邱修輝

Ommaya囊植入術(shù)在原發(fā)性顱內(nèi)感染并腦積水治療中的應(yīng)用分析

邱修輝

目的 觀察Ommaya囊植入治療原發(fā)性顱內(nèi)感染并腦積水的臨床轉(zhuǎn)歸情況。方法 選取2008年12月至2012年12月24例原發(fā)性顱內(nèi)感染并腦積水患者，先行手術(shù)于耳后頭皮下植入Ommaya囊，引流管置入側(cè)腦室，術(shù)后通過穿刺Ommaya囊引流腦室內(nèi)腦脊液并注藥治療。結(jié)果 24例顱內(nèi)感染并腦積水患者，治愈13例，好轉(zhuǎn)5例，6例惡化，有效率為75%，無效率為25%。結(jié)論 在原發(fā)性顱內(nèi)感染并腦積水的患者中，因考慮感染擴(kuò)散，不便行腦室腹腔分流手術(shù)，但可通過置入Ommaya囊于側(cè)腦室及頭皮下，通過穿刺Ommaya囊放出腦脊液及注藥，可達(dá)到控制顱內(nèi)感染及減輕腦積水的目的。

原發(fā)性顱內(nèi)感染 腦積水 Ommaya囊 植入術(shù)

外科性顱內(nèi)感染主要有化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎及隱球菌性腦膜炎，易引發(fā)蛛網(wǎng)膜粘連及炎癥而引發(fā)腦積水。本院于2008年12月至2012年12月共收治原發(fā)性顱內(nèi)感染并腦積水患者24例，期間使用Ommaya囊植入并穿刺Ommaya囊抽液及給藥，取得較滿意治療效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 24例患者中男10例，女14例；年齡2個月～56歲，平均23歲。24例患者均行Ommaya囊置入術(shù)聯(lián)合Ommaya囊穿刺外引流注藥術(shù)。

1.2方法 全麻下行額角穿刺，置入腦室端引流管，并留出合適長度經(jīng)皮下隧道連接于Ommaya囊上， 另于同側(cè)耳后行C字型頭皮切口，游離切口至帽狀腱膜下，將Ommaya囊置于耳后皮下分離腔內(nèi)，分層縫合切口。術(shù)后每天取7號頭皮針經(jīng)頭皮垂直剌入Ommaya囊，回抽通暢后，接腦室外引流器，持續(xù)引流，每天引流腦脊液＞300ml，嬰兒及兒童按5ml/kg引流，注意觀察腦脊液顏色，進(jìn)行腦脊液常規(guī)、生化及細(xì)菌、真菌培養(yǎng)及藥敏檢查。根據(jù)感染病因不同可分別予患者腦室內(nèi)注入及靜脈滴注抗細(xì)菌、抗結(jié)核及抗真菌藥物，其中化膿性腦膜炎根據(jù)腦脊液藥敏情況予10～14d靜脈用藥；同時結(jié)合穿刺Ommaya囊腦室內(nèi)注藥，常用方法：頭孢曲松100mg+生理鹽水10ml或萬古霉素20mg+生理鹽水10ml［1］。用至腦脊液常規(guī)連續(xù)3d正常，體溫正常3～5d。結(jié)核性腦膜炎并腦積水，主要以靜脈點(diǎn)滴異煙肼并口服利福平、乙胺丁醇，聯(lián)合應(yīng)用鏈霉素，結(jié)合Ommaya囊穿刺腦室內(nèi)給藥，經(jīng)Ommaya囊內(nèi)注射異煙肼50mg+地塞米松1mg+阿米卡星5mg［2］，兒童及嬰幼兒根據(jù)患者年齡及體重調(diào)整用藥量，一般單用異煙肼，直至腦脊液壓力正常，腦脊液常規(guī)及生化正常；口服治療療程1.5～2年。新型隱球菌腦膜炎并腦積水的治療以靜脈同給滴注兩性霉素B，結(jié)合聯(lián)用氟胞嘧啶或三唑類抗真菌藥（氟康唑或伊曲康唑），用藥后仍有腦膜炎體征或腎功能下降者結(jié)合Ommaya囊內(nèi)穿刺給藥注入側(cè)腦室，可用兩性霉素B，從0.05mg/次增加至1mg/次，總劑量20mg，配合地塞米松5mg，溶于注射用水0.5～1ml中，采用腦脊液5～10ml反復(fù)稀釋，緩慢注入，2次/周；治療2周后，可繼續(xù)口服大劑量的氟康唑（400mg/d）8～10周；效果良好者，腦脊液在3個月內(nèi)恢復(fù)正常，可將氟康唑減至200mg/d，至腦脊液真菌培養(yǎng)陰性后10～12周［3］。

