吉士俊 郭源 張立軍

改革開放以來，國民經濟飛速發(fā)展，人民生活水平顯著改善，國際地位日益提高，網絡信息進入快車道，小兒骨科也獲得了長足的進步。

一、學術百花齊放，萬紫千紅

發(fā)育性髖脫位，隨著人民生活水平不斷提高和新生兒篩查的試點與普及，其治療年齡越來越小。Graf B 超檢查的問世成了嬰兒檢測的重要手段[1]，它重復性好，避免了放射性損害；Pavlik 治療支具已在門診廣泛應用。保守治療至患兒能夠步行[2]，個別可延長至 2 歲。其并發(fā)癥股骨頭壞死采取一系列措施使股骨頭壞死率顯著下降，其系動脈缺血、機械性壓迫所致[3]，發(fā)生后演變結果轉型多可恢復，重型則變成短髖畸形。經觀察，髖臼指數 ＞ 39°～40° 者多殘留髖臼發(fā)育不良[4]。1.5 歲后手術治療，根據其髖臼病理變化、脫位高低和個人經驗進行 Salter、Pemberton、Dega 各種髖臼成形術，股骨行旋轉截骨或加短縮截骨術，取得了共識[5]。年齡 8～10 歲手術療效不佳，按國際慣例慎行，近年來大齡髖臼發(fā)育不良開展的各種如 Tonnis、Steel等三聯(lián)骨盆截骨術或 Ganz 手術[6]也積累了經驗，均應重視遠期骨關節(jié)炎的預防工作。使用關節(jié)鏡對手法復位失敗的病例進行清理，實現(xiàn)了同心復位，可代替 Farguson 手術，但術后股骨頭壞死率較高，雖然多數為輕型，仍須進一步總結提高。對髖關節(jié)撞擊綜合征 ( femoroacetabular impingement syndrome，F(xiàn)AI ) 提高了認識，不僅進行了治療，也重視了預防。股骨頭骨骺滑脫 ( slipped capital femoral epiphysis，SCFE ) 實行原位空心釘固定，近年來對不穩(wěn)定型滑脫試行手法復位或手術復位內固定也取得了成功的經驗。Legg-Perthes 病的治療是保守還是手術爭議很大，這方面需要加強研究提高認識。

足踝外科進步突出，先天性馬蹄內翻足已普遍采用 Ponseti 石膏療法，尤其出生后就進行治療者，跟腱切斷的幾率減少，其療效理想，這是 Ponseti 教授所做的卓越貢獻[7]。筆者 1991 年發(fā)表的軟組織松解治療先天性馬蹄內翻足 55 例 ( 80 足 ) 的隨訪中，距骨畸變、滑車消失 3～5 年達 66%，而 6～11 年高達 78%，嚴重影響踝關節(jié)功能，成為骨關節(jié)炎病理基礎[8]，提示如何降低距骨畸變率是提高療效的關鍵，對于這一問題，Ponseti 法迎刃而解。三 C ( cuniform，cuboid，caleaneus ) 截骨術可以代替三關節(jié)固定術，以預防骨關節(jié)炎過早發(fā)生，如馬蹄高弓爪形趾在第一趾骨做閉合截骨，第一楔骨行開放截骨，附加骰骨、跟骨截骨。遺傳性感覺運動神經病 ( CMT 綜合征 ) 并不少見，但由于病情進展，療效難以鞏固，選擇時機較為重要。平足治療已擺在日程，Mosca[9]跟骨延長或加第一楔骨閉合截骨可行，目前應用距骨下關節(jié)固定裝置 ( Hyproeure ) 方法在國內已經嘗試，療效有待考驗。

