季敏莉，岳 晶，楊麗敏*

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科，遼寧 沈陽 110840）

腎移植術(shù)后心血管并發(fā)癥的護理

季敏莉，岳 晶，楊麗敏*

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科，遼寧 沈陽 110840）

目的 探討腎移植術(shù)后心血管并發(fā)癥的護理情況。方法 選取2008年1月～2014年12月我院收治的同種腎移植術(shù)患者235例作為研究對象，分析總結(jié)各項護理措施，以及對患者病情變化的積極作用。結(jié)果 圍術(shù)期共發(fā)生惡性高血壓41例，心力衰竭19例，心肌梗死4例。所有患者經(jīng)住院期間積極治療后好轉(zhuǎn)，腎功能恢復(fù)良好，安全出院。結(jié)論 腎移植術(shù)后采用全程護理模式，對心血管并發(fā)癥的治療護理有積極的作用。

腎移植；心血管病；護理

圍手術(shù)期心血管病（Cardiovascular disease，CVD）包括心肌梗死、心功能不全，惡性高血壓等，腎移植術(shù)后1年內(nèi)因心血管相關(guān)并發(fā)癥引起的患者死亡約占全部死亡總數(shù)的40%[1]。高齡、吸煙、肥胖等一般因素，以及患者基礎(chǔ)性疾病，如高血壓、糖尿病、尿毒癥等都是腎移植術(shù)后CVD的高危因素。此外，腎移植患者圍手術(shù)期還包括如移植前透析時間、移植腎功能不全、排斥反應(yīng)、免疫抑制劑的使用等特殊因素，也可能造成CVD的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2014年12月我院收治的同種腎移植術(shù)235例作為研究對象，其中男146例，女89例。術(shù)前常規(guī)檢查均無明確手術(shù)禁忌，近期（6個月內(nèi)）無心血管事件（如心肌梗塞，心力衰竭、惡性高血壓等），術(shù)前ABO血型及HLA配型匹配，PRA陰性。均采用環(huán)孢素（他克莫司）+霉酚酸酯+糖皮質(zhì)激素的常規(guī)三聯(lián)免疫抑制方案，受者中無二次腎移植患者。

1.2 護理方法

1.2.1 一般護理

術(shù)后早期鼓勵患者做深呼吸，有效咳嗽，必要時給予霧化吸入，防止呼吸道并發(fā)癥。做好各種引流管的護理，保持引流通暢，防止扭曲、打折、受壓、脫出、堵塞等現(xiàn)象的發(fā)生，定時擠壓引流管；留置尿管時每天消毒尿道口，更換引流袋。注意觀察傷口敷料情況，及時換藥，保持敷料干燥，注意傷口愈合情況。移植同側(cè)肢體避免過度屈曲，注意保護動靜脈瘺，防止外瘺受壓、扭曲、脫落、感染，避免在有動脈外瘺側(cè)肢體測血壓、輸液，防止人工血管瘺閉合。術(shù)后飲食少量優(yōu)質(zhì)高蛋白，輔以多種維生素，避免攝入過多食鹽，應(yīng)少食或不食含尿酸、嘌呤高的食物，禁食提高免疫力的食物，如人參等。保持大便通暢，以免用力排便增加腹壓，提高心血管疾病風(fēng)險。

1.2.2 監(jiān)測項目

1.2.2.1 監(jiān)測生命體征

監(jiān)測各項體征，是腎移植術(shù)后護理的的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。圍手術(shù)期早期，應(yīng)密切監(jiān)測，最初24 h可每隔15 min或30 min監(jiān)測1次，以后逐漸降低頻率，改為1～2 h。及時監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率等常規(guī)指標，有條件還要覆蓋心電圖及中心靜脈壓。我院采用先進的中央監(jiān)控系統(tǒng)，全病房覆蓋無線網(wǎng)絡(luò)，無論護士、醫(yī)生身處病房、辦公室，甚至值班室等，都可以通過便攜式監(jiān)控器隨時掌握患者生命體征的變化情況，使患者的一切變化盡在掌握之中。既往有心血管疾病的患者，密切監(jiān)控心電圖的變化，心率盡量不超過120次/min。

1.2.2.2 觀察臨床癥狀

患者腎移植術(shù)后臨床癥狀多變，因為其術(shù)前已存在多種基礎(chǔ)疾病，如果術(shù)后再出現(xiàn)少尿，腎功延遲恢復(fù)的情況，就更加需要監(jiān)控患者的臨床癥狀。如胸悶、心前區(qū)不適，心悸等，應(yīng)及時報告主管醫(yī)生，采取相應(yīng)的治療措施。如進一步進展，發(fā)生胸悶加重、不能平臥、咳泡沫痰等，就要根據(jù)醫(yī)生的要求積極抗心衰治療，同時指導(dǎo)患者采取半臥位姿勢。如出現(xiàn)心前區(qū)劇烈疼痛，考慮有心肌梗死的情況，在外科允許的情況下，及時給予抗凝治療。血壓驟然升高，難以控制的情況較為常見，同時利尿效果又欠佳，這時要根據(jù)專科情況，必要時采用透析治療。

