徐西壯 芮建銳 韓瑋

一、概述

食管反流性疾病是一種上消化道運動障礙性疾病，其發(fā)病機制是食管下括約肌及食管清除酸能力下降，導(dǎo) 致 胃酸、胃蛋白酶和膽汁反流入食管，刺激食管黏膜并造成損 傷，從而引起噯氣、反酸及胸骨后灼痛等臨床癥狀。

急性胰腺炎是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。總體病死率為 5% ～ 10%［1］。由于發(fā)病年齡跨度大，病因各異，炎癥輕重程度不一，臨床表現(xiàn)差異大，給部分病例的早期診斷帶來一定困難，如同時伴發(fā)其他疾病，更易誤診、誤治，影響患者預(yù)后，故早期正確診斷及合理治療尤為重要。

食管反流性疾病和胰腺炎兩種疾病之間有一定的 相 關(guān)性，但具體聯(lián)系目前仍未有確切答案。本文將探討兩種疾病的關(guān)聯(lián)。

二、病因?qū)W

1. 病理生理機制:目前，公認食管反流性疾病的病因與食管自身屏障抗反流能力減弱、食管對酸的清除水平以及食管黏膜防御能力下降有關(guān)，胃液和十二指腸內(nèi)容物反流均可損傷食管黏膜，長期的食管 pH 過低也可降低食管黏膜對食管的保護能力，若同時合并膽汁反流則會加重黏膜損傷。急性胰腺炎又是食管動力學(xué)的影響因素，2005 年，林向飛等［2］通過對急性重癥胰腺炎患者食管內(nèi)鏡下表現(xiàn)和動力學(xué) 的研究表明，胰腺炎患者存在食管動力學(xué)異常，并且 急性重癥 胰腺炎患者較輕型胰腺炎患者更為顯著。急性重 癥胰腺炎患者由于感染和多器官功能衰竭，可伴血管活性物質(zhì)如一氧化氮、內(nèi)皮素等濃度升高，外周炎性介質(zhì)如腫瘤壞死因子、內(nèi)毒素濃度等升高，膽囊收縮素及胃動力素濃度下 降，繼而導(dǎo) 致食管平滑肌舒張、食管下括約肌壓力下降、胃食管反流增加、食 管 蠕 動和 清 除 能 力 下 降 ，最 終 導(dǎo) 致 食 管 炎 癥 甚 至 糜 爛 的發(fā)生。

2. 飲酒因素:酒 精 與 急 性 胰 腺 炎 的 病 因 學(xué) 關(guān) 系 已 在 臨床和實驗中 證 實。 有 動 物 實 驗 表 明［3］，大 鼠 胃 內(nèi) 灌 流 乙 醇可引起血 中 膽 囊 收 縮 素 濃 度 升 高，可 促 進 膽 囊 收 縮，降 低Oddi括約肌的基 礎(chǔ) 張 力 和 位 相 性 收 縮，直 接 增 加 了 十 二 指腸液反流的機會，從而誘使急性胰腺炎的發(fā)生。

長期的飲酒也可導(dǎo)致胃食管反流病的發(fā)生，目前諸多研究均證實長期飲酒與反流性食管炎存在相關(guān)性。有研究［4］對西安地區(qū)反流性食管炎的流行病學(xué)研究顯示長期大量飲酒(每周酒精量≥210 g)使反流性食管炎主要癥狀的發(fā)生率明顯增加。Chiba 等［5］對日本 728 例糜爛性食管炎患者的研究顯示:長期飲酒是糜爛性食管炎的獨立危險因素，其中以中度飲酒者(飲酒量折合酒精 140 ～ 280 g /周)最為明顯。目前普遍認為，酒精除了直接損傷黏膜及黏膜下血 管 外，還可降低食管下括約肌壓力，出現(xiàn)食管運動功能失調(diào)，增 加食管酸暴露時間，導(dǎo)致反流性食管炎的發(fā)生。

酒精是導(dǎo)致患者發(fā)生急性胰腺炎和胃食 管 反流性疾病的重要因素。但目前來說關(guān)于長期飲酒與急性 胰腺炎和 胃食 管 反流 性 疾 病 相 互 關(guān) 系 的 研 究 并 不 多 見 ，而 且 由 于 各 地區(qū)、飲酒種類、時間、飲酒量、酒精濃度等方面無統(tǒng)一標準，目前的研究結(jié)果尚不一致。

三、臨床 表 現(xiàn)

1. 胃食管反流 病 的 主 要 臨 床 表 現(xiàn):胃 食 管 反 流 病 主 要有食管癥狀與食管外癥狀，食管癥狀包括有胸骨后或劍突下燒灼感，胃內(nèi)容物反流癥狀，少數(shù)患者反流物刺激食管 引 起胸痛，疼痛發(fā)生 在 胸 骨 后，嚴 重 時 為 劇 烈 刺 痛，可 放 射 到 胸部、后背、肩部、頸部、耳后，有時酷似心絞痛。部分患者可見吞咽困難或吞咽疼痛。食管外癥狀主要為反流 物刺激呼 吸系統(tǒng)所致如長期咳嗽、哮喘等疾病的發(fā)生。

