王勇 段鑫 羅文 柯文杰

食道裂孔疝和胃食管反流性疾病(gastroesophageal reflux diseas，GERD)，臨床上常見，國(guó)內(nèi)的發(fā) 病率約為 3.3%［1］。由于胃食管連接部位于腹腔解剖高位，開腹 手 術(shù) 暴 露 困 難，因 此 腹 腔 鏡 手 術(shù) 不 僅 有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，更具 有暴露 好，視野 清晰的特 點(diǎn)，是 食管裂孔疝首選和常 用的手術(shù) 方式［2-4］。手 術(shù)步驟 主要包括食管裂孔的 修 復(fù) 和 胃 底 折 疊 術(shù) ，后 者 是 抗 反流的關(guān)鍵步驟。2009 年 12 月至 2014 年 6 月，武漢市中心醫(yī)院開展腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)及胃底折疊術(shù) 12 例，具體體會(huì)如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者 12 例，男 2 例，女 10 例，年齡 32 ～ 87歲，平均年齡 63 歲。主訴以反酸，胸骨后疼痛、噯氣、心悸、惡心、嘔吐、反復(fù)支氣管炎、咽炎、肺部感染為主要癥狀，經(jīng)胃動(dòng)力藥物及抑酸治療無效。術(shù)前均行胃鏡、上腹部 64 排螺旋 CT 和上消化道鋇餐聯(lián)合診斷，其中 10 例經(jīng)過術(shù)前食管測(cè)壓和 24 h pH 監(jiān)測(cè)。

二、方法

術(shù)前常規(guī)禁食水，留置胃管、尿管。所有患者采用氣管插管全身麻醉，仰臥并頭高腳低位，雙腿分開外展呈“大字形”。術(shù)者位于患者兩腿間。戳孔選用:臍上 1 ～ 3 cm 置 10 mm 戳孔作觀察孔，左右鎖骨中線中腹部分別行 10 mm 和 5 mm 戳孔作為主副操作孔。劍突下偏右側(cè)建立 5 mm 戳孔作為第二 輔 助 操 作 孔 以 牽 拉 暴 露 為 主 。 氣 腹 壓 選 擇12 mmHg(1 mmHg = 0．133 kPa)。進(jìn)腹探查腹腔，頂起肝左外葉，打開肝胃韌帶及小網(wǎng)膜囊，暴露右側(cè)膈肌腳及胃賁門食管右側(cè)壁，并在賁門食管后方向左游離，打開食管與腹主動(dòng)脈間的無血管區(qū)，注意保護(hù)迷走神經(jīng)。換左側(cè)抬高 30°體位，自胃大彎中上段開始離斷脾胃韌帶，向上直至胃底賁門食管左側(cè)壁。在食管后方打通無血管區(qū)，并以細(xì)尿管進(jìn)行懸吊腹段食管。暴露左膈肌腳。向左上方牽拉食管，清晰暴露食管裂孔，并以無損傷不可吸收縫線間斷縫合關(guān)閉食管裂孔。裂孔間隙保留 1 cm，容腔鏡血管鉗尖部通過為準(zhǔn)。用腔鏡下無損傷腸鉗牽拉胃底從食管后方繞過，將左側(cè)胃底與右側(cè)胃底前壁間斷縫合 3 ～ 4 針，完成胃底 180°～ 360°折疊。對(duì)于其中 3 例膈肌腳薄弱，食管裂孔較大患者，采用食管裂孔專用補(bǔ)片修補(bǔ)并予以固定。

結(jié) 果

12 例腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹，手 術(shù) 時(shí) 間 150 (60 ～ 220 )min，失 血 量 35(15 ～ 100)ml，術(shù)后 48 ～ 72 h 恢復(fù)流質(zhì)飲食，無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥;術(shù)后平均住院時(shí)間 8.5 d。引流管在術(shù)后 48 ～ 72 h 拔除。胃管通常在手術(shù)次日拔除。12例患者均隨訪 1 個(gè)月至 2 年，無復(fù)發(fā)癥狀，3 例患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難癥狀，于術(shù)后 2 周逐漸恢復(fù)，其余癥狀緩解明顯。

討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)和胃底折疊技術(shù)應(yīng)用越來越廣泛。尤其是高清腹腔鏡的推廣，使得胃食管連接部的暴露遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于開腹手術(shù)，并可在狹小間隙內(nèi)進(jìn)行精細(xì)操作［5］。因此腹腔鏡手術(shù)逐漸代替開腹成為食管裂孔疝的首選手術(shù)方法。因我科有著較早開展門脈高壓疾病腹腔鏡下巨脾切除和賁門周圍血管斷流術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，因此，在開展腹腔鏡下食管裂孔疝手術(shù)過程中比較順利，總的體會(huì)主要有以下幾個(gè)方面。

首先需掌握好手術(shù)適應(yīng)證，食管裂孔疝在老年群體中大量存在，但大多數(shù)患者沒有相應(yīng)的消化道癥狀，胃食管測(cè)酸測(cè)壓也無明顯異常，因此完全可以臨床觀察或內(nèi)科治療為主，只有癥狀明顯，且測(cè)酸測(cè)壓結(jié)果顯著異常的患者，療效才較為可靠。因此，術(shù)前必須完善相關(guān)檢查，包括 CT、鋇餐、胃鏡及食管測(cè)酸測(cè)壓等，同時(shí)需要排除心肺疾病、精神類疾病等導(dǎo)致的心悸、胸痛等不適。

