機

近年來，下頜骨缺損修復的評估方法及標準已發(fā)生了變化，注重治愈率、生存率的同時，強調(diào)提高治療后的生存質(zhì)量。都應(yīng)該考慮早期修復，然而因腫瘤無法完全治愈的情況下，生存期短的患者也應(yīng)該早期修復，提高此類患者生存質(zhì)量。延期修復期時由于軟組織瘢痕攣縮和骨間隙變化難以取得理想的修復效果，而長時間的功能與外形缺陷又給患者帶來生活不便和心理壓力［1］。因此大多數(shù)學者認為一期修復要好一點，有以下觀點［2］：①即刻恢復下頜骨連續(xù)性，恢復外觀與功能。避免再次手術(shù)，縮短療程，減少費用；②對與那些估計生存期不長的患者，早期修復最大限度的提高患者生活質(zhì)量；③避免患者長時間等待義齒安裝，功能恢復快；④植骨床條件佳，局部解剖無明顯改變。然而延期修復已很少被采用，主要因為殘骨斷端移位及臨近軟組織不足或纖維化，致解剖關(guān)系紊亂和移植床條件下降［3］。

3　修復設(shè)計

每一個人的面孔是不一樣的，當然下頜骨缺損大小、范圍也不一樣。沒有辦法應(yīng)用一個下頜骨的正常均值來修復下頜骨的缺損。隨著計算機輔助設(shè)計與制作（CAD/CAM）技術(shù)在口腔醫(yī)學中的廣泛應(yīng)用［4］，根據(jù)患者下頜骨缺損的大小設(shè)計出與之相適應(yīng)的修復體已成為可能。術(shù)前給患者行頜面部CT檢查，數(shù)據(jù)經(jīng)過計算機處理，采用快速原型技術(shù)可復制出下頜骨的三維模型實體［5］。在模型實體上可模擬設(shè)計切除腫瘤的范圍、骨缺損的形狀，指導移植骨（如腓骨瓣）的塑形，亦可直接預(yù)制出鈦質(zhì)修復體。不僅恢復了患者下頜骨缺損外形，也為下一步修復提供了基礎(chǔ)。明顯縮短了手術(shù)時間，減少了創(chuàng)傷，有利于與患者術(shù)前的溝通。有利于基層醫(yī)院的開展。

4　修復方案的選擇

4.1骨移植

包括自體、異體或異種骨移植和人工骨代用品移植［6］。自體骨移植雖然無免疫排斥和疾病傳播的危險。通過吻合血管或帶蒂的自體骨移植骨易于成活，并有較強的抗感染能力，單移植后的骨頭吸收，取骨區(qū)的再次創(chuàng)傷增加了患者的痛苦，也存在一定的弊端，功能與形態(tài)的恢復也不是很理想［7］。目前下頜骨的重建較為普遍接受的方法是自體骨瓣進行移植修復。應(yīng)用血管化組織瓣進行下頜骨重建則具備更多優(yōu)點，下頜骨術(shù)后感染率明顯降低，而且植骨愈合快，后期骨吸收小，與帶蒂骨組織瓣相比顯示出更大的靈活性，其血不受血管蒂的影響可以在遠位選擇供骨區(qū)［8］。

自體冷凍病變骨再植［9］：利用致冷劑處理病變骨后進行即刻再植的一種骨缺損修復方法，自體冷凍病變再植骨段與缺損骨段外形完全一致，不需要特殊成形即可取得良好的面容效果。自體冷凍病變骨再植對患者面形的影響是所有骨缺損修復方法中最小的一種。它的原理是使用液氮超低溫冷凍可有效地破壞病變骨內(nèi)的冷凍細胞，使其分離、變性和壞死。從而達到阻止腫瘤復發(fā)的目的，反復多次超低溫冷凍和緩慢復溫可殺滅腫瘤細胞，用于治療骨組織腫瘤，冷凍病變骨再植后不會出現(xiàn)腫瘤復發(fā)，這已為許多學者在實驗研究和臨床應(yīng)用中證實［10］。自體下頜骨冷凍再植術(shù)成功的關(guān)鍵是植入骨段有足夠的軟組織覆蓋。腫瘤侵蝕范圍大，軟組織不足的患者易出現(xiàn)植骨塊吸收和骨折。目前，臨床較多使用的是自體冷凍病變骨-髂骨或肋骨移植修復下頜骨缺損，可以綜合利用以上兩種手術(shù)方式的優(yōu)點［11-12］，既殺死病變頜骨內(nèi)的腫瘤細胞，防治復發(fā)，又充分保留下頜骨特別是頦部、下頜角及下頜支的外形，還同時恢復牙槽骨的高度，為以后義齒修復提供組織基礎(chǔ)。由于切取骨量較少，供骨區(qū)痛苦較輕，適用于腫瘤侵及范圍較大及年幼、年老、體弱的患者。臨床應(yīng)用中需要注意的是必須有足夠的軟組織覆蓋支持，否則術(shù)后易出現(xiàn)植骨塊感染壞死或下頜骨高度降低。