2　結(jié)果

2.1疾病譜 24例患者中有隱球菌性腦膜炎3例，結(jié)核性腦膜炎7例，化膿性腦膜炎患者14例。

2.2病情轉(zhuǎn)歸 24例患者中，治愈13例，好轉(zhuǎn)5例，6例惡化，有效率為75%，無效率為25%，無死亡病例。

2.3Ommaya囊置入術(shù)后并發(fā)癥 其中逆行性顱內(nèi)感染1例，經(jīng)拔除Ommaya囊及保守治療治愈；引流管堵塞1例，經(jīng)穿刺沖洗Ommaya囊復(fù)通；1例患者因局部排異反應(yīng)，而不得不拔除引流囊；此外，皮膚穿刺處破潰或感染2例，經(jīng)局部換藥治愈；嬰兒局部皮膚發(fā)黑壞死1例，換藥1次后，患兒未繼續(xù)診治。

3　討論

顱內(nèi)感染合并腦積水，國內(nèi)外治療一般采用腦室腹腔分流手術(shù)或三腦底造瘺術(shù)［4，5］。因考慮感染擴(kuò)散可能，國內(nèi)有部分學(xué)者采用Ommaya囊植入術(shù)治療顱內(nèi)感染合并腦積水，取得一定療效。Ommaya囊是Ommaya于1963年發(fā)明的一種腦室引流裝置［6］，由一個埋于頭皮下的扁平潴液囊和一根插入側(cè)腦室前角的引流管相接而成。Ommaya囊起初的設(shè)計目的是進(jìn)行側(cè)腦室內(nèi)持續(xù)性給藥以治療真菌性腦膜炎，隨著對其認(rèn)識的深入，現(xiàn)已應(yīng)用于腦腫瘤、腦膜炎腦積水及腦室內(nèi)出血等。

Ommaya囊置入術(shù)相對傳統(tǒng)的腦室外引流術(shù)、腦室腹腔分流術(shù)等有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小且便捷。（2）放置Ommaya囊后，腦室系統(tǒng)仍為一個相對封閉的系統(tǒng)，分流術(shù)后并發(fā)逆行性感染的機(jī)會更小。（3）于皮下留置的時間較傳統(tǒng)手術(shù)時間更長，術(shù)后可通過皮下埋置的Ommaya囊反復(fù)穿刺給藥，而且不增加患者的手術(shù)痛苦。（4）Ommaya囊置入后，藥物灌注和抽吸減壓可同時進(jìn)行。（5）Ommaya囊置入后，可反復(fù)進(jìn)行抽吸腦脊液檢測，穿入留置針后，可進(jìn)行持續(xù)性腦脊液引流。（6）對于腦脊液蛋白含量高的患者，可先通過Ommaya囊引流或等量置換腦脊液，經(jīng)處理腦脊液蛋白轉(zhuǎn)正常時，可再行腦室腹腔分流手術(shù)。

