鄒多武

胃食管反流病 (gastroesophageal reflux disease，GERD)是常見的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率有逐漸增高的趨勢(shì)。2006 年和 2007 年我國發(fā)布了 GERD 的診治指南，對(duì)指導(dǎo) GERD 的臨床診治發(fā)揮了重要作用。近年來在 GERD 的臨床實(shí)踐和研究中，國內(nèi)外學(xué)者針對(duì)本領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題，如難治性 GERD、質(zhì)子泵抑制劑 (proton pump inhibitors，PPI)與 抗 血 小 板藥物的相互作用等進(jìn)行了相應(yīng)的臨床研究，并獲取了有重要參考價(jià)值的數(shù)據(jù)。因此，有必要根據(jù)最新的研 究 進(jìn) 展 對(duì) GERD 的 診 治 指 南 進(jìn) 行 更 新 。 本 次共 識(shí)意 見 的 制 訂 由 中 華 醫(yī) 學(xué) 會(huì) 消 化 病 學(xué) 分 會(huì) 組 織我國本領(lǐng)域的有關(guān)專家組成共識(shí)意見專家委員會(huì)，并 采用 國 際 通 用 的 Delphi 程 序 。 首 先 由 工 作 小 組搜索 Medline、Embase、Cochrane 和萬方數(shù)據(jù)庫等，制訂共識(shí)意見的草案，隨后由專家委員會(huì)進(jìn)行多輪討論并投票，直至達(dá)成共識(shí)。

投票意見的推薦等級(jí)分為 6 級(jí):A + 為非 常 同意，A 為同意但有少許保留意見，A － 為同意但有較多保留意見，D － 為不同意但有較多保留意見，D 為不同意但有少許保留意見，D + 為完全 不 同 意。相應(yīng)證據(jù)等級(jí)分為 4 級(jí):高質(zhì)量為進(jìn)一步研究也不可能改變?cè)摨熜гu(píng)估結(jié)果的可信度;中等質(zhì)量為進(jìn)一步研究很可能影響該療效評(píng)估結(jié)果的可信度，且可能改變?cè)撛u(píng)估結(jié)果;低質(zhì)量為進(jìn)一步研究極有可能影響該療效評(píng)估結(jié)果的可信度，且該評(píng)估結(jié)果很可能改變;極低質(zhì)量為任何療效評(píng)估結(jié)果均很不確定。本次共識(shí) 意 見 共 分 為 癥 狀、診 斷、治 療、難 治 性 GERD、GERD 的合并癥和食管外癥狀六大部分共 29 項(xiàng)。

一、胃食管反流病的癥狀和診斷

1．胃灼熱和反流是胃食管反流病最常見的典型癥狀推薦級(jí)別:A + 93.33% ，A 6.67% ;證據(jù)等級(jí):高質(zhì)量)。

2．胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等為 GERD不典型癥狀(推薦級(jí)別:A + 46.67% ，A 40% ，A －13.33% ;證據(jù)等級(jí):中等質(zhì)量)。

3．胸痛患者需先排除心臟的因素才進(jìn)行反流的評(píng)估 (推薦級(jí)別:A + 73.33% ，A 13.33% ，A －13.33% ;證據(jù)等級(jí):中等質(zhì)量)。

4．GERD 可伴隨食管外癥狀包括咳嗽、咽喉癥狀、哮喘 及 牙 蝕 癥 等 (推 薦 級(jí) 別:A + 29.41% ，A 64.71% ，A － 5.88% ;證據(jù)等級(jí):中等質(zhì)量)。

5．PPI 試驗(yàn)簡(jiǎn)便有效，可作為 GERD 的初步診斷方法 (推薦級(jí)別:A + 64.71% ，A 11.76% ，A －23.53% ;證據(jù)等級(jí):高質(zhì)量)。

6．食管反流監(jiān)測(cè)是 GERD 的有效檢查方法，未使用 PPI可選擇單純 pH 監(jiān)測(cè)，正在使用 PPI則需加阻抗 監(jiān) 測(cè) 以 檢 測(cè) 非 酸 反 流 (推 薦 級(jí) 別:A +58.82% ，A 41.18% ;證據(jù)等級(jí):中等質(zhì)量)。

