李慧靈 阿不來提·艾則孜 張成，3，4 克力木，3，4

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是一種由多種因素導致消化道動力障礙性疾病，是胃內(nèi)容物反流入 食 管，引 起 的 一 系 列 食 管 癥 狀 和 食 管 外 并 發(fā) 癥［1］。GERD 臨床分類主要包括非糜爛性反流病(non-erosive reflux disease，NERD)、反 流 性 食 管 炎 (reflux esophagitis，RE )和Barrett食管(Barrett's esophagus，BE)。反流性食管炎(RE)指內(nèi)鏡下見食管粘膜糜爛、潰瘍病等炎癥病變;非糜爛性反流病(NERD)指 存 在 反 流 相 關 的 不 適 癥 狀，但 內(nèi) 鏡 下 未 見BE 和食管粘膜破損，也可以稱為內(nèi)鏡陰性的胃食管反流病;Barrett食管(BE)指 食 管 遠 段 的 鱗 狀 上 皮 被 柱 狀 上 皮 所 取代。GERD 的典 型 癥 狀 是 燒 心 和 反 流;不 典 型 癥 狀 包 括 胸痛、上腹痛、上腹燒灼感、噯氣等。其中胸痛患者在進行反流評估前需先排除心臟的因素。此外，GERD 可伴隨食管外癥狀，包括咳嗽、咽喉 癥 狀、哮喘以及牙蝕癥等。流行病學顯示，GERD 在西方國家的發(fā)病率為 10% ～ 20%［2］;在亞洲的發(fā)病率已上升至 10.5% 。新疆克拉瑪依市成人 GERD 患病率在 8% 左右［3］。烏魯木齊市維吾爾族人群 GERD 的患病率為 11.44% ，RE 為 4.26%［4］。這可能與新疆多喜歡進食牛羊肉、牛奶、濃茶飲酒等飲食習慣有關。

GERD 是由多種因素造成的消化道動力障礙性疾病，存在酸或其他物質(zhì)如單酸、胰酶等食管反流，正常情況下食管有防御胃酸及十二指腸內(nèi)容物侵襲的功能，包 括 抗反流屏障、食管廓清功能及食管黏膜組織的抵抗力。GERD 的發(fā)病是抗反流防御機制下降、胃排空延遲和反流物對食管黏膜攻擊 作 用 的 結 果 。 食 管 下 括 約 肌 一 過 性 松 弛 (transient LES relaxation，TLESR)也是 GERD 的機制之一。

一、GERD 的診斷

GERD 是基于癥狀的診斷，其典型癥狀是燒心和(或)反流，但需注意的是它們并不是 GERD 所特有的癥狀。燒心和(或)反流在 GERD 中的特異性約為 70% ，當出現(xiàn)吞咽困難和(或)吞咽疼痛、出血、貧血、消瘦或反復嘔吐等報警癥狀時，要考慮是否有消化性潰瘍、功能性燒心、嗜酸性細胞性食管炎、食 管 癌 或 胃 癌 等［5］。 目 前 對 無 報 警 癥 狀 但 有 典 型GERD 癥狀的患者初始處理策略意見不一。2006 年 GERD的蒙特利爾定義指出無需依賴其他檢查手段，如果出現(xiàn)了令患者感到不適的燒心和(或)反流癥狀就可以診斷為 GERD。亞太地區(qū)及我國的指南也提出對于具有典型癥狀可初診為GERD 的患 者，即 可 給 予 標 準 質(zhì) 子 泵 抑 制 劑 (proton pump inhibitors，PPI)治療。2013 年美國胃腸病學院發(fā)表了胃食管反流病診斷和管理指南則強調(diào)應將癥狀與輔助檢查及 PPI試驗相結合，蒙特利爾定義還包括反流性胸痛綜合征。胸痛患者需首先排除心血管疾病，而非懷疑 GERD，尤其有高血壓史或者老年患者，因為心血管疾病嚴重者可危及生命，只有排除心源性因素后，才可按照非心源性胸痛的診斷流程進行處理。

診斷性治療:當患者的病史、癥狀提示為沒有并發(fā)癥的GERD 時，可以 選 擇 診 斷 治 療。PPI 試 驗 簡 便 有 效，可 作 為GERD 酸反流的診斷試驗，對擬診患者或疑有反流相關食管外癥狀的患者，尤其是在內(nèi)鏡檢查陰性時可采 用 診 斷性治療。其敏感度較高，特異度偏低。我國 2006 年專家共識意見［6］提出:經(jīng)驗性治療在以下情況應進行內(nèi)鏡檢查，年齡 ＞40 歲，發(fā)病后體重明顯減輕，出現(xiàn)出血、吞咽困難，明確診斷后再治療。而對于可能有并發(fā)癥、Barrett 食管者，應首先進行內(nèi)鏡檢查。因為癥狀輕重不能評估食管炎的程度，以及Barrett食管的發(fā)生。