手術(shù)操作上，暴露胃食管連接部是該手術(shù)的關(guān)鍵步驟，超聲刀切開肝胃韌帶，沿右側(cè)膈肌腳切開腹膜，全程顯露右側(cè)膈肌腳及食管右側(cè)。沿右側(cè)膈肌腳間隙向上，向左側(cè)切斷食管周圍腹膜，暴露食管裂孔。分辨食管，迷走神經(jīng)予以保護(hù)，從食管右側(cè)后方鈍性分離與左側(cè)匯合，吊帶懸吊食管，超聲刀游離食管下方粘連，全程顯露左側(cè)膈肌腳。其中做胃底 360°折疊，最為困難和出血風(fēng)險(xiǎn)高的解剖部位是充分游離胃底。胃底與脾上極結(jié)合部，該處可供解剖的脾胃韌帶極短且富含血管，有時(shí)甚至脾上極血供來源于脾胃韌帶，太靠近胃底則易損傷胃底導(dǎo)致遲發(fā)性胃漏;靠近脾臟則容易導(dǎo)致脾包膜撕裂和出血。為了達(dá)到良好的胃底折疊，此處的解剖難以避免，因此，我們的經(jīng)驗(yàn)是在解剖胃大彎時(shí)，可將體位搖至左側(cè)抬高 30°，利于暴露。同時(shí)至少?gòu)奈复髲澋闹胁浚⑽疙g帶的無血管區(qū)開始向上逐步解剖脾胃韌帶，以獲得良好的視野。所有脾胃韌帶中可見的粗大血管(直徑超過 5 mm)，都需要以小血管夾夾閉離斷。本組患者中在解剖該部位共出現(xiàn)脾包膜損傷 3 例，予以電凝棒配合紗布?jí)浩冗_(dá)到止血目的;脾上極梗塞 4 例，無術(shù)后脾膿腫發(fā)生;胃底漿膜損傷 4 例，予以腹腔鏡下間斷縫合修補(bǔ)，無遲發(fā)性胃漏。

修補(bǔ)食管裂孔疝是否應(yīng)用補(bǔ)片以及補(bǔ)片的固定，也是需要慎重考慮的問題，本組 12 例患者，9 例僅予以單純間斷縫合即可滿意修補(bǔ)缺損。3 例患者由于二側(cè)膈肌腳薄弱，裂孔間隙過大(裂孔橫徑大于 5 cm)，予以食管裂孔疝補(bǔ)片修補(bǔ)。在補(bǔ)片的固定放置過程中，需要注意:(1)固定應(yīng)以無損傷不可吸收線直視下縫合為主，固定于膈肌腳。疝釘主要用于直視下固定于膈肌表面，但需防止損傷膈肌表面的血管。(2 )補(bǔ)片需平 展固定 確切，避 免皺褶。(3)食管胃底也需要與膈肌腳進(jìn)行適當(dāng)固定，避免食管上下滑動(dòng)摩擦補(bǔ)片。(4)補(bǔ)片邊緣應(yīng)超過疝環(huán)邊緣 2 cm［6-7］。

胃底折疊是防止胃食管反流的必須步驟，也可有效避免食管裂孔疝的復(fù)發(fā)。但折疊的程度卻需要仔細(xì)斟酌，以避免患者術(shù)后吞咽困難。我科在2013 年前沒有開展術(shù)前的胃食管測(cè)壓和 24 h pH 監(jiān)測(cè)，術(shù)中折疊主要是根據(jù)患者的反流癥狀，以及術(shù)中胃 底 游 離 的 程 度 來 決 定 折 疊 的 方 式，一 般 為270°～ 360°折疊為主。術(shù)后 3 例患者出現(xiàn)吞咽困難，予以腸外營(yíng)養(yǎng) 2 周后，逐步恢復(fù)半流質(zhì)飲食出院。2013 年 12 月，我院消化內(nèi)科開展食管測(cè)壓和24 h pH 監(jiān)測(cè)，我科術(shù)前患者常規(guī)完善此二項(xiàng)檢查，并根據(jù)測(cè)酸測(cè)壓的結(jié)果評(píng)估手術(shù)適應(yīng)證以及胃底折疊的程度，加上經(jīng)驗(yàn)技術(shù)的積累，再也沒有出現(xiàn)過明顯的術(shù)后吞咽困難并發(fā)癥。

綜上所述，把握手術(shù)適應(yīng)證是開展腹腔鏡食管裂孔疝手術(shù)最為關(guān)鍵的一步。在此基礎(chǔ)上，只要熟練掌握以上三個(gè)手術(shù)操作要點(diǎn)，該術(shù)式是一項(xiàng)微創(chuàng)、安全有效的手術(shù)方式。食管裂孔疝及胃食管反流疾病是患者數(shù)目較多，但由于不重視診斷，大多誤診誤治，微創(chuàng)技術(shù)的開展將為這些患者生活質(zhì)量的提高提供極大的好處［8-11］。

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