吳 建林 葛宏 楊小 平 劉志民

食管裂孔疝是一種較常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，在國(guó)外發(fā)病率為 4.5% ～ 15% ，國(guó)內(nèi)約為 3.3%［1］，可發(fā)生于任何年齡，以 40 ～ 70 歲多見(jiàn)，一般是因腹腔內(nèi)臟經(jīng)膈食管裂孔疝入胸腔所致，并常常合并胃食管反流［2］，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，可誘發(fā)食管癌前病變，且癥狀往往隨著年齡增長(zhǎng)而增多。手術(shù)治療食管裂孔疝起源于 20 世紀(jì) 50 年代中期，以 Nissen手術(shù)為代表的抗反流手術(shù)在治療嚴(yán)重的食管裂孔疝方面取得了非常理想的療效，90 年代初期腹腔鏡下胃底折疊術(shù)和腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)開(kāi)始興起，并因其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，顯著提高了患者對(duì)手術(shù)的接受度，已逐漸發(fā)展成為國(guó)外治療食管裂孔疝的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［3］。20 世紀(jì) 90 年代末期，我國(guó)陸續(xù)出現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)治療食管裂孔疝的報(bào)道，歷經(jīng)十幾年的發(fā)展，目前已逐步形成了幾個(gè)特色的治療中心，如新疆自治區(qū)人民醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、天津南開(kāi)醫(yī)院等，解放軍第二炮兵總醫(yī)院在汪忠鎬院士帶領(lǐng)下還成立了專(zhuān)門(mén)的胃食管反流病中心。淄博市中心醫(yī)院自 2014 年 6 月開(kāi)展此手術(shù)，目前已完成 4 例，本文即結(jié)合我們開(kāi)展該手術(shù)初期所遇到的實(shí)際問(wèn)題，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)所面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)進(jìn)行綜述。

一、面臨的機(jī)遇

1．龐大的患者群體及醫(yī)療需求:雖然食管裂孔疝手術(shù)目前在國(guó)內(nèi)開(kāi)展尚不夠廣泛，但食管裂孔疝本身卻是一類(lèi)臨床常見(jiàn)病，有研究報(bào)道在國(guó)內(nèi)人群中的發(fā)病率約為 3.3% ，而因消化道癥狀就診的患者中本病占 5% ～ 20% ，反流性食管炎患者中更有約 60% 合并食管裂孔疝［2，4］，其發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而升高。西方國(guó)家尸檢資料發(fā)現(xiàn)在 40 歲以上人群中食管裂孔疝的患病率可達(dá) 30%［5］。食管裂孔疝發(fā)病原因除了食管發(fā)育不良的先天因素外，還有肥胖、多次妊娠、慢性便秘及其他引起腹腔壓力長(zhǎng)期增高的后天因素，隨著我國(guó)人口飲食結(jié)構(gòu)改變以及篩查項(xiàng)目的普及，其實(shí)際發(fā)病率有升高趨勢(shì)。食管裂孔疝往往合并不同程度的胃液反流，主要表現(xiàn)為胃灼熱、胸骨后疼痛、反食、吞咽痛、吞咽困難等，反流癥狀嚴(yán)重者甚至增加食管癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響 患 者 生活質(zhì)量。目前其治療主要依靠口服質(zhì)子泵抑制劑，飲 食 習(xí) 慣 調(diào)節(jié)，心理干預(yù)等［6］，效 果 往往 不 甚 理 想，但 限 于 外 科 治 療 理念的普及及推廣，患者往往無(wú)太多的治療手段可選擇。因此從人口的發(fā)病率及目前對(duì)該病的治療現(xiàn)狀看，在基層醫(yī)院開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)將是對(duì)目前食管裂孔疝內(nèi)科治療的有力補(bǔ)充。