創(chuàng)傷已進入微創(chuàng)治療時代，最常見的肱骨髁上骨折，多數單位均在 C 型臂 X 線機指引下手法復位、克氏針固定，收到滿意效果。長管狀骨骨折以彈性髓內針固定，以股骨骨折為例，應用彈性髓內針固定理想，對粉碎骨折或大螺旋骨折可應用經皮置入的橋接鎖定鋼板固定，而年齡 ＞ 10 歲的肥胖兒童選用經大轉子置入的帶鎖髓內針更為適宜[10]。孟氏骨折處理不當致陳舊性橈骨頭脫位，以往應用環(huán)狀韌帶成形術，不僅影響前臂的旋轉功能，橈骨頸也因此變細，現(xiàn)在已經廢除，改用尺骨延長向伸側成角，創(chuàng)造了橈骨頭復位后的穩(wěn)定環(huán)境，收到了較好的效果，北京積水潭醫(yī)院尋找脫位環(huán)狀韌帶，再套回橈骨頸取得了成功。隨著社會發(fā)展，車禍傷日益增多，大面積皮膚撕脫傷、皮膚壞死屢見不鮮，封閉負壓引流 ( vacuum sealing drainage，VSD ) 的問世改善了以往治療措施，為控制感染、修復創(chuàng)面和植皮提供了良好的條件。

“ 8 ”字鋼板導向阻滯部分骨骺生長矯正膝、踝內外翻畸形已取得成功。但結合中國兒童生長特點，年齡 ＞ 12 歲要慎重應用，以防矯形失敗。

Ilizarov 外固定架進行肢體延長已經積累較多經驗，較好地防止膝關節(jié)功能障礙及尖足[11]。特別對于矯正膝關節(jié)屈曲攣縮，其具有獨特的優(yōu)越性。而應用于矯正足部畸形僅在少數單位開展，尚缺乏經驗。

雙磷酸鹽的出現(xiàn)為成骨不全患兒帶來了福音，結合多段截骨髓內針置入可改善其生活質量，天津建立了治療中心，治療了大批患兒，積累了較多經驗，溫暖著殘疾兒童的心靈。另外該藥對骨纖維發(fā)育不良病程進展起到了一定的抑制作用，可以試用。

脊柱外科快速發(fā)展，小兒脊柱側凸治療由 Harrington 經 TSRH 脊柱內固定系統(tǒng)至今已進入釘棒時代，畸形矯正理想、固定確切，對嚴重畸形還可進行后路全脊椎切除術 ( vertebral column resection，VCR ) 手術，并發(fā)癥減少，顯著提高了療效[12]。而先天性畸形單純半椎體可于 2～3 歲即可切除矯形，效果理想，但多發(fā)畸形是否需要反復多次手術，應用生長棒處置值得商榷。

關節(jié)鏡治療膝關節(jié)疾病尚需普及，盤狀半月板實行了碟形成形術已取得了理想效果，還可治療脛骨棘骨折等創(chuàng)傷疾病，現(xiàn)已進入髖關節(jié)治療領域。

骨肉瘤輔助手術前后化療，進行保肢手術 5 年存活率已高達 70%～80%，保肢手術采用瘤段滅活再植或大塊異體骨移植等方法問題很多，應用假體是簡便、有效的方法，目前國內可延長人工關節(jié)不過關，需要改進?；熕幬锛装钡蕜┝看螅兄滤牢ｋU，需解毒措施，當前認為治療骨肉瘤有效化療藥物是阿霉素、順鉑和異環(huán)磷酰胺，我院多年來應用無甲氨蝶呤方案也收到較好效果，且價格便宜。

先天性脛骨假關節(jié)這一治療難題采用病灶切除，充分植骨，髓內針固定和 Ilizarov 外固定已成為導向治療，湖南兒童醫(yī)院大膽嘗試取得初步成果，防止再骨折和矯正肢體短縮等還須努力。

二、衷心期望未來更加繁榮昌盛

專業(yè)人員少，難以滿足 3 億兒童及家長的需求。由于對兒童疾病的處理，要依據其病理特點、發(fā)展規(guī)律以及對兒童生長發(fā)育的影響來選擇治療方法和治療時機，這也增加了成人骨科醫(yī)師的負擔，一方面由于缺乏相關知識而貽誤了治療時機，帶來了治療困難，甚而影響療效；另一方面則走向極端，兒童一律不治，為患兒帶來不便。為此，傳播和普及小兒骨科基礎理論、臨床知識和技能十分必要，建議在《中華小兒外科雜志》、《中國骨與關節(jié)雜志》、《中國矯形外科雜志》等期刊每年增設一期專號，繼續(xù)編寫小兒骨科專業(yè)圖書，各省或地區(qū)小兒骨科水平相對較高的單位承擔會議或學術交流活動。

