黃偉 張明敏 賈俊奇 郭永忠

食管裂孔疝并不罕見，多見于40 歲以上人群，國外的發(fā)病人數(shù)為總?cè)丝诘?0% ～50%［1］。隨著年齡的增長食管裂孔逐漸擴(kuò)大，食管韌帶也隨之松弛，食管下段括約肌功能減弱，容易發(fā)生胃食管反流，導(dǎo)致反流性食管炎。傳統(tǒng)的內(nèi)科治療方法需要長期服用抑酸藥物，腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)有創(chuàng)傷小，痛苦輕，恢復(fù)快，并發(fā)癥少，住院時間短，療效好，腹部切口美觀等特點(diǎn)，充分體現(xiàn)了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。伊犁州友誼醫(yī)院自2012 年12 月至2015 年3 月共完成38 例腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)，其中5 例行胃底270°部分折疊術(shù)(Toupet 術(shù))，33 例行胃底360°折疊術(shù)(Nissen 術(shù))，術(shù)后取得良好的效果。

資料與方法

一、一般資料

本組男性10 例，女性28 例，平均年齡45 歲，其中以反酸，燒心入院20 例;術(shù)前誤診為冠心病心絞痛4 例;膽囊炎，膽囊結(jié)石6 例;胸痛，咽下疼痛伴吞咽困難8 例;并均經(jīng)過內(nèi)科正規(guī)抑酸治療。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備:X 線鋇餐檢查:是診斷食管裂孔疝的主要方法。胃鏡:可見齒狀線上移，與裂孔平行可見疝囊。

2.手術(shù)方法及步驟:(1)患者氣管插管麻醉后“大字型”體位，頭高腳低。術(shù)者站于兩腿之間。切口選擇:臍上或臍下觀察孔，左鎖骨中線為主操作孔。(2)進(jìn)腹后先探查腹腔，排除其他病變。在肝臟左外葉離斷肝胃韌帶，針對新疆少數(shù)民族肥胖體型，肝胃韌帶處脂肪較厚，手術(shù)可將肥厚多余的肝胃韌帶處脂肪切除，有助于手術(shù)行胃底折疊［2］;用L型自制鐵鉤牽引左半肝，充分暴露胃底及賁門，分離食管前腹膜，充分游離食管的側(cè)壁和后壁(注意保護(hù)迷走神經(jīng))，游離出左、右膈肌腳，使用紗布條貫穿腹段食管。(3)提起紗布條，縫閉食管裂孔，并留有約0.8 ～1.5 cm 的間隙，保證食管的通暢。(4)建立食管下段的抗反流瓣。牽拉胃底自食管后方繞過，向前360°包繞完成Nissen 術(shù)、270°包繞完成Toupet 術(shù)。(5)放置腹腔引流至左側(cè)肝下，檢查腹腔無損傷及出血后退出各Trocar。

結(jié) 果

38 例腹腔鏡直接食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)全部成功，其中5 例行胃底270°部分折疊術(shù)(Toupet 術(shù));33 例行胃底360°折疊術(shù)(Nissen 術(shù))，手術(shù)時間50 ～150 min，平均手術(shù)時間100 min，失血15 ～60 ml，術(shù)后24 h 拔出胃管并流質(zhì)飲食，無術(shù)后并發(fā)癥。引流管術(shù)后48 h 拔除，術(shù)后平均住院日7 d。術(shù)后第3個月-3 年隨訪無復(fù)發(fā)，其中35 例患者反酸、胸痛癥狀較術(shù)前明顯改善，并停止服用抑酸藥物，其中3 例仍有輕度燒心，口苦癥狀，考慮與膽囊切除術(shù)有關(guān)。

討 論

目前許多研究表明，由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師手術(shù)，腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)是安全的，有效的，手術(shù)時間并不比傳統(tǒng)的開腹手術(shù)時間長，創(chuàng)傷小，住院時間短［3］。

但是Nissen 胃底折疊手術(shù)和Toupet 胃底折疊術(shù)的選擇一直是外科醫(yī)師的一個問題。Nissen 胃底折疊手術(shù)是目前最為廣泛并且實(shí)施最多的術(shù)式，起到了抗反流的作用［4］。Toupet 胃底折疊術(shù)是將胃底部分折疊，將胃底由食管后方行180° ～270°包繞縫合。我們的經(jīng)驗(yàn)是38 例手術(shù)中均有效控制反流，但Nissen 手術(shù)的5 例患者有哽咽感，但通常在3 個月內(nèi)恢復(fù)。

針對腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)中是否使用補(bǔ)片尚未形成定論，以往研究表明，腹腔鏡下直接食管裂孔疝修補(bǔ)復(fù)發(fā)率較高，尤其是年老及病史較長，裂孔較大的患者。本組38 例腹腔鏡直接食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù)中均未使用補(bǔ)片修補(bǔ)。目前隨訪3 個月-3年無一例復(fù)發(fā)。本組結(jié)果表明，在關(guān)閉食管裂孔缺損縫合時無明顯的張力可不需要放置補(bǔ)片。本組因食管裂孔疝較小，均為I 型食管裂孔疝，故未放置補(bǔ)片，但遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。

1 Robert J，F(xiàn)itzgibbons Jr，Greenburg A.馬頌章，譯.疝外科學(xué)［M］.5 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.

2 克力木，張成，牛偉亞.腹腔鏡下Toupet 胃底折疊術(shù)式治療食管裂孔疝的臨床應(yīng)用［J］.國際外科學(xué)雜志，2009，9(36):594-596.

3 Horstmann R，Klotz A，Classen C，et al.Feasibility of surgical technique and evaluation of postoperative quality of life after laparoscopic treatment of intrathoracic stomach［J］.Langerbecks Arch Surg，2004，389(1):23-31.

4 克力木，張成，牛偉亞.腹腔鏡治療食管裂孔疝的臨床應(yīng)用［J/CD］.中華疝和腹壁外科雜志，2008，2(2):10-12.