2. 急性胰腺炎 的 主 要 臨 床 表 現(xiàn):急 性 胰 腺 炎 的 主 要 癥狀多為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向 背 部放射，常伴有腹脹及惡心嘔吐。臨床體征輕癥者僅表現(xiàn)為輕壓痛，重癥者可 出 現(xiàn) 腹 膜 刺 激 征 、腹 水，偶 見 腰 肋 部 皮 下 淤 斑 征(Grey-Turner 征)和臍周皮下淤斑征 (Cullen 征)。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊?？梢圆l(fā)一個或多 個臟器功能障礙，也可伴有嚴重的代謝功能紊亂。

3. 診斷:胃食管反流病的診斷標準:(1 )質(zhì)子 泵 抑制劑(PPI)試驗;(2)食管反流檢測;(3 )內(nèi) 鏡檢查;(4 )食管鋇餐造影不推薦;(5)食管測壓。

急性胰腺炎的診斷標準:臨床上符合以下 3 項特征中的2 項，即可診斷:(1 )與急 性 胰 腺 炎相 符 合 的 腹痛;(2 )血 清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值 3 倍;(3)腹部影像學(xué)檢查符合急性胰腺炎影像學(xué)改變。

由于部分胃食管反流病臨床表現(xiàn)不典型，有時僅有上腹痛癥狀，甚至?xí)霈F(xiàn)后背部的放射痛。而慢性胰腺炎的臨床表 現(xiàn) 經(jīng)常 呈 多 樣 化 發(fā) 生 ，比 如 部 分 胰 腺 炎 可 有 食 管 炎 的 表現(xiàn)，如反酸、燒心及劍突下灼痛或胸骨后痛，此時易誤診為胃食管反流病。因此臨床醫(yī)生在對這兩種疾病的鑒 別 上較易出現(xiàn)錯誤，導(dǎo)致誤診、誤治并延誤治療時機。

四、治療

1. 胃食管反流病的治療:目前國內(nèi)公認的治療方法［6］有改 變 生 活 方 式、使 用 PPI、抗 反 流 手 術(shù) 治 療 及 內(nèi) 鏡 治 療。PPI 是胃食管反流病治療的首選藥物，單劑量 PPI 治療無效可改用雙倍劑量，一種 PPI 無效可嘗試換用另一種 PPI(推薦級別 A + 占 56.25% ，A 占 43.75% ;證 據(jù) 等 級 為 中 等 質(zhì)量)，療程至少 8 周，對于合并食管裂孔疝的患者用藥需加倍。目前最常用的抗反流術(shù)式是腹腔鏡胃底折疊術(shù)，適用于PPI 治療有效但需長期服藥的患者;若反流監(jiān)測提示難治性胃食管反流病患者仍存在與癥狀相關(guān)的酸反流，可在權(quán)衡利弊后行外科手術(shù)治療;PPI 治療失敗是抗反流手術(shù)的適應(yīng)證之一;不建議對非酸反流者行手術(shù)治療。

2. 急性胰腺 炎 的 治 療:通 常 采 用 非 手 術(shù) 治 療，一 般 治療:包括禁食、胃腸減壓;藥物治療:包括解痙、止痛、抑酸和胰酶抑制治療;液體復(fù)蘇及重癥監(jiān)護;器官功能的維護治療;營養(yǎng)支持治療;抗生素治療;手術(shù)治療主要針對胰腺局部并發(fā)癥繼發(fā)感染或產(chǎn)生壓迫癥狀，如消化道梗阻、膽道梗阻等以及胰瘺、消化 道 瘺、假 性 動 脈 瘤 破 裂 出 血 等 其 他 并 發(fā) 癥 。胰腺及胰周無菌性壞死積液無癥狀者無需手術(shù)治療。

有研究表 明［7］長 期 的 胃 食 管 反 流 病 若 未 進 行 任 何 治療，那么其發(fā)展成急性胰腺炎的風(fēng)險會增加，而且新近發(fā)生的胃食管反流病的患者較長期服用 PPI 或 H2 受體拮抗劑的患者急性胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險較高。

五、討論

目前來說，尚沒有肯定的臨床或?qū)嶒炇已芯靠梢源_切說明急性胰腺炎與胃食管反流病的必然聯(lián)系。但 有許多的 研究表明二者在發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方面等 有 一定的相互關(guān)系。

