羅書引　陳憶憶

氣管切開患者鼻飼反流誤吸的護理對策

羅書引陳憶憶

氣管切開患者在鼻飼胃腸營養(yǎng)過程中，因鼻飼護理操作不當，以及留置胃管對咽部所產生的機械刺激，引起的食物反流性肺炎，其是較常見的并發(fā)癥，此不但影響治療效果，延長治療時間，嚴重時還可能危及生命。為預防氣管切開患者發(fā)生食物反流性肺炎，作者在氣管切開患者鼻飼過程中采取了一系列護理干預措施，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇 2011年8月至2013年 9月本院收治的54例顱腦損傷昏迷伴氣管切開的患者，其中男30例，女24例；年齡20～72歲，平均（36.5±2.2）歲。

1.2臨床表現(xiàn) 入院GCS 評分 4～8分。原發(fā)?。褐匦湍X挫裂傷19例，腦出血14例，腦挫傷合并硬膜外血腫17例，其他5例。

1.3原因分析 鼻飼可因患者意識改變、置管位置不當、嘔吐、反流等因素而導致誤吸，加上患者由于鼻咽腔、食管內留有胃管，胃管的留置使食管相對關閉不全，進一步減弱了吞咽反射，胃內容物易反流至口咽部經氣管誤吸入肺.

留置鼻飼管后，由于鼻飼的方式、方法、體位及鼻飼管留置的長度，固定的情況、鼻飼液的溫度、速度、量的不當以及鼻飼管對咽部產生的機械刺激，使環(huán)狀括約肌受損，功能障礙而引起誤吸。

2　護理對策

2.1鼻飼管的選擇 食管的總長度為25～30cm，咽部長約12cm左右，鼻部長度8cm，總長度45～55cm，整個胃部高15～25cm，鼻胃管插入約55～65cm，鼻胃管的末端只是在胃賁門附近，加之胃管除底部開孔外，末端10cm的距離即有2～3個側孔，如胃管側孔不能全部進入胃體的中下部，鼻飼液可從鼻胃管側孔流出造成反流和誤吸［1］。而采用鼻腸管插至十二指腸降部乳頭以下，總長度85～90cm，有利于鼻飼液通過十二指腸后直接吸收消化，進而減少了惡心、嘔吐、反流、誤吸、胃潴留的發(fā)生率。

2.2鼻飼的體位 在病情允許的情況下，把床頭抬高30°～45°，取右側臥位，患者食管處于向下傾斜狀態(tài)，借食物重力作用，鼻飼液進入胃體幽門部，且咽部、食管高于胃，可防止反流、誤吸［2］。并保持該體位30～60min，嚴密觀察。

2.3鼻飼與吸痰、翻身、拍背時間的合理安排 患者在進行鼻飼前給予徹底的吸痰處理，而在鼻飼進行后1h內盡量不要進行吸痰、翻身、拍背等相關操作，嚴格避免因機械性刺激而引起的胃內容物反流。

2.4鼻飼前的準備 （1）氣管套管氣囊的護理：氣管切開影響喉功能，抑制咽部運動，使喉的保護性反射消失，氣管內套囊壓迫上部食管括約肌群，使防止胃內容物逆流入食管的功能下降，氣囊充氣不足或漏氣亦是導致胃內容物反流的原因。最好選擇使用帶有低壓高容量套囊的氣管套管，并隨時觀察套囊的充盈度，使用氣囊壓力表監(jiān)測氣囊壓力1次/4～6h，如充氣不足或破損，應及時補充或更換。氣囊充氣合適，加上及時清除氣囊上方潴留物，可防止呼吸道分泌物或胃內容物流入氣道。氣囊放氣時間應選在鼻飼后 2 h或下次鼻飼前，放氣前應吸凈口腔和氣道內分泌物。氣囊的護理常規(guī)規(guī)定放氣1次/2～3h，時間 5～10 min。而現(xiàn)在新的觀點認為，如沒有指征，氣囊不需要放氣，原因是氣囊放氣后1h內氣囊壓迫區(qū)毛細血流難以恢復，5～10min更不可能恢復，尤其對氣管切開機械通氣條件高的危重患者，放氣會導致肺泡通氣量不足，可能會引起循環(huán)波動，且增加分泌物的吸入，誘發(fā)低氧血癥［3］。（2）鼻飼前檢查胃殘留量：胃殘留量以回抽胃內容物確定，如果胃液殘留＞50ml，需延緩鼻飼，待殘留量減少再進行鼻飼：當殘留量≥150ml證明胃動力差，強行鼻飼易引起嘔吐，應暫停鼻飼，報告醫(yī)生，必要時行胃腸減壓；若出現(xiàn)誤吸應立即停止鼻飼，取右側臥位，頭部低，吸除氣管內異物，并抽出胃內容物，防止進一步反流，幫助患者咳嗽 、咳出誤吸液體，靜脈營養(yǎng)支持，應用抗生素，防止肺部感染。