內(nèi)鏡檢查:1994 年第 10 屆洛杉磯國際消化會議制定的RE 分類標準，即洛杉磯(Los Angeles，LA)分類，分為 A-DIV級:單個或幾個非融合性黏膜破損，每個病變的長度 ＜ 5 mm;B 級:單個或幾個非融合性黏膜破損，每個病變的長度 ＞ 5 mm;C 級:在 2 個或多個黏膜皺褶間存在 1 個或數(shù)個連續(xù)的黏膜破損，但不超過食管壁周徑的 75% ;D 級:1 個或數(shù)個連續(xù)的黏膜破損，超過食管壁周徑的 75% 。內(nèi)鏡加活檢能夠對食管黏膜進行直接的可視檢查，是診斷 Barrett 食管的可靠方法，相比之下，食管 X 線鋇餐敏感度，特異度不高。典型的食管炎是 GERD 診斷的特征性指標。由于我國消化道腫瘤高發(fā)且內(nèi)鏡檢查費用低、普及率高，我國 GERD 專家共識強調(diào)了早期內(nèi)鏡檢查的必要性，在這一點上，和西方國家的診斷策略有較大的差異［7］。盡管內(nèi)鏡顯示 Barrett食管或食管炎可診斷為 GERD，但內(nèi)鏡表現(xiàn)正常也不能排除 GERD。

反流監(jiān)測:食 管 24 h pH 監(jiān) 測 可 以 證 實 反 流 的 存 在 與否，不僅能確定患者有過多的被暴露，并且能夠確定患者的癥狀是否和酸反流有關，對于糜爛性食管炎的患者有很好的敏感性和特異性(96% )，可以反映研究個體具體反流程度。24 h 記錄患者的浮動和癥狀，病人可正常進食，可分別在仰臥和直立兩個體位分析反流的頻率和時間。目前認為24 h pH 監(jiān) 測是 診 斷 GERD 最 可 靠 和 最 敏 感 的 方 法 。 檢 測 指 標有:(1)24 h pH ＜ 4 的次數(shù);(2)pH ＜ 4 占總時間的百分率;(3)pH ＜ 4 超過 5 min 的次數(shù);(4)最長酸暴露時間。pH 監(jiān)測觀察指標及正常值標準采用 Johnson 和 DeMeester 標準，以 DeMeester 總積分表示。Demeester 總積分 ＞ 14.72 為病理性反流，可作出 GERD 的診斷［8］。目 前 食 管反流監(jiān)測是唯一 能 評 估 反 流 與 癥 狀 之 間 關 系 的 檢 查 ，主 要 用 于 難 治 性GERD 或 NERD 的診斷和(或)評估以及抗反流手術前及術后效果的評估。有研究對 RE、Barrett 食管、NERD 患者進行24 h 食管反流監(jiān)測，結果顯示三者的檢查結果差異有統(tǒng)計學意義。

Bravo 膠囊檢測:傳統(tǒng)的食管 pH 檢測方法需將帶有電極的導管經(jīng)鼻進入食管，并置于遠段食管高壓區(qū)上方 5 cm，其給患者帶來不適及咽喉部異物感，可導致患者檢查當天生活受限，從而影響該檢測方法的重復性。食管 pH 無線監(jiān)測技術——Bravo 膠囊檢測技術問世后，在國外應用越來越廣泛。該檢測系統(tǒng)經(jīng)口將膠囊固定于食管黏膜上，患者隨身攜帶的接收器則通過無線遙控記錄食管 pH 值。這樣不會給患者帶來任何不適，其飲食起居更接近生理狀態(tài)，其所記錄的數(shù)據(jù)亦更可靠?？梢栽试S更長時間的監(jiān)測(48 h)，并且由于允許患者進行日常活動，從而增加了精確度［9-11］。

食管功能檢查如懷疑反流，或發(fā)現(xiàn)裂孔疝而無反流癥狀，應考慮行食管功能檢查。當患者的主訴是吞咽困難時，鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查優(yōu)于食管功能試驗;當吞咽困難不是一個主要癥狀，鋇餐檢查雙陰性，則首先考慮作食管功能試驗，明確診斷后也許可避免作內(nèi)鏡檢查。食管功能檢查包括標準酸反流檢查、利用 pH 電極放在食管內(nèi)作酸清除試驗和酸灌注試驗、食管測壓。