7．對(duì)有反流癥狀的初診患者建議行內(nèi)鏡檢查，胃鏡檢查正常者不推薦行常規(guī)食管活檢(推薦級(jí)別:A + 37.5% ，A 56.25% ，A － 6.25% ;證據(jù)等級(jí):中等質(zhì)量)。

8．食管鋇劑造影不推薦為 GERD 的診斷方法(推薦級(jí)別:A + 68.75% ，A 18.75% ，A － 12.5% ;證據(jù)等級(jí):中等質(zhì)量)。

9．食管測(cè)壓可了解食管動(dòng)力狀態(tài)，用于術(shù)前評(píng)估，不作為 GERD 的診斷手段(推薦級(jí)別:A + 60.0% ，A 33.33%，A －6.67%;證據(jù)等級(jí):中等質(zhì)量 82.35%)。

二、胃食管反流病的治療

10．改變生活方式:減肥、戒煙、抬高床頭可能有效。流行病學(xué)研究顯示，肥胖和吸煙等因素可增加 GERD 發(fā)生危險(xiǎn)性。

11．PPI 是 GERD 治療的首選藥物，單劑量 PPI治療無效可改用雙倍劑量，一種 PPI 無效可嘗試換用另一種 PPI。

12．PPI 治療 GERD 使用療程至少 8 周。GERD PPI 治療 4 周和 8 周的療效對(duì)比顯示癥狀緩解率和食管炎愈合率 8 周優(yōu)于 4 周，可提高 10% 以上。

13．合并食管裂孔疝的 GERD 患者以及 LA －C、D 級(jí)患者 PPI 劑量通常需要加倍。GERD 合并食管裂孔疝者治療需更高劑量 PPI。

14．對(duì) PPI 治療有效但需要長(zhǎng)期服藥的患者，抗反流 手 術(shù) 是 一 種 治 療 選 擇。 審 慎 選 擇 患 者:對(duì)PPI 有良好應(yīng)答;無糜爛者監(jiān)測(cè)證實(shí)有反流;測(cè)壓排除食管動(dòng)力異常。

15．內(nèi)鏡治療 GERD 的長(zhǎng)期有效性有待進(jìn)一步證實(shí)。射頻治療(Stretta);注射或植入技術(shù) (injection or implantation techniques);內(nèi)鏡腔內(nèi)胃食管成形術(shù)(endoluminal gastroesophageal plication)。

16．NERD 及 輕 度 食 管 炎 (LA － A 和 LA － B級(jí))患者可采用按需治療。PPI 為首選藥物，抗酸劑也 是 可 選 藥 物。 (推 薦 級(jí) 別:A + 68.75% ，A31.25% ;證 據(jù) 等 級(jí):高 質(zhì) 量 12.5% ，中 等 質(zhì) 量81.25% ，低質(zhì)量 6.25% )。

17．PPI停藥后癥狀復(fù)發(fā)、重度食管炎(LA － C 和 D級(jí))患者通常需要 PPI 長(zhǎng)程維持治療(關(guān)于 Barrett食管的治療，請(qǐng)參考相關(guān)共識(shí)意見)(推薦級(jí)別:A + 68.75%，A 31.25% ;證據(jù)等級(jí):高質(zhì)量 12.5%，中等質(zhì)量 81.25%，低質(zhì)量 6.25%)。

18．西方國家已有證據(jù)顯示 PPI長(zhǎng)期使用可以增加艱難梭狀芽胞桿菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，我國尚無相關(guān)研究(推薦級(jí)別:A + 35.29% ，A 58.82%，A － 5.88%;證據(jù)等級(jí):中等質(zhì)量 52.94%，低質(zhì)量 47.06%)。

19．PPI與抗血小板藥物聯(lián)用對(duì)心血管事件的發(fā)生率的影響具有爭(zhēng)議，西方國家早期研究認(rèn)為二者合用增加心血管事件發(fā)生率，近期前瞻性研究認(rèn)為無影響，我國尚無高質(zhì)量研究(推薦級(jí)別:A + 17.65%，A 41.18%，A － 41.18%;證 據(jù) 等 級(jí):高 質(zhì) 量 17.65%，中 等 質(zhì) 量52.94%，低質(zhì)量 23.53%，極低質(zhì)量 5.88% )。