1.2.2.3 正確監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）

CVP監(jiān)測是臨床上常用的有效監(jiān)測手段，能夠?qū)ρ苋萘康淖兓鞒鲋苯臃从?。腎移植術(shù)后，監(jiān)測CVP，能準確監(jiān)控出入量對心血管系統(tǒng)的影響，避免出現(xiàn)血容量負擔(dān)過重，同時也能夠避免移植腎灌注不足的情況出現(xiàn)。我科目前對腎移植受者均采用常規(guī)的中心靜脈壓置管監(jiān)測。護理過程中主動向患者及家屬講解監(jiān)測的必要性，避免患者因管道不適引起抗拒。告知患者積極配合，盡量保持平臥位，能夠保證CVP數(shù)值的準確性。

1.2.2.4 尿量觀察

移植腎尿量觀察是腎移植圍手術(shù)期的重要指標，通過分析尿量變化，作為制定治療方案的主要依據(jù)。腎移植手術(shù)中移植腎血運接通后2～10 min后即可開始排尿，以后尿量逐漸增加至300～600 ml/h，在48～72 h逐漸恢復(fù)至正常尿量，多尿期應(yīng)注意保持水電解質(zhì)的平衡，以防止發(fā)生失水和低血鉀。術(shù)后尿量減少至30 ml/h，首先需加快輸液速度，同時利尿治療。如利尿效果不佳，就需要要減慢輸液速度，協(xié)助醫(yī)生仔細分析少尿的原因，是否有排斥反應(yīng)或急性腎衰發(fā)生。如發(fā)生無尿，就需要及時限制入量，必要時采用床旁連續(xù)透析，協(xié)助患者度過術(shù)后腎功能延遲恢復(fù)期，避免出現(xiàn)因血容量增大，誘發(fā)心血管并發(fā)癥。

1.3 圍手術(shù)期心理護理

圍術(shù)期整體護理要求給予患者術(shù)前心理護理。腎移植受者病程較長，身心痛苦，對手術(shù)的期望值很高，術(shù)后如出現(xiàn)并發(fā)癥，常難以接受，可能加重病情。護士應(yīng)主動溝通，鼓勵患者，增強其信心。同時，也要提前告知患者家屬可能出現(xiàn)的情況，使其充分理解各種病情變化，讓家屬多鼓勵患者，給予更多的支持。如出現(xiàn)相關(guān)心血管并發(fā)癥，更要加強心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者放松心態(tài)，避免因恐懼加重心血管病情。我科成立了專門的腎移植護理小組，配有多名臨床心理師，每日對患者進行指導(dǎo)教育，提高患者的治療依從性，取得了良好的效果

2 結(jié) 果

觀察患者圍手術(shù)期發(fā)生心血管并發(fā)癥的情況，主要觀察發(fā)生心肌梗塞、心力衰竭、惡性高血壓患者。其中圍術(shù)期共發(fā)生惡性高血壓41例，心力衰竭19例，心肌梗死4例。所有患者經(jīng)住院期間積極治療后好轉(zhuǎn)，腎功能恢復(fù)良好，安全出院，其中2例心肌梗塞患者1個月后行心臟介入治療。

3 討 論

接受腎移植的患者常伴有多種嚴重的基礎(chǔ)疾病，移植后需應(yīng)用大劑量的免疫抑制劑也能誘發(fā)心血管疾病的發(fā)生[2-3]。圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥，常給患者帶來嚴重的后果，故治療和護理都應(yīng)引起重視，減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.1 外科因素

外科治療是誘發(fā)心血管疾病的重要因素，且施行腎移植手術(shù)的患者，多為病程長的患者，在圍手術(shù)期屬于高?；颊摺ＤI移植患者的高危因素包括吸煙、肥胖、高血壓、貧血等[4]。而對于尿毒癥患者來說，糖尿病腎病、進行血液透析等也是明確增加CVD發(fā)生的危險因素[5]。腎移植患者在手術(shù)前已經(jīng)具有多種高危因素，心血管系統(tǒng)的儲備能力明顯下降，該類患者在術(shù)后應(yīng)重點觀察心血管方面的相關(guān)癥狀和指標。如出現(xiàn)相關(guān)的心功能不全的指征，及時報告醫(yī)生，對癥處理。

