陳志凌尹文華錢亞昇徐世影陳艷春吳華為

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的療效觀察

陳志凌1尹文華1錢亞昇1徐世影1陳艷春1吳華為1

目的探討鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤的經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)方法及療效。方法對18例鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者行鼻內(nèi)鏡下腫瘤切除術(shù)，按Krouse分期為T1 4例、T2 11例、T3 3例。結(jié)果所有患者術(shù)后隨訪12～60個月,平均28.4個月。治愈15例，3例復(fù)發(fā),其中1例伴有癌變，復(fù)發(fā)率16.7%（3/18）。結(jié)論KrouseT1-T3期鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除療效確切。減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于根據(jù)Krouse分期選擇相應(yīng)術(shù)式以完整切除腫瘤并對腫瘤基底部做正確處理以及規(guī)范的術(shù)后隨訪。

乳頭狀瘤；內(nèi)翻性；鼻竇；內(nèi)鏡

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤 (sinonasal inverted papilloma,SNIP)雖屬上皮源性良性腫瘤，但高復(fù)發(fā)性、破壞性生長及易發(fā)生惡變是其主要臨床特征，臨床大多是根據(jù)SNIP腫瘤大小、原發(fā)部位、生長范圍等選擇不同術(shù)式根治性切除腫瘤。傳統(tǒng)手術(shù)方式如鼻側(cè)切開術(shù)、面中部掀翻術(shù)等開放性術(shù)式雖然可完整切除鼻腔外側(cè)壁和受累上頜骨,但都存在著術(shù)后復(fù)發(fā)率高、創(chuàng)傷大、遺留面部瘢痕等缺點。近年來，國內(nèi)外相繼報道鼻內(nèi)鏡下切除SNIP手術(shù)，取得了較好的療效。我科自2008年1月～2012年12月間共開展了18例鼻內(nèi)鏡下SNIP切除術(shù)，目前術(shù)后隨訪均已超過12個月,現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料

本組18例SNIP患者,男14例，女4例，年齡19～62歲，所有病例均為單側(cè)發(fā)病,左側(cè)10例，右側(cè)8例。術(shù)前增強CT和MRI檢查提示4例腫瘤局限于鼻腔；11例腫瘤位于竇口鼻道復(fù)合體，侵及篩竇和上頜竇，其中3例腫瘤基底部在上頜竇內(nèi),但上頜竇外側(cè)壁未見破壞；有2例腫瘤侵犯上頜竇外側(cè)壁和上壁，骨質(zhì)有破壞，1例腫瘤侵犯蝶竇。按Krouse分期為T1 4例、T2 11例、T3 3例，無T4病例。所有病例均經(jīng)術(shù)前活檢病理證實，同時未發(fā)現(xiàn)有惡變。

2 手術(shù)方式

手術(shù)均在全身麻醉下使用鼻內(nèi)鏡進行。根據(jù)SNIP侵犯范圍和原發(fā)部位，術(shù)者要選擇不同的進路及相應(yīng)的輔助開放手術(shù)技術(shù)。如SNIP局限于鼻腔，將其與周圍黏膜分離并清楚識別腫瘤基底部后，用咬切鉗或切割吸引器切除腫瘤；如SNIP累及竇口鼻道復(fù)合體及篩竇、上頜竇者,采用Messerklinger入路完整切除鉤突，開放篩竇，完整暴露紙板,向上至篩頂，向下至下鼻甲上緣，向前顯露額隱窩,向后至蝶竇前壁，徹底開放各個篩房,切除腫瘤及其基底部邊緣粘膜；對基底部在上頜竇內(nèi)的SNIP,充分開放擴大上頜竇竇口后，結(jié)合下鼻道或上頜竇前壁開窗技術(shù)清除上頜竇內(nèi)病變，對于廣泛侵犯上頜竇的腫瘤采用鼻腔外側(cè)壁部分切除技術(shù)；如SNIP侵犯蝶竇，充分開大蝶竇口，并清除蝶竇內(nèi)腫瘤。所有腫瘤基底部附近可疑殘留黏膜采用電凝燒灼或低溫等離子射頻消融進行滅瘤處理；可疑基底部骨質(zhì)用金剛石鉆頭進行拋光處理，骨粉用大量生理鹽水沖洗并及時吸除以防種植播散。