作為顱內(nèi)感染的主要并發(fā)癥之一，腦積水最大的危害是腦室體積擴(kuò)大，對腦組織產(chǎn)生機(jī)械性損傷，影響腦組織的血液供應(yīng)，同時使血－腦脊液屏障受損，增加血－腦脊液屏障的通透性。嚴(yán)重腦積水患者，可出現(xiàn)明顯顱內(nèi)高壓和腦疝，而緊急腦室外引流只能緩解1周左右，必須拔除腦室外引流管；但腦室外引流術(shù)后腦室內(nèi)感染是常見的并發(fā)癥［7］，而且感染與引流管留置時間有關(guān)，通常引流4d內(nèi)發(fā)生率最低，第10～12天發(fā)生率最高，感染發(fā)生的平均時間為6.8d［8］。一般合并顱內(nèi)感染并腦積水患者，感染患者腦脊液蛋白含量明顯增高，易堵塞分流管，為避免感染擴(kuò)散，不宜采用腦室腹腔分流術(shù)。Ommaya囊的使用相對簡單，通過Ommaya囊既能引出感染的腦脊液，有利于控制炎癥，減少對腦組織的損害，降低顱內(nèi)壓力，又能通過Ommaya囊鞘內(nèi)注入敏感藥物，抑制或殺滅致病菌，有利于病情迅速好轉(zhuǎn)，直至痊愈；而且Ommaya囊埋置于頭皮下，不易感染，可長期留置體內(nèi)，方便對于病程較長患者的鞘內(nèi)給藥及處理，特別是結(jié)核性腦膜腦炎并腦積水患者。

作者認(rèn)為在術(shù)中及術(shù)后處理應(yīng)重視：（1）控制每天引流量（≤300ml），兒童患者引出量按5ml/kg引流，避免引流過度。（2）Ommaya囊一般埋置于耳后頭皮帽狀腱膜下，頭皮相對較厚，能經(jīng)受較長時間局部穿刺放液或注藥，Ommaya囊觸摸定位較容易，方便穿刺引流腦脊液及給藥。（3）穿刺引流管上接肝素帽，利于住院患者檢查及管理。（4）對于腦脊液蛋白含量明顯增高患者，術(shù)中及術(shù)后早期可反復(fù)行腦脊等量置換術(shù)，置換用鹽水5～10ml/次，另用50～100ml生理鹽水沖洗管道，以免管腔堵塞，必要時可用糜蛋白+生理鹽水沖管。（5）對于清醒的腦積水患者，為避免反復(fù)穿刺給患者帶來痛苦及不適，可穿刺并持續(xù)性引流，1次/d，穿刺處可注射少許局麻藥，引流期間局部外敷利多卡因方紗，外加碘伏方紗及干凈棉塊，以減少局部疼痛。（6）嚴(yán)格無菌操作，特別在穿刺部位消毒及引流管接口部位無菌消毒包扎，以免逆行性感染?？傊?，Ommaya囊植入術(shù)在感染性腦積水治療中的應(yīng)用值得關(guān)注。

1 趙繼宗.神經(jīng)外科手術(shù)精要與并發(fā)癥.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004.27～30.

2 張齊龍, 葉琳, 肖紹武, 等. Ommaya 囊植入治療結(jié)核性腦膜炎合并腦積水的臨床轉(zhuǎn)歸觀察. Chinese General Practice,2011,14（12）： 4210～4211.

3 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué).北京：人民衛(wèi)生出出版社,2009.123～124.

4 Jonathan A,Rajsbekbar V.Endoscopic third ventriculostomy for chronic hydrocephalus after tuberculous meningitis.Surg Neurol,2005, 63（1）：32～34.

5 張濤,唐曉平,彭華,等.腦室-腹腔分流術(shù)治療結(jié)核性腦膜炎并發(fā)重度腦積水.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15（3）：168～170.

6 Sheldon P,Ommaya AK. Ventricular diltation masking of cerebral tumour.Acta Radiol Diagn（Stockh）,1963,1（6）：628～637.

7 程謙,方好,丁斌,等.持續(xù)腦室外引流并發(fā)腦室感染因素的分析.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2006,5（2）：199～200.

8 許剛,張帆,陳謙學(xué).顱腦術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染的高危因素分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13（6）：362～364.

545001 廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院外三科