2.5選擇有效的鼻飼方法 傳統(tǒng)的鼻飼方法是使用注射器推注法，由于速度、強度不均勻，易發(fā)生反流。為了減少胃潴留及反流的發(fā)生，鼻飼前24h先用0.9%生理鹽水或米湯鼻飼，應控制在38℃～40℃，遵循由少到多、由慢到快的鼻飼原則，鼻飼方式可采用腸內營養(yǎng)注入泵勻速持續(xù)滴入以代替間歇喂養(yǎng)，可減少胃殘余量，降低胃內壓和食管反流，使營養(yǎng)物質與腸道充分接觸，延長消化吸收時間，確保營養(yǎng)物質有效被胃腸道黏膜吸收，滴速一般為100ml/h［2］。

2.6口咽部護理 常見誤入氣道的物質有3種，口咽細菌、微粒物質和酸性胃內物質。而這些物質誤入氣道是吸入性肺炎的重要因素，而氣管切開加上留置胃管更增加了這種危險因素，因此護理人員應及時清除口腔內的分泌物，并做好口腔護理，3～4次/d，可防止細菌向下移行，亦應在氣囊充氣情況下進行。所用溶液應選擇口腔內pH值相應的漱口溶液。

3　結果

本組54例重癥患者，無反流48例，發(fā)生反流6例，其中4例未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，2例因反流并發(fā)吸入性肺炎，54例患者中53例順利拔管（注：1例未拔管是因聲帶麻痹，聲門狹窄）。

4　討論

神經外科重癥患者氣管切開不能經口進食，為了保證患者能攝入足夠的營養(yǎng)滿足機體代謝的需要，防止菌群失調現(xiàn)象的發(fā)生，均需要給予留置胃管，而這一措施在一定程度上加大了細菌殘留引起食管反流的可能性，從而易引發(fā)吸入性肺炎，加之氣管切開使口咽部和下呼吸道的屏障直接受到損害，胃反射抑制排空延遲，胃腸張力降低，且氣管切開吸痰時又可導致腹壓增加；再加上神經外科患者顱內壓增高的影響，這些都加重了鼻飼后反流的發(fā)生。發(fā)生反流引起誤吸又是臨床上嚴重而危險的并發(fā)癥，輕者引起吸入性肺炎，重者可致窒息死亡。因此預防反流十分重要。神經外科重癥患者氣管切開發(fā)生鼻飼反流與吸痰時間、胃管插入長度、鼻飼體位、胃殘留量、鼻飼液的溫度、速度、量、氣囊的護理、翻身叩背的時間、咽部護理等有關，目前采取以上的護理措施，得到了積極的治療效果，反流率明顯減少。反流后發(fā)生誤吸，成功救治是關鍵環(huán)節(jié)，因此護理人員要具有主動發(fā)現(xiàn)問題及超前的護理意識［4］。

綜上所述，對神經外科重癥患者氣管切開預防鼻飼反流要進行全方位的評估、預防和嚴密監(jiān)測，對患者出現(xiàn)的情況進行判斷處理，對各種能引起反流的危險因素進行有效的預見性護理，才能減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者的住院時間，促進早日康復。

1 李勤.神經外科ICU患者鼻飼的管理.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2010, 20（18）：2862～2864.

2 廖明霞,謝秀飛,麥劍清.降低氣管切開鼻飼誤吸發(fā)生率的護理干預.中國現(xiàn)代藥物應用,2013,7（17）：156～157.

3 王小玲.氣管切開患者鼻飼致胃內容物反流的護理.現(xiàn)代護理,2013,11（15）：73.

4 易芳.顱腦損傷昏迷患者氣管切開后行胃管留置的護理觀察.醫(yī)學理論與實踐,2013,26（17）：2346～2347.

223002江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院神經外科