(1)標準酸反流試驗:向胃內(nèi)注入 0.1 mol/L HCl 150 ～300 ml，緩慢拉電極并將電極置于下食管高壓區(qū)上 5 cm 處，測量 5 cm、10 cm 和 15 cm 不 同 點 的 pH 值。 同 時 配 合valsala 動作(聲門關閉強行呼氣，以增加胸內(nèi)壓力)和 Muller動作(呼氣后關閉聲用力吸氣，增加胸內(nèi)負壓及改變體位，誘發(fā)反流)，pH ＜ 4 持續(xù) 5 min 以上為陽性。此檢查對臨床其他方法診斷不確切時很有幫助。正常胃內(nèi) pH 值為 1 ～ 4，食管內(nèi)高壓區(qū) pH 值為 5 ～ 7。如用 pH 電極測量自胃至食管下括約肌 2 cm 以內(nèi)，pH 值自 2 ～ 2.4 變?yōu)?6.5 ～ 7.0 時，說明賁門功能正常。(2)酸清除試驗:pH 電極仍放在高壓區(qū)以上 5 cm 處，將 0.1 mol/L HCl 經(jīng)導管近端注入食管中段，要求患者每隔 30 s 吞咽一次，以排除食管內(nèi)的酸液，記錄 pH上升到 5 以上所需的吞咽次數(shù)。正常人在 10 次以下。此方法不能證實有無胃液反流，而只能說明食管炎的嚴重程度。(3)酸液 灌 注 試 驗:如 反 流 癥 狀 不 明 顯，可 使 用 此 法 檢 查。導管仍放在食管中段，其近端放在患者后面，以 Y 形管連接兩個靜脈輸液瓶。一瓶裝 0.1 mol/L HCl 液，另一瓶含生理鹽水。每瓶液體分別灌注約 l0 min，患者對灌注的反應由觀察者記錄。如灌注酸液引起自發(fā)性反流癥狀，而生理鹽水無反應則為陽性。陽性酸液灌注試驗說明患者的癥狀是由酸性反流引起，而非食管運動障礙所致。(4)食管測壓:食管腔內(nèi)壓在不同平面同時測量時，可提供食管運動參數(shù)。近年來，高分辨率食管測壓，更為簡便、安全，可重復使用，食管腔內(nèi)壓正常值為 2.67 kPa(20 mmHg)，食管炎時下段食管蠕動幅 度 低、無 蠕 動 或 蠕 動 不 正 常，腔 內(nèi) 壓 低 于 1.33 kPa(10 mmHg)時易發(fā)生胃液反流。食管測壓可以為抗反流手術的術前準備提供幫助。如果食管測壓記錄提示患者有食管功能正常，則可進行抗反流手術，反之，對于有無效食管蠕動的患者手術慎重。而且，術前食管測壓可能是排除食管動力學疾病如賁門失遲緩或硬皮病相關的蠕動失常的最有幫助的手段［12］。

二、GERD 的治療

主要包括以下 4 個方面:改變生活方式;藥物治療，主要包括抑酸 藥 (PPI)和 促 胃 動 力 藥;內(nèi) 鏡 治 療;抗 反 流 手 術。另外針對心理因素引起或者合并的 GERD 患者有通過抗抑郁藥物及中醫(yī)中藥治療的方法。

1．改變生活方式:通常來說改善生活方式包括注意飲食不要過飽，避免進食刺激性食物，應減少酒、茶、咖啡等食品的攝入，少食多餐，睡眠時床頭抬高;有便秘、咳嗽者應積極治療，以免因反復便秘或咳嗽增高腹內(nèi)壓而加重本病的發(fā)生［13］。2013 年胃食 管反 流 病診 斷和 管 理指 南指 出［14］，減重、抬高床頭，睡前 3 h 禁食可有效改善 GERD 癥狀。

2．藥物治療:選用適當?shù)囊炙崴幬锟蓽p輕胃酸對食管的進一步侵害。包括 PPI 和 H2 受體阻滯劑。有 Meta 分析提示［15］:PPI 較 H2 受體阻滯劑、胃黏膜保護劑及安慰劑對食管炎的患者愈合率高。PPI 是 GERD 治療的首選藥物，單劑量 PPI 無效可改用雙倍劑量，療效至少為 8 周。合并食管裂孔疝的 GERD 患者 PPI 通常需要加倍［16］，常與胃酸動力藥物合用。選用提高遠段食管高壓區(qū)張力、增強食管胃蠕動的藥物，加速食管胃排空，縮短食物在食管及胃內(nèi)的停留時間，可減輕黏膜損傷。主要藥物包括西沙比利、莫沙比利、多潘立酮等。忌用抗膽堿能藥物，以免引起食管肌肉松弛而加重本病。還可用保護食管黏膜劑。GERD 的發(fā)病還與患者的精神心理因素密切相關［17］，精神心理因素通過促腎上腺皮質(zhì)釋放激素介導的下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，導致消化道癥狀的產(chǎn)生，焦慮抑郁與燒心等消化道癥狀間存在明顯的相關性［18］。有報道提示 PPI 聯(lián)合氟哌噻噸美利曲辛，對伴焦慮抑郁的 NERD 患者的療效要優(yōu)于單用 PPI 的患者［19］，但此類研究納入樣本量較少，仍有待大樣本量的臨床研究加以證實。