2．腹腔鏡技術(shù)在 基 層醫(yī) 院 的 普 及:進(jìn)入 21 世紀(jì) 以 來(lái)，隨 著 腹腔 鏡 器 械 的 發(fā) 展 ，腹 腔 鏡 手 術(shù) 較 開(kāi) 放 手 術(shù) 視 野 更 清晰、暴露更充分、創(chuàng)傷更微小，已經(jīng)成為外科醫(yī)師的共 識(shí)［7］，腹腔鏡設(shè)備已經(jīng)逐步成為我國(guó)市縣級(jí)醫(yī)院的常規(guī)設(shè)備，越來(lái)越多的基層醫(yī)院外科醫(yī)師接受了較為系統(tǒng)的腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)，一些常規(guī)的腹部手術(shù)，如腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、腹腔鏡下闌尾切除術(shù)已經(jīng)成為基層醫(yī)院的首選手術(shù)方式，腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡下切口疝修補(bǔ)術(shù)、腹腔鏡下 胃 及結(jié)直腸手術(shù)也已普遍開(kāi)展［8-9］，所以從我國(guó)特別是東部發(fā)達(dá)省 份基層醫(yī)院的發(fā)展水平來(lái)看，開(kāi)展腹腔鏡下食管裂孔疝已經(jīng)具備了很充分的技術(shù)條件。淄博市中心醫(yī)院目前已經(jīng) 常 規(guī) 開(kāi)展腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)、腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)等四級(jí)手術(shù)［10］，在此基礎(chǔ)上我們自 2014 年 6 月始共開(kāi)展腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù) 4 例，除行食管裂孔疝補(bǔ)片 修 補(bǔ)外，均同時(shí)行胃底折疊術(shù)，手術(shù)均取得成 功，平 均手術(shù)時(shí) 間 110 min。根據(jù)我們術(shù)中體會(huì)，在有其他各類(lèi)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)尤其是腹腔鏡胃手術(shù)基礎(chǔ)上，術(shù)中補(bǔ)片固定、胃底折疊是完全可行的。

3．相對(duì)成熟的手術(shù) 方 式:食管裂孔 疝 的術(shù) 式 發(fā) 展至 今已經(jīng)歷了數(shù)次改進(jìn)。1951 年 Allison 首先提出了通過(guò)修補(bǔ)食管裂孔治療胃食管反流，建立了抗反流手術(shù)的現(xiàn)代觀念。在此之后，Nissen、Hill等術(shù)式圍繞提高該手術(shù)有效率和降低手術(shù)并發(fā)癥展開(kāi)了一系列的改進(jìn)，但始終未在提 高 治愈率，減少并發(fā)癥與降低手術(shù)創(chuàng)傷方面取得平衡，因此孰優(yōu)孰劣并未在 外 科 學(xué) 界 取 得 共 識(shí)［11-12］。1991 年 Dallemagne 等［13］和Geage［14］首先報(bào)道了腹腔鏡抗胃食管反流手術(shù)，因此項(xiàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和患者容易接受等優(yōu)點(diǎn) 而 得到迅速發(fā)展，一系列的研究結(jié)果也證實(shí)了腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)在與開(kāi)腹手術(shù)取得相同治療效果的同時(shí)，顯著降低了手術(shù)并發(fā)癥，彌補(bǔ)了開(kāi)腹手術(shù)在視野暴露方面 的 不足，加之補(bǔ)片技術(shù)的發(fā)展，顯著降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率，已發(fā) 展 成為國(guó)際上食管裂孔疝胃食管反流病外科治療的首選術(shù)式［3］。目前，在我國(guó)每年開(kāi)展的腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)已達(dá)千例以上，并呈現(xiàn)出快速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。

4．相對(duì)明確的手術(shù) 適 應(yīng)證:綜合目 前 國(guó)內(nèi) 外 文 獻(xiàn)資 料的報(bào)道，以下手術(shù)適 應(yīng) 證基本達(dá)成 共 識(shí):(1 )診斷 明 確 的 Ⅱ型 和 Ⅲ型 食 管 裂 孔 疝 ，因 這 二 種 類(lèi) 型 食 管 裂 孔 疝 易 發(fā) 生 出血、潰瘍和絞窄等致命并發(fā)癥，故不論其臨床癥狀輕重，通常都需手術(shù)修復(fù);(2)Ⅰ型食管裂孔疝伴嚴(yán)重胃食管反流且長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效或出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí);(3)任何類(lèi)型合并有重度消化性食 管 炎、食 管 狹 窄、出 血、反 復(fù) 發(fā) 作 的 吸 入 性 肺 炎、Barrett食管等［15］;(4)Ⅳ型食管裂孔疝也需外科手術(shù)治療，但是否可行腹腔鏡手術(shù)目前尚無(wú)定論。在淄博市中心醫(yī)院完成手術(shù)的 4 例患者中，1 例為Ⅰ型食管裂孔疝伴反流，內(nèi)科治療無(wú)效，3 例為Ⅱ型食管裂孔疝。從基層醫(yī)院開(kāi)展這類(lèi)手術(shù)初期的病例選擇上來(lái)說(shuō)，還是應(yīng)該從有絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)證、患者有一定手術(shù)意愿、預(yù)期手術(shù)難度相對(duì)簡(jiǎn)單、全身一般情況相對(duì)良好的患者入手，相對(duì)嚴(yán)格的病例選擇是基層醫(yī)院開(kāi) 展 腹 腔 鏡 下 食 管 裂 孔 疝 手 術(shù) 初 期 手 術(shù) 風(fēng) 險(xiǎn) 控 制 的 必 要環(huán)節(jié)。

