陳祝華　袁科宇　陳剛紅

甲狀腺再次手術(shù)中喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的防范措施

陳祝華袁科宇陳剛紅

目的 探討甲狀腺疾病再次手術(shù)中喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的原因和防范措施。方法 回顧性分析2003年3月至2014年3月62例甲狀腺再次手術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果 62例中并發(fā)暫時性喉返神經(jīng)損傷6例，永久性喉返神經(jīng)損傷1例；暫時性甲狀旁腺功能減退5例，永久性甲狀旁腺功能減退1例。結(jié)論 甲狀腺疾病再次手術(shù)時，組織水腫、粘連、解剖結(jié)構(gòu)紊亂、盲目鉗夾、誤切是喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的主要原因。了解首次術(shù)式、病理，熟悉并識別喉返神經(jīng)和甲狀旁腺正常、變異位置，選擇合適的途徑入路，精細(xì)化解剖甲狀腺被膜是防范喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的有效措施。

甲狀腺 再次全切除 喉返神經(jīng) 甲狀旁腺

近年來，隨著甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌發(fā)生率的增加，甲狀腺再次手術(shù)逐漸增多，與初次手術(shù)相比，再次手術(shù)常因組織水腫、粘連、解剖結(jié)構(gòu)紊亂，更增加了手術(shù)難度，喉返神經(jīng)損傷率高達(dá)21.7%［1］，甲狀旁腺功能暫時性損傷率為4.7%，永久性損傷率為0.8%［2］，這些并發(fā)癥嚴(yán)重地影響了患者的生活質(zhì)量。因此，如何減少并發(fā)癥是甲狀腺外科研究的主要內(nèi)容之一。2003年3月至2014年3月本院共收治甲狀腺再次手術(shù)患者62例，本文即探討分析喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的主要原因及其防范措施。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組共62例，男17例，女45例；年齡23～74歲，中位年齡48歲。初次手術(shù)至再次手術(shù)間隔5d～16年。首次手術(shù)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫15例，腺瘤2例，原發(fā)性甲亢繼發(fā)結(jié)節(jié)2例，甲狀腺癌39例，4例病理不詳。初次單純結(jié)節(jié)切除6例，一側(cè)腺葉+峽部切除10例，雙側(cè)腺葉大部切除13例，雙側(cè)次全切除9例，一側(cè)腺葉切除+對側(cè)部分切除13例，一側(cè)腺葉切除+同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃7例，一側(cè)腺葉切除+功能性頸淋巴結(jié)清掃1例，3例術(shù)式不詳。再次手術(shù)原因為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)、結(jié)節(jié)惡變、甲狀腺癌切除范圍不足，甲狀腺癌復(fù)發(fā)。

1.2再次手術(shù)方法 再次手術(shù)前均行電子喉鏡檢查和甲狀旁腺功能檢查，本組62例再次手術(shù)均行甲狀腺全切術(shù)，其中42例為甲狀腺癌，同期行一側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴清掃28例，雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴清掃9例，一側(cè)功能性頸淋巴清掃5例。入路途徑：顯露甲狀腺后，先確定氣管位置，再探查甲狀腺全貌，了解病變組織，按先易后難設(shè)定入路，對甲狀腺良性病變，若粘連在甲狀腺中上極，從下極入路；粘連在中下極，從上極入路；對甲狀腺完全粘連或惡性病變，則從帶狀肌、胸鎖乳突肌前緣入路，顯露甲狀腺外科包膜的后外側(cè)區(qū)，進(jìn)一步探查甲狀腺的病變情況，精細(xì)化解剖甲狀腺后被膜組織，識別喉返神經(jīng)和甲狀旁腺后將甲狀腺切除。

2　結(jié)果

2.1再次手術(shù)后病理診斷 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫15例，甲亢合并結(jié)節(jié)2例，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)3例，甲狀腺乳頭狀癌40例，濾泡狀癌2例。

2.2并發(fā)癥 術(shù)后暫時性喉返神經(jīng)損傷6例，主要表現(xiàn)為輕度聲音嘶啞，發(fā)高音無力，治療1～8周恢復(fù)。永久性喉返神經(jīng)損傷1例，因癌腫浸潤包裹喉返神經(jīng)而無法保留，電子喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)聲帶固定麻痹，1年后癥狀無改善。暫時性甲狀旁腺功能減退5例，經(jīng)治療后癥狀消失，血鈣恢復(fù)正常，永久性甲狀旁腺功能減退1例，需長期補鈣和維生素D治療。喉上神經(jīng)損傷和淋巴漏各1例。

3　討論

3.1喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的原因 再次手術(shù)時由于組織水腫、粘連，正常解剖組織層次不清楚，增生的纖維組織與喉返神經(jīng)不易鑒別，瘢痕組織或結(jié)節(jié)壓迫使喉返神經(jīng)的正常行走位置發(fā)生變異，易造成切斷、縫扎、鉗夾、缺血。由于解剖及血供的改變以及甲狀腺周圍組織纖維化，甲狀腺再次手術(shù)時，甲狀旁腺辨認(rèn)困難，極易誤切、損傷或血供障礙，使其功能受損。