3．內(nèi)鏡下治療:內(nèi)鏡下治療方法包括:射頻能量、注射法和折疊法等。雖然創(chuàng)傷較?。?0-21］，短期療效尚可，但術后仍需 PPI 藥物輔助治療，遠期療效尚不明確。胡志偉等［22］通過分別從食管癥狀、哮喘癥狀和耳鼻喉癥狀緩解率，對比Stretta 射 頻 治 療 (SRF )和 腹 腔 鏡 Nissen 胃 底 折 疊 術(laparoscopic nissen fundoplication，LNF)對合并嚴重哮喘癥狀的 GERD 的療效，得出的結論是 SRF 和 LNF 均能有效控制 GERD 的食管癥狀、哮喘癥狀和耳鼻喉癥狀，以 LNF 的效果更佳。而 SRF 術后并發(fā)癥更少并且輕微。

4．手術治療:外科手術治療 GERD 主要針對于癥狀很重，內(nèi)科保守治療不能控制的患者。結合美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié) 會 (SAGES)工 作 指 南 及 我 國 胃 食 管 反 流 病 共 識 意見，通常認為 GERD 外科治療適應證為:(1)內(nèi)科治療無效的 胃 食 管 反 流 病 以 及 相 關 并 發(fā) 癥 如 食 管 炎 、食 管 狹 窄 、Barrett食管;(2)最大藥物治療效果癥狀仍不能改善;(3)有癥狀的食管旁疝;(4)患者拒絕質(zhì)子泵抑制劑治療;(5)不能耐受藥物副反應;(6)影響生活質(zhì)量的胃食管反流病引起的食管外癥狀如反流性哮喘、反流性咳嗽、反流性胸痛、反流性睡眠障礙等［23-24］。

抗反流手術有 Nissen，Toupet，Dor，Belsey Mark Ⅳ，Collis，Hill等術式，目前常用的是 Nissen、Toupet 和 Dor 胃底折 疊術。Nissen 術式即全胃底 360 折疊術，有傳統(tǒng)和改良之分。Nissen 術式將已松解的胃底包繞食管自食管后方向前包繞食管 1 周，并在食管前將胃的漿肌層用不可吸收線縫合在一起。這種方法抗反流非常有效，但吞咽困難、胃脹氣等并發(fā)癥率較高。Funch［25］等隨訪了 40 例腹腔鏡 Nissen 術，93%患者都有不同程度的吞咽困難感覺，5% 患者術后需要球囊擴張。為解決這一問題，部分胃底折疊術應運而生，其中以Toupet術式應用較為廣泛，Toupet 術式 即 270°胃底 部分 折疊。Toupet術式是牽拉胃底，向后向左包繞食管左、后、右 3面，將食管左右兩側胃底分別與左右兩側膈腳頂部食管膜連同食管前壁各縫合 1 針固定(10 點及 2 點鐘位置)，食管右側胃底前緣與食管前壁縫合 2 ～ 3 針，右側胃底外緣與右膈腳縫合 1 ～ 3 針，食管左側胃底與食管左側前壁縫合 2 ～ 3針，完成胃底 270°的包繞，因而術后吞咽困難及胃脹氣發(fā)生率明顯降 低。Dor 180°折 疊 術 及 改 良，適 用 于 食 管 蠕 動 較差、以及消化性狹窄伴吞咽困難已行內(nèi)鏡擴張治療的患者。180°Dor 術式多數(shù)文獻報道其復發(fā)率較高，目前主要用于治療賁門失弛緩癥時，Heller 肌切開后。但也有國外研究者報道，隨訪 10 年的臨床隨機對照試驗提示 Dor 與 Nissen 胃底折疊術療效相近。三種術式各有利弊，控制反流以及減少吞咽困難之間如何選擇目前尚無定論，不同的研究機構有不同的結果，總的來說三種胃底折疊術式均是有效安全的手術方法，手術療效與長期藥物治療相當，有經(jīng)驗的外科醫(yī)生實施手術的安全性更高［26］。

目前國內(nèi)缺乏 GERD 外科治療的指南或專家共識意見，因此 GERD 的治療仍然主要基于臨床經(jīng)驗或參考國外指南。GERD 的外科手術治療過程中應關注是否合并食管裂孔疝，對于合并食管裂孔疝的 GERD 接受手術治療可以獲得良好效果，但其長期療效的判定仍需要大規(guī)模的病例觀察和長期隨訪研究。把握合適的手術適應證及具體抗反流術式選擇需要進一 步 總 結 臨 床 經(jīng) 驗，降 低 其 并 發(fā) 癥 發(fā) 生 率，以 促 進GERD 診治的進一步規(guī)范化，取得更好的治療效果。

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