5．相對(duì)內(nèi)科治療的經(jīng)濟(jì)性及效果的確定性:胃食管反流是食管裂孔疝常見(jiàn)的合并癥狀，一般來(lái)說(shuō)，對(duì)于有反流癥狀的滑動(dòng)型食管裂孔疝患者，應(yīng)用內(nèi)科保守治療大多數(shù)患者反流癥狀均可以得到不同程度的緩解。特別是近年來(lái)隨著H2 受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑的問(wèn)世和不斷改良，藥物治療有了長(zhǎng)足的進(jìn)步。但是由于此類(lèi)藥物價(jià)格昂貴，長(zhǎng)期服用有較多的副作用，停藥后易復(fù)發(fā)，因而仍有一大部分患者需外科手術(shù)治療［16］。而外科手術(shù)對(duì)于此類(lèi)患者，治愈率可達(dá)91% ～ 100%［17］，其治療效果相對(duì)內(nèi)科治療顯然更為切確，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，對(duì)于此類(lèi)需要長(zhǎng)期服藥的患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)治療的一次性花費(fèi)也較患者長(zhǎng)期服用昂貴的藥物更為經(jīng)濟(jì)［18］，這一點(diǎn)對(duì)于年輕患者更為明顯。

二、面對(duì)的挑戰(zhàn)

1．食管裂孔疝外科治療理念的科普工作尚未起步:食管裂孔疝的外科治療本身是一項(xiàng)比較成熟的技術(shù)，該手術(shù)在美國(guó)每年的手術(shù)量可達(dá) 3 萬(wàn)例［19］，而我國(guó)每年的手術(shù)量約有千余例，普及率是非常低的，究其原因，與患者甚至醫(yī)護(hù)人員對(duì)該病外科治療的不了解有很大關(guān)系。從患者的角度來(lái)講，食管裂孔疝的主要伴隨癥狀胃食管反流往往被認(rèn)為是內(nèi)科疾病，加之對(duì)外科手術(shù)的恐懼，大多數(shù)患者很難接受手術(shù)治療;從消化內(nèi)科醫(yī)師角度來(lái)說(shuō)，在面對(duì)以胃食管反流就診的患者時(shí)，往往注重了對(duì)藥物治療效果的觀察，忽視了對(duì)同時(shí)合并食管裂孔疝的篩查，放射科醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)也有不足，導(dǎo)致了食管裂孔疝檢出率偏低。而消化內(nèi)科醫(yī)師對(duì)食管裂孔疝外科手術(shù)了解的不全面，還導(dǎo)致了從消化內(nèi)科轉(zhuǎn)至外科治療的患者比例很低，即便《2014 年中國(guó)胃食管反流病專(zhuān)家 共 識(shí) 意 見(jiàn) 》對(duì) 外 科 手 術(shù) 治 療 也 持 審 慎 態(tài) 度［6］。由此可見(jiàn)，食管裂孔疝外科治療的宣傳和科普任重道遠(yuǎn)。淄博市中心醫(yī)院開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)以來(lái)，以組織多學(xué)科會(huì)診、病友聯(lián)誼會(huì)等形式進(jìn)行了一系列的科普活動(dòng)，限于 手 術(shù) 例 數(shù) 尚少，具體效果還有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。但作為基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，想要將這項(xiàng)手術(shù)做得初具規(guī)模，“邊開(kāi)展，邊科普，邊宣傳”或許是必經(jīng)之路。

2．手術(shù)具體細(xì)節(jié)還有爭(zhēng)議之處:盡管腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)已被外科醫(yī)師普遍 認(rèn) 可，但 對(duì) 于 不 伴 反 流 癥 狀 者 術(shù) 中 是 否 應(yīng) 常 規(guī) 做 胃 底 折疊、是做全胃底折疊還是部分折疊都還有不同的觀點(diǎn)［19］，在如何將降低復(fù)發(fā)率、復(fù)發(fā)后再次手術(shù)的方式如何 選 擇方面，還有待大宗病例及多中心的研究進(jìn)一步解答。