自體冷凍病變骨-髂骨復合移植骨段在愈合過程中，冷凍骨質(zhì)區(qū)與移植髂骨區(qū)并非完全一致［13］。冷凍骨段內(nèi)的腫瘤細胞及骨細胞發(fā)生細胞內(nèi)脫水，代謝紊亂，最終變性壞死。在植入初期完全喪失活力并不具備成骨能力，而自體髂骨中尚有正常具有活力的骨細胞，在早期即可發(fā)生破骨細胞、成骨細胞的分化，參與骨組織的吸收、形成。從骨愈合機制上說，移植髂骨和冷凍病變骨最終都發(fā)生破壞吸收和新生骨的爬行替代，只是在開始時間和修復速度上存在差異。自體冷凍病變骨-髂骨復合移植修復下頜骨缺損操作簡單，不需要特殊的設(shè)備，近期療效滿意，具有廣闊的臨床應(yīng)用和推廣前景。

4.2人工材料植入

下頜骨缺損的修復中人工骨材料的選擇也很關(guān)鍵，影響到手術(shù)的成功及術(shù)后的恢復［14］，因此在選擇人工骨材料上也應(yīng)該符合一定的要求：①一定要在機體內(nèi)無刺激，不致畸、不致癌、不引起排異反應(yīng)，有抗血栓性；②化學性質(zhì)穩(wěn)定，無毒性、無有害物質(zhì)進入血液、抗腐蝕性，不受體內(nèi)生物環(huán)境變化影響；③有一定的強度、硬度、任性、耐疲勞性及抗拉強度；④在制造上要求易于加工，能按照需要做成適合臨床要求的各種形態(tài)，操作簡便；⑤物美價廉，不會給患者造成過重的經(jīng)濟負擔。常用的金屬材料是合金，是由多種元素或金屬與非金屬元素的混合體［15］。多種元素的混合可提高生物材料的強度、塑性、彈性、抗腐蝕性、生物相容性和穩(wěn)定性，而不銹鋼其缺點是易遭受縫隙腐蝕和應(yīng)力腐蝕的破壞而致松動。鈷-鉻-鉬合金中由于加了鈷，提高了抗腐蝕性和生物相容性［16］，臨床長期無明顯不良反應(yīng)。最常用的是鈦鋁釩合金，其突出的優(yōu)點為生物相容性和抗腐蝕性能好，但其硬度不夠，抗彈性、抗塑性能力較差。在頜骨缺損修復中這些金屬可做成適合下頜骨各部位的金屬網(wǎng)架，或作為植骨時的內(nèi)固定，隨著醫(yī)用鈦在醫(yī)學領(lǐng)域中的應(yīng)用，以及CAD/CAM的迅速發(fā)展，以及出現(xiàn)許多個性化假體，并且在臨床上廣泛應(yīng)用。陶瓷類材料是最常見的固體無機化合物，具有良好的醫(yī)用理化性和生物相容性，是一種較好的骨代用品［17］。在人工材料中羥基磷灰石具有致密的無孔型與多孔型兩類。羥基磷灰石有骨傳導的特性而有助于新骨形成，且在新骨形成中潛在地起到了鈣儲備作用。羥基磷灰石與生物玻璃結(jié)合的復合陶瓷人工已成功地應(yīng)用于臨床。氧化鋁陶瓷化學性能穩(wěn)定，有強的耐腐蝕性、力學強度、耐壓強度、彈性膜具及硬度都優(yōu)于其他醫(yī)用材料［18］。近年來，人們對磷酸鈣生物降解陶瓷作了廣泛的研究，通過改進工藝技術(shù)已能制備出不同形狀、孔隙率和降解率的陶瓷產(chǎn)品［19］。而磷酸三鈣陶瓷是一種特殊的陶瓷，它能降解吸收，不會成為異物，植入后有向正常骨修復的逐漸吸收和骨形成過程，可用于頜骨囊摘除后的骨腔充填。

4.3組織工程骨移植

組織工程學的基本方法是將體外擴增的正常組織細胞吸附到一種生物相容性良好并可被機體吸收的生物材料上，然后植入機體缺損部位，細胞在生物材料逐漸降解吸收過程中形成新的組織［20］，從而達到修復缺損及重建的目的。但組織工程臨床應(yīng)用于大節(jié)段的骨缺損還需解決血管化、神經(jīng)化等問題，這有待于繼續(xù)研究。

4.4牽引成骨

牽引成骨的基本原理是選擇適當?shù)慕毓遣课唤毓?，保留骨段的軟組織附著和血供，安裝預(yù)先設(shè)計好的牽引裝置，在保證骨段相對穩(wěn)定的前提下逐漸增大間隙，通過自體修復形成新骨。1973年，Snyder等［21-22］首次將該技術(shù)用于顱頜面外科領(lǐng)域。目前三維牽引裝置的研制，應(yīng)用領(lǐng)域開始從矯正面部先天性畸形拓展到修復頜面部創(chuàng)傷及腫瘤術(shù)后的缺損［23-24］。

5　小結(jié)

頜面部的主要部分，下頜骨的缺損和畸形的修復對于患者來說非常重要［25］。怎樣才能更好地修復一直是我們探討的話題，自體骨移植后骨質(zhì)的吸收，這些移植來源增加了其他部位的創(chuàng)傷，給患者帶來了新的痛苦。相比而言數(shù)字化技術(shù)在醫(yī)學領(lǐng)域的發(fā)展與應(yīng)用，為臨床修復下頜骨缺損提供了新的方法，因它具有其它修復方法沒有的優(yōu)勢。隨著數(shù)字化技術(shù)與3D打印技術(shù)的發(fā)展，筆者認為數(shù)字化與鈦合金結(jié)合修復下頜骨缺損將成為發(fā)展的趨勢［26］。

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編輯/李陽利

The study and progress of mandibular reconstruction

2015-04-12

2015-05-19