3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素5天,48小時后去除鼻腔填塞物,囑患者每日沖洗術(shù)腔，并定期來門診內(nèi)鏡下清理至術(shù)腔完全上皮化。為觀察復(fù)發(fā)情況，術(shù)后患者每3個月來院隨訪一次，至少12個月。

結(jié)果

術(shù)后病理均提示為內(nèi)翻性乳頭狀瘤。術(shù)后隨訪時間在12～60個月,平均隨訪時間為28.4個月。每次隨訪均行鼻內(nèi)鏡檢查，必要時復(fù)查CT。1例患者術(shù)后6個月見上頜竇術(shù)腔內(nèi)有息肉樣物生長,表面略不平,門診內(nèi)鏡下予以完整摘除,送檢標本病理提示為內(nèi)翻性乳頭狀瘤,隨訪至今未見復(fù)發(fā)；1例患者術(shù)后9個月后發(fā)現(xiàn)額隱窩區(qū)有腫瘤復(fù)發(fā),于外院行鼻側(cè)切開術(shù),術(shù)后隨訪至今未見復(fù)發(fā)；1例患者術(shù)后14個月發(fā)現(xiàn)上頜竇內(nèi)復(fù)發(fā)伴有部分癌變，在外院接受手術(shù)及放療治療，后失訪。其余15例患者隨訪至今均未見復(fù)發(fā)。

討論

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤 (sinonasal inverted papilloma,SNIP)是鼻腔、鼻竇常見的良性腫瘤之一，但其特殊的生物學(xué)特性使其具有與一般良性腫瘤不同的鮮明特點，表現(xiàn)在破壞性生長方式、腫瘤發(fā)展快、術(shù)后復(fù)發(fā)率高、較易發(fā)生惡變等，因此臨床醫(yī)生常以對待低度惡性腫瘤的方式來治療SNIP。以往多采取鼻外進路廣泛切除，有時需要進行術(shù)后放射治療，患者痛苦較大，術(shù)后生活質(zhì)量差。近年來，隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)的進步、影像學(xué)的發(fā)展及電動切削器的廣泛應(yīng)用使鼻內(nèi)鏡下處理SNIP成為可能，越來越多的有長期隨訪的臨床研究已證實鼻內(nèi)鏡下切除SNIP手術(shù)切實可行，患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生和術(shù)后復(fù)發(fā)率均低于傳統(tǒng)開放手術(shù)[1-3]。

由于鼻內(nèi)鏡下SNIP腫瘤組織常常只能用切割器分塊切除，難以整塊切除，所以在手術(shù)前和術(shù)中能準確定位出SNIP的基底部并采取正確的滅瘤技術(shù)至關(guān)重要。術(shù)前CT如發(fā)現(xiàn)腫瘤周圍骨質(zhì)“局部增生”或呈“彎曲樣改變”則此處可能為腫瘤起源部位，但CT難以區(qū)分腫瘤與周邊的炎癥組織及潴留分泌物。MRI檢查T1加權(quán)像SNIP表現(xiàn)為等低信號，而周邊的炎癥組織及潴留的黏性分泌物表現(xiàn)為高信號，增強T1W1腫瘤呈明顯不均勻強化的卷曲樣“腦回征”表現(xiàn)[4]。因此術(shù)前增強CT結(jié)合MRI檢查對于腫瘤范圍的評價有一定價值，對于手術(shù)方式的設(shè)計和術(shù)中基底部位的滅瘤處理也有重要意義。