3．基層醫(yī)院腹腔鏡 技 術(shù)水平參 差 不齊:盡 管腹 腔 鏡 設(shè)備在我國(guó)市縣級(jí)醫(yī)院已經(jīng)比較普遍，但是基層醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)的水平還是存在明顯的地域差異，從我們開(kāi)展的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，在沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)培訓(xùn)的情況下，如果沒(méi)有腹腔鏡下胃手術(shù)、腹腔鏡下腹股溝 疝 修補(bǔ)術(shù)(尤其是腹腔鏡 下 經(jīng)腹腔腹膜 前 補(bǔ)片 植 入 術(shù))、腹 腔 鏡 下腹壁疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)基礎(chǔ)的話(huà)，在術(shù)野的暴露、補(bǔ)片的固定、胃底折疊的縫合方面還是有相當(dāng)難度的。

4．食管裂孔疝手術(shù) 治 療的理論 體 系有待 完 善:雖 然 十余年來(lái)我國(guó)在食管裂孔疝的外科治療方面已經(jīng)積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但與西方國(guó)家相比，無(wú)論在病例規(guī)模還是研 究 深度方面都還有很大差距。盡管?chē)?guó)內(nèi)對(duì)于該病外科治療的 熱 點(diǎn)和爭(zhēng)議之處均 進(jìn)行 了相 關(guān) 研 究［20-21］，但 由 于病 例規(guī) 模 和 手術(shù)普及性方面的限制，往往證據(jù)質(zhì)量不高，到目前 為 止尚未見(jiàn)食管裂孔疝外科治療方面的專(zhuān)家共識(shí)或指 南 發(fā)布，因 此，在基層醫(yī)院開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)時(shí)，其參考只能是國(guó)外相關(guān)指南或國(guó)內(nèi)非多中心研究結(jié)果，以及本單位開(kāi)展其他各類(lèi)腹腔鏡手術(shù)所取得的臨床經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，目前國(guó)內(nèi)尚缺少腹腔鏡下食管裂孔疝手術(shù)的培訓(xùn)基地，基層外科醫(yī)師往往難以接觸到較為系統(tǒng)的培訓(xùn)項(xiàng)目，這就大大增加了開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)初期的工作難度，不利于提高手術(shù)的規(guī)范性，治療過(guò)程的質(zhì)量控 制 難有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

三、總結(jié)

綜上所述，食管裂孔疝是一類(lèi)臨 床 常見(jiàn)疾病，隨 著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變和各學(xué)科醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)的不斷提高，實(shí)際發(fā)病率可能比目前流行病學(xué)調(diào)查所得的數(shù)據(jù)更高，開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)是未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。雖然目前食管裂孔 疝 手術(shù)在我國(guó)尚處在起步階段，積累的病例數(shù)還不多，但 其 本身確是一種非常成熟的技術(shù)，值得大力推廣。盡管食管裂孔疝外科治療還缺少中國(guó)版的專(zhuān)家共識(shí)或診療指南可供參考，但經(jīng)過(guò)近十年來(lái)腹腔鏡技術(shù)在基層醫(yī)院的普及和發(fā)展，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)具備開(kāi)展食管裂孔疝手術(shù)所需的設(shè)備和技術(shù)基礎(chǔ)，應(yīng)在嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下逐步開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)。國(guó)內(nèi)龍頭醫(yī)療單位應(yīng)及早成立食管裂孔疝外科治療研究協(xié)作組，根據(jù)病例開(kāi)展情況，定期以學(xué)術(shù)會(huì)議、進(jìn) 修 班、手 術(shù)觀摩、內(nèi)外科醫(yī)師聯(lián)動(dòng)等方式進(jìn)行培訓(xùn)、宣傳，這將極大有利于 食 管裂孔疝外科手術(shù)的推廣和普及，使更多患者受益。

1 褚海波，仇明，潘龍文，等．腹腔鏡 Nissen 胃底折疊 術(shù)的臨床 療效評(píng)價(jià)［J］．腹腔鏡外科雜志，2008，13(4):281-283．

2 Zhang L，Zhou LY，Lin SR，et al．Reflux symptom questionnaire in the diagnosis of reflux oesophagitis［J］．Chin Med J(Engl)，2007，120(23):2146-2148．

3 Diaz S ， Brunt LM ， Klingensmith ME ， et al．Laparoscopicparaesophagealherniarepair， a challengingoperation :medium-termoutcome of 116 patients［J］．J Gastrointest Surg，2003 ，7 (1 ):59 -66 ．

4 Lee J，Anggiansah A ，Anggiansah R，et al．Effects of age on the gastroesophageal junction ，esophageal motility，and reflux disease［J］．Clin Gastroenterol Hepatol，2007 ，5 (12 ):1392 -1398 ．