3.2 藥物因素

大劑量免疫抑制劑的使用也是腎移植術(shù)后心血管并發(fā)癥的危險因素，但是既往研究結(jié)果提示減少免疫抑制劑的用量雖然能改善高血壓、高血糖等不良因素的發(fā)生，但明顯增加排斥反應(yīng)的發(fā)生率，而究竟哪種免疫抑制方案對心血管并發(fā)癥發(fā)生的影響更小，目前也尚無定論[6]。根據(jù)與相關(guān)?？萍芭R床藥師的長期合作經(jīng)驗，我們積極的監(jiān)測CSA類藥物的濃度，及時配合醫(yī)師、藥師的工作，給予患者適當(dāng)?shù)乃帉W(xué)監(jiān)護，藥物調(diào)整。此外，腎移植術(shù)后階段，需要多種藥物聯(lián)合應(yīng)用，如循環(huán)擴張藥物，調(diào)整血壓藥物，抗生素類藥物等，藥物和藥物之間可能存在交叉作用。護理人員需嚴密觀察患者輸液情況，如患者在輸入某種液體后明顯感覺不適，需及時報告醫(yī)生，或立即停止液體輸注，配合醫(yī)師對癥處理。此外護理人員也需要仔細閱讀藥品說明書，熟悉各種藥物交叉配伍禁忌，在輸注過程中，合理安排輸液順序。

3.3 心理因素及健康教育

患者的心理護理和健康教育是腎移植圍手術(shù)期護理的重要一環(huán)。專職護士在術(shù)前即評估患者心理狀態(tài)，術(shù)后一旦出現(xiàn)心血管并發(fā)癥，患者易出現(xiàn)悲觀情緒，難以接受，產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理，這種心理狀態(tài)會加重心血管病情。護理團隊首先要充分的對患者施行知情和釋疑，講解目前病情變化的過程，讓患者樹立積極配合治療能夠戰(zhàn)勝疾病的信息，穩(wěn)定其心理狀態(tài)，克服、緩解消除恐懼心理。此外，家人支持也非常重要，與家屬溝通，給予患者精神上的支持安慰，可使患者獲得戰(zhàn)勝疾病的信心和力量。提前做好患者家屬的思想工作，家庭成員感情融洽、細心照料是患者康復(fù)的重要條件。

4 結(jié) 語

心血管并發(fā)癥是腎移植術(shù)后的常見并發(fā)癥，是威脅患者生命健康及影響移植腎長期存活的重要因素，我們在日常護理對腎移植患者實施全程護理模式，明確腎移植患者的責(zé)任護士，給予全面有效的圍手術(shù)期護理及心理護理，極大地增強了護士責(zé)任感和工作主動性，護理人員能夠更好地完善對移植患者的護理和治療，提高了護理質(zhì)量。全程護理，還包括出院指導(dǎo)及長期的隨訪觀察，進一步促使護患關(guān)系由被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訁⑴c，提高了患者對治療的順應(yīng)性，減少術(shù)后抑郁癥和焦慮癥的患病率，同時增強自我保健與自我護理的能力[7]。

[1] Meier-Kriesche HU,Schold JD,Srinivas TR,et al. Kidney transplantation halts cardiovascular disease progression in patients with end-stage renal disease[J].Am J Transpla nt,2004,4(10):1662-1668.

[2] Peckett AJ,Wright DC,Riddell MC.The effects of glucocorticoidson adipose tissue lipid metabolism[J]. Metabolism,2011,60:1500-1510.

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[6] Marcen R.Cardiovascular risk factors in renal transplantation-current controversies[J].Nephrol Dial Transplant,2006,21(Suppl3):iii3-iii8.

[7] 龐 瑩.腎移植術(shù)后護理與健康指導(dǎo)[J].西南軍醫(yī),2009,11(6):1177-1178.

Nursing of cardiovascular complications after renal transplantation

JI Min-li,YUE Jing,YANG Li-min*
(Department of Urology,General Hospital of Shenyang Military Area Command, Liaoning Shenyang 110840,China)

Objective To investigate the nursing of cardiovascular complications after renal transplantation. Methods From January 2008 to December 2014, 235 cases of renal transplantation were summarized. We analysis the nursing measures, and the positive effect of the change of the patient's condition.Results There were 41 cases of malignant hypertension,19 cases of heart failure,4 cases of myocardial infarction.The renal function of all cases recovered well and discharged safely after being treated with active therapy.Conclusion After renal transplantation, the whole course nursing mode is used,and the treatment of cardiovascular complications has positive effect.

Renal transplantation;Cardiovascular disease;Nursing

R473.6

B

ISSN.2095-6681.2015.009.162.03

楊麗敏，女，主管護師，1050529781@qq.com