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        基層醫(yī)院腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)的應(yīng)用探討

        2015-01-21 14:47:09阿不來提肖國權(quán)
        中華胃食管反流病電子雜志 2015年1期
        關(guān)鍵詞:胃底裂孔腔鏡

        阿不來提 肖國權(quán)

        自 1991 年 Dallemagne 和 Geagea 首 次 報 道 了 腹 腔 鏡Nissen 胃底折疊術(shù)(laparoscopic Nissen fundoplication,LNF),我國也隨之相繼開展此項技術(shù),因該術(shù)式療效好、創(chuàng)傷小、安全性高、并發(fā)癥低等優(yōu)點被廣大臨床醫(yī)師和患者所接受。克拉瑪依市第二人民醫(yī)院 2010 年 1 月至 2013 年 12 月共行腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù) 9 例,現(xiàn)報道如下。

        一、資料與方法

        1.一般資料:2010 年 1 月至 2013 年 12 月克拉瑪依市第二人民醫(yī)院共行腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù) 9 例,其中男 8例,女 1 例;年齡 39 ~ 67 歲,平均 54 歲;分型:Ⅰ型 5 例,Ⅱ型 3 例,Ⅲ型 1 例。臨床表現(xiàn)為胸痛,咽下疼痛伴吞咽困難,胸骨后及背部燒灼感。食管裂孔疝外科治療的適應(yīng)證為:(1)內(nèi)科治療失敗的患者;(2)并發(fā) Barrett食管及狹窄與重癥食管炎;(3)具有哮喘、嘶啞、咳嗽、胸痛以及誤咽等非典型癥狀,或經(jīng) 24 h pH 值監(jiān)測證明有重癥反流的患者。本組患者選用美國巴德公司生產(chǎn)的腔鏡下食管裂孔疝專用補片。

        2.方法:(1)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前常規(guī)禁食水,清潔灌腸,留置胃管,導(dǎo)尿等。(2)全身麻醉,平臥上身抬高,兩腿分叉,術(shù)者位于患者兩腿之間,建立氣腹,氣腹壓力為 10 ~ 12 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa),切口選擇臍上、左鎖骨中線肋緣下、右鎖骨中線肋緣下、劍突下 4 個孔。(3)手術(shù)方法:進(jìn)腹后先常規(guī)探查其他臟器病變,確認(rèn)食管裂孔疝的類型、大小,先用超聲刀游離出左右膈肌腳,在食管后方鈍性用“金手指”分離會師,用紗條懸吊食管,完成腹段食管的游離。裂孔疝用針帶線(圓針 7 號絲線或 2 /0 不可吸收線,避免切割食管或胃底)縫合膈肌腳 2 ~ 4 針,關(guān)閉裂孔,全部體內(nèi)打結(jié),縮小裂孔至 1 cm 左右術(shù)中以輕松通過 5 mm 操作鉗為佳。Nissen法為將左側(cè)胃底穿過食管側(cè)胃底與右側(cè)胃底前壁縫合 2 ~ 3針,完成食管周圍的 360°全包繞;Toupet法為食管左側(cè)胃底通過食管后方,包繞食管,完成食管側(cè)后方的 270°,胃底包繞。左肝下置入腹腔引流管并經(jīng)左肋緣下戳口引出。

        二、結(jié)果

        本組患者均順利完成手術(shù)。術(shù)中有 1例因在分離胃底食管時損傷予以修補,手術(shù)時間 45 ~ 210 min,平均 120 min,失血量20 ~ 80 ml。 無 手 術(shù) 后 死 亡 患 者,無 術(shù) 后 并 發(fā) 癥。 術(shù)后平均住院時間 6.8 d。隨訪至今無復(fù)發(fā)。

        三、討論

        隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與成熟,微創(chuàng)外科迅速成為現(xiàn)代外科發(fā)展的趨勢,基層醫(yī)院在上級醫(yī)院優(yōu)秀腔鏡專家的指導(dǎo)下也緊隨發(fā)展,如開展腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)等。食管裂孔疝的病因目前尚有爭議,但近年來認(rèn)為與肥胖及腹內(nèi)壓力升高有關(guān)[1]。多數(shù)專家認(rèn)為腹腔鏡食管裂孔疝修補術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式,具有損傷小、住院時間短、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢。手術(shù)指征為易發(fā)生并發(fā)癥的食管裂孔疝如:易 發(fā)生出血、潰瘍、較窄的Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型,以上不論臨床癥狀是否明顯,均應(yīng)行手術(shù)治療,對于合并反流性食管炎經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療后無效的滑動性疝(1 型)也應(yīng)手術(shù)治療[2]。

        醫(yī)師有豐富的微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗及對食管裂 孔 疝有深刻 的認(rèn)識是手術(shù)效果的基礎(chǔ),熟練的腔鏡縫合技術(shù)是縮短手術(shù)時間 與 預(yù)防 周 圍 臟 器 損 傷 的 關(guān) 鍵 。 在 游 離 肝 胃 韌 帶 、脾 胃 韌帶、胃底至左膈肌腳根部于胃小彎上部打開小網(wǎng)膜時均用超聲 刀 ,發(fā) 現(xiàn) 較 粗 血 管 時 可 用 血 管 夾 避 免 出 血 。 縫 合 膈 肌 腳2 ~ 4 針,寬松適度以 免 松則 復(fù) 發(fā) 可能;緊 則 術(shù) 后 進(jìn)食 梗咽。我們通常采用 Tonpet 法 行 胃 底 折 疊 術(shù),食 管 左 側(cè) 胃 低 通 過食管后方,包繞食管,與食管右前側(cè)側(cè)壁縫合3 ~ 4 針,胃低外緣與膈肌角縫合 固 定 1 針,完 成 食 管側(cè) 后 方 的 270°胃 底 包繞[3]。術(shù)后常規(guī)放置引流管 2 ~ 3 d 后拔除。

        綜上所述,基層醫(yī)院只要能熟練 的 掌握微創(chuàng) 手 術(shù)技術(shù),對食管裂孔疝有充分的認(rèn)識,在上級醫(yī)院優(yōu)秀腔鏡專家的指導(dǎo)下獲得足夠經(jīng)驗后也能開展并熟練掌握該術(shù)式。使其發(fā)揮損傷小、住院時間短、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低的特點。

        1 張國良,王建祥,杜金龍,等.食管裂孔疝 63 例治療分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(22):5444-5445.

        2 田文,馬冰,臧傳波,等.腹 腔鏡食 管 裂孔疝修 補術(shù)[J].中 國 微創(chuàng)外科雜志,2008,8(5):411-413.

        3 克里木,張成,牛偉亞.腹腔鏡下 Toupet 胃底折疊術(shù)治療食管裂孔疝的臨床應(yīng)用[J].國際外科學(xué)雜志,2009,36(9):594-597.

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