三、難治性 GERD

20．難治性 GERD 尚無統(tǒng)一定義，一般認(rèn)為雙倍劑量的 PPI 治療 8 ～ 12 周后胃灼熱和 /或反流等癥狀無明顯改善。

21．質(zhì)子泵抑制劑治療無效原因多樣，首先需檢查患者的依從性，優(yōu)化 PPI 的使用。難治性 GERD 患者需進(jìn)行食管阻抗-pH 監(jiān)測(cè)及內(nèi)鏡檢查等進(jìn)行評(píng)估(推薦級(jí)別:A;證據(jù)等級(jí):高質(zhì)量)。

22．若反流監(jiān)測(cè)提示難治性 GERD 患者仍存在與癥狀相關(guān)的酸反流，可在權(quán)衡利弊后行外科手術(shù)治療或加用抗 TLESR 治療(推薦級(jí)別:A;證據(jù)等級(jí):高質(zhì)量)。

23．不建議對(duì)非酸反流者行手術(shù)治療(推薦級(jí)別 A;證據(jù)等級(jí):中等質(zhì)量)。

四、GERD 并發(fā)癥的處理

24．反流性食管炎患者，尤其是 LA － C 及 D 級(jí)患者治療后建議進(jìn)行定期隨訪(推薦級(jí)別:A + 70.59% ，A 29.41% ;證據(jù)等級(jí):高質(zhì)量 18.75% ，中等質(zhì)量 75% ，低質(zhì)量 6.25% )。

25 ．Barrett食 管 患 者 推 薦 進(jìn) 行 定 期 內(nèi) 鏡 復(fù) 查。Barrett食管有發(fā)展為食管腺癌的危險(xiǎn)性應(yīng)定期內(nèi)鏡隨訪。目的是早期發(fā)現(xiàn)異型增生和早期癌(推薦級(jí)別:A + 58.82% ，A 35.29% ，D － 5.88% ;證據(jù)等級(jí):高質(zhì)量17.65% ，中等質(zhì)量 58.82% ，低質(zhì)量 23.53% )。

26．合并食管狹窄的患者經(jīng)擴(kuò)張后需 PPI 維持治療以改善吞咽困難的癥狀及減少再次擴(kuò)張的需要，但國內(nèi)暫無相關(guān)研究報(bào)道(推薦級(jí)別:A + 41.18% ，A 41.18% ，A － 17.65% ;證 據(jù) 等 級(jí):高 質(zhì) 量 5.88% ，中 等 質(zhì) 量82.35% ，低質(zhì)量 11.76% )。

五、食管外癥狀及處理

27．GERD 為哮喘、慢性咳嗽及喉炎的可能原因，在確診反流相關(guān)前需先排除非反流因素。不明原因的哮喘、慢性咳嗽及喉炎，若有典型的反流癥狀，可進(jìn)行 PPI試驗(yàn)(推薦級(jí)別:A + 23.53% ，A 70.59% ，A － 5.88% ;證據(jù)等 級(jí):高 質(zhì) 量 11.76% ，中 等 質(zhì) 量 41.18% ，低 質(zhì)量 47.06% )。

28．GERD 伴食管外癥狀者 PPI 治療無效時(shí)的食管外癥狀患者需進(jìn)一步評(píng)估，尋找相關(guān)原因。

29．PPI 無效的食管外癥狀患者不建議行外科手術(shù)治療(推薦級(jí)別:A + 47.06% ，A 41.18% ，A － 11.76% ;證據(jù)等 級(jí):高 質(zhì) 量 11.76% ，中 等 質(zhì) 量 35.29% ，低 質(zhì) 量47.06% ，極低質(zhì)量 5.88% )。

本指南的不同之處，診斷部分強(qiáng)調(diào)了早期內(nèi)鏡檢查的必要性，區(qū)別于西方國家的策略;強(qiáng)調(diào)特殊類型患者治療需 PPI 加倍，首次闡明了 PPI 長(zhǎng)期使用的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn);增加了難治性 GERD 的部分;對(duì)食管外癥狀患者的評(píng)估進(jìn)行了建議。

(全文課件見光盤)。