3.2喉返神經(jīng)損傷的防范措施 喉返神經(jīng)最易損傷的區(qū)域是從喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈交叉處至甲狀軟骨下角喉返神經(jīng)入喉處，即“甲狀腺危險區(qū)”［3］。再手術(shù)時顯露解剖喉返神經(jīng)常有三條路徑，分別是甲狀腺上極入路、下極入路和外側(cè)入路。上極入路是離斷甲狀腺上極后將上極牽向內(nèi)下方，沿喉部向氣管解剖，在入喉處尋找喉返神經(jīng)，找到主干后再向下追蹤。適用于該側(cè)甲狀腺已經(jīng)做過部分或大部分切除但上極在首次手術(shù)時未予離斷者。通常在上極入路不易損傷喉返神經(jīng)。下極入路是從甲狀腺下極下方，即喉返神經(jīng)中下段開始顯露，由于神經(jīng)的中下段比較游離，如果從這里開始尋找，風(fēng)險較大且耗時，所以，此處入路適用于上極有較大腫瘤或粘連明顯者，如果上下極粘連均較重，即采用外側(cè)入路，分離胸鎖乳突肌前緣與胸骨甲狀肌之間的筋膜后，顯露食管旁軟組織，在甲狀腺中下極外下方尋找，因此本區(qū)域在首次手術(shù)時解剖常較少，上述三處途徑可交替使用。

在殘留甲狀腺組織處理中，如為良性結(jié)節(jié)，可不必全程顯露喉返神經(jīng)，可殘留少許甲狀腺組織或被膜內(nèi)分離，以減少損傷；如為甲狀腺癌，除非癌腫浸潤，最好全程暴露，但應(yīng)避免“骨骼化”，對已有一側(cè)喉返神經(jīng)損傷者，再次手術(shù)對健側(cè)中央?yún)^(qū)盡量不要探查，避免可能發(fā)生的氣管切開。探查喉返神經(jīng)時，用蚊式血管鉗沿神經(jīng)行走方向平行分離，精細(xì)化解剖甲狀腺后被膜。操作輕柔，薄層分離，避免出血，對條索樣組織不要輕易切斷、鉗夾。特別是入喉處更要謹(jǐn)慎。喉返神經(jīng)多呈白色彎曲狀，直徑1～2mm，表面可見甲狀腺下動脈發(fā)出細(xì)小分支，如術(shù)野清晰，易與血管鑒別，如滲血較多，則難以辨認(rèn)。入喉處血管豐富，分離時易出血，盲目鉗夾易損傷喉返神經(jīng)主干及分支，導(dǎo)致水腫，影響血供。避免使用超聲刀分離喉返神經(jīng)，≥3mm，以免熱灼傷。Chuang等報道甲狀腺癌再次手術(shù)時未應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測的喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為20%，應(yīng)用組為1.43%［4］。

3.3甲狀旁腺損傷的防范措施 再次手術(shù)導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退的風(fēng)險遠(yuǎn)比初次手術(shù)高，所以必須高度警惕，在解剖面上仔細(xì)辨認(rèn)及保護甲狀旁腺，尤其是在甲狀軟骨下角附近，上極甲狀旁腺相對恒定，力爭要原位保留并保護好血供，不要結(jié)扎甲狀腺下動脈的主干，應(yīng)緊貼甲狀腺的被膜分離結(jié)扎其分支，最大限度的保護下旁腺。因下旁腺變異較多，常易誤切，特別是清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時更易發(fā)生，對發(fā)現(xiàn)誤切的甲狀旁腺，可剪成碎片或顆粒種植于健側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)。納米碳制劑較早應(yīng)用于腫瘤外科的淋巴轉(zhuǎn)移示蹤，但近年來作為甲狀旁腺的“負(fù)顯影劑”，被應(yīng)用于鑒別甲狀旁腺。朱精強等報道將納米碳應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)中，對避免甲狀腺旁腺損傷取得了較好的效果［5］

盡管甲狀腺再次手術(shù)難度較大，喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的發(fā)生率高，但只要求術(shù)前充分評估，正確入路，精細(xì)化操作，溝通好患者，能最大程度的減少喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷率。

1 Zakana HM,Ai Awad NA,Ai Kreedes AS,et al.Recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery.Oman Med J, 2011,26（1）：34～38.

2 曾世林,黎洪浩,羅定遠(yuǎn),等.甲狀腺癌再次手術(shù)的臨床分析.中華內(nèi)分泌外科雜志,2014,8（4）：275～277,295.

3 王圣應(yīng),朱金海,朱正志,等,甲狀腺疾病再次手術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露與保護.中華內(nèi)分泌雜志,2012,6（4）：228～230.

4 Chuang YC, Huang SM.Protective effect of intraoperative nerve monitoring against recurrent laryngeal nerve injury during reexploration of the thyroid .World Journal of surg onclo,2013,11：94.

5 朱精強,汪洵理,魏濤,等,納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影辨認(rèn)保護技術(shù)在甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2013,9（20）：992～994.

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