小兒骨科是一個多專業(yè)全面的骨科專業(yè)，每個醫(yī)師難以實現(xiàn)全面精通，應實現(xiàn)一專多能，在常見病、多發(fā)病均熟練診治的基礎上，再搞一專業(yè)，如脊柱、關節(jié)鏡、手外科、惡性腫瘤等。各醫(yī)院應根據自身情況，有所側重，使水平不斷提升。當今網絡信息時代，技術進步飛快，要與時俱進，加強學習，不斷提高個人技術水平，為患兒提供高質量服務。要向先進醫(yī)院學習，每天早晨 6∶30 即來科學習，發(fā)達國家都如此，我們更應迎頭趕上，使我們的知識始終跟上時代前進的步伐。還應加強晨間的病例討論制度，一是把所有入院病例討論確立診斷和治療方針，評估治療方法、效果、可能發(fā)生并發(fā)癥，預防風險；二是匯報手術治療后影像結果，總結經驗教訓，充分發(fā)揮科室集體診治的智慧，這樣不僅資深醫(yī)師受益，青年醫(yī)生、研究生也學習了豐富知識，更是防范醫(yī)療風險的重要措施。提倡青年醫(yī)師創(chuàng)造機會到國外研修，感悟世界技術進步和我們的差距。還應將國外專業(yè)名著和雜志作為日常閱讀的重點，不斷充實提高。

醫(yī)療質量的提高有賴于科研創(chuàng)新工作，不斷總結臨床成功經驗和失敗教訓對提升醫(yī)療水平十分重要，在研究中要重視科學性、創(chuàng)新性和實用性，不斷提高科研思維能力，善于發(fā)現(xiàn)問題，重視失敗問題。北京積水潭醫(yī)院研究治療陳舊性橈骨頭脫位重點修復環(huán)狀韌帶是一項創(chuàng)新，但應該深入研究橈骨頭脫位后環(huán)狀韌帶的病理特點。骨囊腫術后為何復發(fā)率高，既往手術方法可分為搔爬植骨法，包括骨髓移植、引流法即克氏針引流和彈性髓內針置入；另一是注射激素，由于囊腫液為類滑膜液，骨囊腫分泌液體的機理不明是不能控制復發(fā)的根本原因，這應成為研究的線索。另外，還要探索規(guī)律性結論以指導臨床工作，如嬰兒期髖關節(jié)感染常常遭致股骨頭破壞喪失和病理性髖脫位，結果終將致殘。為了挽救殘疾，開展了較多關節(jié)成形術，結果年長兒童術后關節(jié)僵硬，肢體短縮嚴重，而在 1 歲左右手術不僅能獲得一個功能性髖關節(jié)，而且還不同程度代償了肢體短縮，一些病例兩側肢體等長，提示了 1 歲左右為手術最佳時期[13]。為了實現(xiàn)創(chuàng)新性，要求有研究方向，堅持不懈地不斷探索前進，才能不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，提高科研創(chuàng)新力，即所謂持之以恒才能出精品。

醫(yī)生應是醫(yī)德高尚、醫(yī)技精良，視患者為親友，熱心為患者服務的人，面對生命責任重大，是真正托付生命的使者，這已經成為行醫(yī)中的重要準則，要先交朋友后做手術，對患者一視同仁，主動溝通，善于溝通，尊重患者知情權、隱私權、選擇權，重視患者經濟承受能力，嚴格執(zhí)行收費政策，合理檢查和用藥，科學實施手術，真正做到與患者及家屬攜手面向疾病進行斗爭，我們醫(yī)學專業(yè)就會更加突飛猛進。

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