SNIP最常見于鼻腔外側(cè)壁和中鼻道,也可侵及額竇和蝶竇，少數(shù)可破壞骨質(zhì)向顱內(nèi)或眶內(nèi)發(fā)展。Krouse認為SNIP侵及的部位及范圍與術(shù)后的療效有密切關(guān)系，并據(jù)此提出腫瘤分期系統(tǒng)，為多數(shù)臨床研究所采用[5]。回顧相關(guān)文獻，對于KrouseT1期腫瘤，可行單純的鼻腔腫瘤切除；T2期腫瘤，可行全篩竇切除術(shù)，徹底開放清理各個篩房,尤其是紙板周圍、篩頂、額隱窩處；T3期腫瘤，侵及蝶竇內(nèi)可作蝶竇開放術(shù)；若累及上頜竇外壁、底壁或后壁時，可采用經(jīng)下鼻道或上頜竇前壁開窗輔助入路；對廣泛侵犯上頜竇的腫瘤采用鼻腔外側(cè)壁部分切除或淚前隱窩入路上頜竇手術(shù)[6]；SNIP基底部陷入額竇內(nèi)或腫瘤侵及額竇時，可通過DrafⅡ型或Ⅲ型術(shù)式解決；SNIP范圍較廣或兩側(cè)額竇同時受波及時，可通過DrafⅢ型手術(shù)解決[7]。T4期腫瘤，單純鼻內(nèi)鏡進路一般難以去除所有病變組織，應(yīng)采用鼻內(nèi)鏡與鼻外聯(lián)合徑路[8]。通過此次臨床觀察,我們認為在基層醫(yī)院開展鼻內(nèi)鏡手術(shù)對病變范圍較局限的krouse T1～T2期SNIP病例效果較好；T3期SNIP對于術(shù)者手術(shù)技巧要求較高，如果術(shù)者沒有把握在內(nèi)鏡下完整切除腫瘤，在術(shù)中聯(lián)合鼻外進路也是一種恰當?shù)倪x擇；至于T4期SNIP，基層醫(yī)院還是應(yīng)該采用鼻側(cè)切開術(shù)或與內(nèi)鏡聯(lián)合入路手術(shù)以及術(shù)后放療等綜合治療手段。

與開放手術(shù)相比,鼻內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，不遺留面部瘢痕，有利于鼻腔功能恢復(fù)；但據(jù)統(tǒng)計仍有12%～19%的復(fù)發(fā)率，且復(fù)發(fā)多在術(shù)后一年以內(nèi)，因此患者應(yīng)每3個月進行一次鼻內(nèi)鏡隨訪,連續(xù)1～3年。SNIP復(fù)發(fā)率高，主要原因還是手術(shù)切除不徹底造成殘留，尤其是病變范圍廣泛或原發(fā)于較隱蔽部位的腫瘤[9-10]。本組臨床觀察SNIP復(fù)發(fā)率為16.7%（3/18），分析這3例患者復(fù)發(fā)的原因,發(fā)現(xiàn)術(shù)前增強CT均顯示多鼻竇廣泛受累，術(shù)中出血較多，術(shù)者可能并未真正找到腫瘤附著部并對基底部黏膜及骨質(zhì)進行滅瘤處理。因此需要我們在今后的工作中不斷總結(jié)鼻內(nèi)鏡下切除SNIP手術(shù)經(jīng)驗并加強術(shù)后隨訪，已達到減少復(fù)發(fā)的目的。

綜上所述，我們開展內(nèi)鏡下SNIP切除手術(shù)并結(jié)合隨訪結(jié)果，體會有以下幾點：①術(shù)者必需具備良好鼻腔鼻竇解剖知識及熟練的內(nèi)窺鏡手術(shù)技術(shù)。②術(shù)前能運用影像學(xué)和鼻內(nèi)鏡檢查手段來確定腫瘤的范圍；術(shù)中正確辨別腫瘤起源部位，并采取不同的進路及相應(yīng)的輔助開放手術(shù)技術(shù)，已到達充分暴露腫瘤進而在內(nèi)鏡下全切腫瘤的目的。③將腫瘤基底部黏膜及部分周圍正常黏膜從骨壁剝離后完整切除；有時需對腫瘤基底部附近懷疑殘留黏膜進行雙極電凝燒灼；若腫瘤基底較為廣泛或難以辨認的情況下則采用低溫等離子射頻消融技術(shù)；對基底部粗糙骨質(zhì)要進行部分磨除。④在保留正常黏膜的前提下盡可能開放受累鼻竇，既解除竇腔內(nèi)阻塞性炎癥的刺激，同時有利于術(shù)后內(nèi)鏡監(jiān)測。⑤術(shù)后要堅持定期隨訪，術(shù)腔發(fā)現(xiàn)新生的肉芽或息肉樣組織要及時活檢以排除復(fù)發(fā)。

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（收稿:2014-09-23）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.06.017

1 浙江省杭州市中醫(yī)院耳鼻咽喉科（310007）

陳志凌，副主任醫(yī)師.Email:15957169678@163.com