5 李 學(xué) 東．食 管裂 孔 疝 外 科 手 術(shù) 治 療 的 現(xiàn) 狀 與 進(jìn) 展［J］．醫(yī) 學(xué) 理 論與 實(shí) 踐，2013 ，26 (13 ):1708 -1710 ．

6 中 華 醫(yī) 學(xué) 會(huì) 消化病 學(xué) 分 會(huì) ．2014 中 國(guó) 胃 食 管 反 流 病 專(zhuān) 家 共 識(shí) 意見(jiàn)［J］．中華 消 化 雜 志 ，2014 ，34 (10 ):649 -661 ．

7 Watson DI．Laparoscopic treatment of gastro-oesophageal reflux disease［J］．B est Pract Res Clin Gastroenterol，2004 ，18 (1 ):19 -35 ．

8 蔣 志 龍，周 斌，焦 桂 良 ，等 ．基 層 醫(yī) 院 腹 腔 鏡 輔 助 下 胃 癌 根 治 術(shù)的 體 會(huì)［J］．實(shí) 用 臨 床 醫(yī) 藥雜 志 ，2011 ，15 (23 ):59 -60 ．

9 張 文 俊，張 超，楊 青 松．基 層 醫(yī)院 開(kāi) 展 腹 腔 鏡 輔 助 下 結(jié) 直 腸 癌 手術(shù) 的 體會(huì) (附 30 例 報(bào) 告)［J］．長(zhǎng) 江 大 學(xué) 學(xué) 報(bào):自 然 科 學(xué) 版 ，2012 ，9 (12 ):24 -26 ．

10 吳 建 林 ，劉 志 民，葛 宏，等 ．腹 腔 鏡 與 開(kāi) 腹 完 整 結(jié) 腸 系 膜 切 除 術(shù)的 療 效 對(duì) 比 研究［J］．腹 腔 鏡 外科雜 志 ，2014 ，19 (8 ):577 -579 ．

11 Koch OO，Kaindlstorfer A ，Antoniou SA ，et al．Comparison of results from a randomized trial 1 year after laparoscopic Nissen and Toupet fundoplications［J］．Surg Endosc，2013 ，27 (7 ):2383 -2390 ．

12 Kamolz T ，Granderath FA，B ammer T，et al．" Floppy " Nissen vs．Toupet laparoscopic fundoplication :quality of life assessment in a 5 -year follow -up［J］．Endoscopy，2002 ，34 (11 ):917 -922 ．

13 Dallemagne B， Weerts JM， Jehaes C． Laparoscopic Nissen fundoplication:preliminary report［J］．Surg Laparosc Endosc，1991 ，1 (3 ):138 -143 ．

14 Geagea T．Laparoscopic Nissen's fundoplication:preliminary report on ten cases［J］．Surg Endosc，1991 ，5 (4 ):170 -173 ．

15 張成，克里木．腹腔鏡手術(shù)治療食管裂孔疝現(xiàn)狀 與 爭(zhēng) 議［J/CD］．中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2011 ，5 (2 ):208 -212 ．

16 張會(huì)軍，李保 慶，王 其 彰，等．抗 胃 食 管 反 流 手 術(shù) 對(duì) 大 鼠 胃 排 空功 能 影 響 的 實(shí) 驗(yàn) 研 究［J］．中 華 胸 心 血 管 外 科 雜 志，2002 ，18 (3 ):173 -175 ．

17 Gryska PV，Vernon JK．Tension-free repair of hiatal hernia during laparoscopic repair fundoplication:a ten-year experience ［J］．Hernia，2005 ，9 (2 ):150 -155 ．

18 Sonnenber A．Motio ‐ laparoscopic Nissen fundop lication is more cost effective than oral PPI administration:arguments against the motion［J］．Can J Gastroenterol，2002 ，16 (9 ):627 -631 ．

19 吳繼敏．食管裂孔疝診治中應(yīng)重視的幾個(gè) 問(wèn) 題［J］．臨 床 外 科 雜志，2013 ，21 (6 ):419 -421 ．

20 許峰峰，黃俐明，肖隆斌，等．腹 腔 鏡 治 療 食 管 裂 孔 疝 42 例 體 會(huì)［J/CD］．中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2010 ，4 (1 ):129 -132 ．

21 克里木，張成，牛偉亞．腹腔鏡食 管 裂 孔 疝 修 補(bǔ) 術(shù) 并 發(fā) 癥 的 預(yù) 防［J/CD］．中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2011 ，5 (2 ):149 -152 ．