從發(fā)病機制來說，急性胰腺炎患者血 管 活性物質(zhì)、外 周炎性介質(zhì)濃度升高，導(dǎo)致食管平滑肌舒張、食管 下括約肌壓力下降，而膽囊收縮素及胃動力素水平的下降可致胃食管反流增加、食管蠕動及其對酸的清除能力下降，最 終導(dǎo)致了食管炎癥甚至糜爛的發(fā)生［2］。長期飲酒可導(dǎo)致糜爛性食管炎的發(fā)生，進而降低食管下括約肌壓力，影響食管的蠕動功能，增加食管酸暴露時間使食管長期處于相對酸性過高的 環(huán)境中，導(dǎo)致反流性食管炎的發(fā)生。而長期飲酒又與急性胰腺炎的發(fā)病有關(guān)聯(lián)，可能是因為酒精導(dǎo)致縮膽囊素 的分泌增 高，縮膽囊素引起 Oddi 括 約 肌 的 張 力 下 降，增 加 了 十 二 指 腸 液反流，繼而 導(dǎo) 致 急 性 胰 腺 炎 的 發(fā) 生［3］。 因 此 減 少 飲 酒 的 量或者戒酒可降低急性胰腺炎和胃食管反流病的發(fā)病率，但是2014 年中國胃食管 反 流 病 專 家 共 識 意 見 提 出 ，戒 酒 并 不 會改善胃食管反流癥狀［6］。

從臨床表現(xiàn)上來說，急性胰腺炎和胃食管反流性疾病有一定的相似性，二者都有可能表現(xiàn)為上腹部疼痛，并 可能有向后背部放射痛，因此兩種疾病在診斷方面就有可能出現(xiàn)當急性胰腺炎合并胃食管反流病時，導(dǎo)致后診漏診。由于急性胰腺炎病情輕重不等及臨床表現(xiàn)的多樣性，片 面、靜 止地看待實驗室檢查結(jié)果、腹部影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查結(jié)果 均 可導(dǎo)致誤診、漏診的發(fā)生。對就診的患者進 行詳細的 病 史詢問、結(jié)合實驗室檢查及綜合各種影像學(xué)檢查結(jié)果進行綜合分析尤為重要。

在治療方面二者均需使用抑酸藥進行治療，抑酸藥可降低胃酸的分泌，進一步減少食管黏膜的酸暴露，改 善 食管炎以及食管糜爛的癥狀。而酸性胃液又可以刺激胰腺分 泌 胰液，使胰腺得不到充分休息，導(dǎo)致急性 胰腺炎病情 加 重。所以，使用抑酸藥就可以減少胰液的分泌。有研究表明胃食管反流病可以導(dǎo)致急性胰腺炎的發(fā)生，而使用抑酸藥正規(guī)治療可減低急性胰腺炎的發(fā)病風(fēng)險［7］。

在長期大量飲酒、飲食不規(guī)律和暴飲暴食的人群中胃食管反流病和胰腺炎的發(fā)病率高于普通人群。不良 的 飲食習(xí)慣和過量飲酒是胃食管反流病和胰腺炎的共同誘因。因此提倡健康的生活方式，規(guī)律科學(xué)的飲食習(xí)慣有助于預(yù)防胃食管反流病和胰腺炎的發(fā)生。

1 中 華 醫(yī) 學(xué) 會消 化 病 學(xué) 分 會 胰 腺 疾 病 學(xué) 組. 中 國 急 性 胰 腺 炎 診 治指南(草案)［J］.中華內(nèi)科雜志，2004 ，43 (3 ):236 -238 .

2 林向飛，吳康 為，黃 慶 科，等. 急 性 重 癥 胰 腺 炎 患 者 食 管 內(nèi) 鏡 下表現(xiàn)和動力學(xué)研究［J］.中華消化雜志，2005 ，25 (4 ):242 -243 .

3 楊春敏，毛高平，朱明，等. 乙 醇 對 清 醒 兔 oddi 括 約 肌 運 動 功 能的影響［J］.世界華人消化雜志，2001 ，9 (6 ):653 -657 .

4 中華醫(yī)學(xué)會 消 化 病 學(xué) 分 會 胰 腺 疾 病 學(xué) 組，王 進 海，羅 金 燕，等.反流性食管炎的流行病學(xué)及臨床研究［J］.中 華 消 化 內(nèi) 鏡 雜 志，2000 ，17 (6 ):345 -348 .

5 Chiba H，Cunji T，Sato H，et al. A cross-sectional study on the risk factors for erosive esophagitis in young adults［J］. Intern Med(Tokyo，Japan)，2012 ，51 (11 ):1293 -1299 .

6 中 華醫(yī) 學(xué) 會 消 化 病 學(xué)分 會.2014 年 中 國 胃 食 管 反 流 病 專 家 共 識意見［J］.中華消化雜志，2014 ，34 (10 ):649 -661 .

7 Sundstr?m A，Blomgren K，Alfredsson L，et al. Acid-suppressing drugs and gastroesophageal reflux disease as risk factors for acute pancreatitis--results from a Swedish Case-Control Study ［J］.Pharmacoepidemiol Drug Saf，2006 ，15 (3 ):141 -149 .