高雅姍 綜 述 李青峰 審 校

自體血小板濃縮制品在整形美容外科中的應(yīng)用

高雅姍 綜 述 李青峰 審 校

自體血小板濃縮制品（Platelet concentrates，PC）可分泌多種生長(zhǎng)因子及細(xì)胞黏附分子，對(duì)組織的修復(fù)和再生有重要作用，在大量臨床前研究的基礎(chǔ)上，目前已逐漸開(kāi)展臨床實(shí)驗(yàn)。但是，對(duì)于PC的使用方法、療效和安全性尚存在爭(zhēng)議。我們系統(tǒng)回顧了PC在脂肪移植、面部年輕化、瘢痕及禿頭癥方面的臨床應(yīng)用研究，對(duì)其在整形美容外科的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

血小板濃縮制品組織再生脂肪移植面部年輕化瘢痕

血小板是由成熟巨核細(xì)胞胞質(zhì)脫落產(chǎn)生，并進(jìn)入血液循環(huán)的有生物活性的小塊胞質(zhì)，激活的血小板除了具有凝血功能外，還能分泌多種細(xì)胞因子及纖連蛋白、玻連蛋白等細(xì)胞黏附分子，對(duì)細(xì)胞游走、黏附、分裂、分化和細(xì)胞外基質(zhì)的形成具有重要作用[1-3]。自體血小板濃縮制品（Platelet concentrates，PC）是將自體全血通過(guò)各種離心、分離的方法制得的高血小板濃度制品，其血小板濃度是全血中血小板濃度的3~5倍[4]，激活后有很高的生物活性，對(duì)促進(jìn)組織的再生修復(fù)具有重要作用[5-6]。這一概念提出后經(jīng)過(guò)10余年的研究，歐美許多國(guó)家已用于臨床治療，但是對(duì)于PC的使用方法和確切療效仍存爭(zhēng)議[7-8]。我們系統(tǒng)回顧了PC在整形美容外科的臨床應(yīng)用研究，綜述如下。

1PC的分類、制備及作用機(jī)制

1.1 PC的分類

自1997年Whitman等[8]提出PC可以促進(jìn)組織再生愈合的概念之后，有大量相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床研究，也產(chǎn)生了許多不同的制備方法，這些方法制備出的PC各具特點(diǎn)。2009年，Dohan等[9]提出了PC的分類和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，主要包括3類標(biāo)準(zhǔn)。第一類標(biāo)準(zhǔn)（A parameter）用于評(píng)價(jià)制備PC的試劑盒和儀器，包括儀器大小和重量（A1）、制備時(shí)間（A2）、費(fèi)用（A3）和操作難易程度（A4）四項(xiàng)。第二類標(biāo)準(zhǔn)（B parameter）用于評(píng)價(jià)產(chǎn)品中血小板和白細(xì)胞的含量，包括PC體積/起始全血體積（B1）、血小板收集率（B2）、白細(xì)胞收集率（B3）和血小板及白細(xì)胞質(zhì)量（B4）四項(xiàng)。第三類標(biāo)準(zhǔn)用于評(píng)價(jià)產(chǎn)品中的纖維蛋白，包括纖維蛋白原的濃度及纖維蛋白密度（C1）和纖維蛋白聚合形式（C2）兩項(xiàng)。依據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有的PC產(chǎn)品可以分為P-PRP（Leucocyte-poor or pure platelet-rich plasma）、L-PRP（Leucocyte-and platelet-rich plasma）、P-PRF（Leucocytepoor or pure platelet-rich fibrin concentrate）和L-PRF（Leucocyte-and platelet-rich fibrin concentrate）四大類。

1.2 PC的制備

雖然PC的種類和制備方法多種多樣，但是各種制備方法有其共同點(diǎn)。首先，應(yīng)在使用前數(shù)小時(shí)內(nèi)采集抗凝全血用于制備，許多抗凝物質(zhì)可用于全血采集，檸檬酸鈉、枸櫞酸葡萄糖等是目前較為常用，且對(duì)制備負(fù)面影響較小的抗凝劑。當(dāng)使用EDTA作為抗凝劑時(shí)，大量的血小板被破壞或被提前激活。采集好的抗凝全血應(yīng)立即進(jìn)行離心，首先獲得分為三層的全血，紅細(xì)胞位于最下層，無(wú)細(xì)胞血漿位于最上層，中間的是包含血小板的血沉棕黃層（Buffy coat），之后進(jìn)一步提取出只含血沉棕黃層和少量上層血漿的PC[10]。抗凝狀態(tài)下PC可保持穩(wěn)定8 h左右，應(yīng)及時(shí)使用，使用時(shí)需加入激活劑，以激活血小板和纖維蛋白聚合過(guò)程。傳統(tǒng)的激活劑牛凝血酶因安全問(wèn)題已不建議使用，氯化鈣是目前較為安全且常用的激活劑[11]。研究顯示，在激活后的1 h內(nèi)，血小板會(huì)釋放95%的細(xì)胞因子，剩余的細(xì)胞因子會(huì)在隨后的5~10 d內(nèi)合成釋放。有研究認(rèn)為，即使不加入激活劑，將PC注射到膠原含量豐富的組織內(nèi)，也會(huì)引起血小板的激活，且這種激活方式可以延長(zhǎng)其作用時(shí)間[12-13]。

按照PC的制備方法，PC的提取可分為實(shí)驗(yàn)室制備法和使用商業(yè)化生產(chǎn)的制備系統(tǒng)制備法。不同方法制備的PC產(chǎn)出率、血小板回收率、血小板濃度、血小板活性、白細(xì)胞濃度、纖維蛋白的量和性狀各不相同[9，14]。需了解每種制備方法的特點(diǎn)，并根據(jù)研究所需的PC類型，選擇適當(dāng)?shù)闹苽浞椒ā?/p>

1.3 PC的作用機(jī)制

激活后的血小板釋放α顆粒，其中含有多種生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子，可以為組織再生提供有利的局部環(huán)境，對(duì)多種細(xì)胞的遷移、分裂、分化有促進(jìn)作用。近年來(lái)，隨著相關(guān)研究的深入，由激活的PC分泌的具生物活性的細(xì)胞因子的類型和確切作用被逐一闡明。這些因子主要包括血小板衍生因子（Platelet-derived growth factor，PDGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（Transforming growth factor，TGF）、胰島素樣生長(zhǎng)因子（Insulin growth factor，IGF）、表皮生長(zhǎng)因子（Epidermal growth factor，EGF）、血小板衍生內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Platelet-derived endothelial growth factor，PDEGF）、骨鈣素（Osteocalcin）和骨黏連蛋白（Osteonectin）等，這些細(xì)胞因子可與含有其受體的靶細(xì)胞，如間充質(zhì)干細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、表皮細(xì)胞和成骨細(xì)胞等結(jié)合，發(fā)揮生物學(xué)作用[10，12，15-16]。例如，PDGF、TGF-β、IGF協(xié)同作用對(duì)干細(xì)胞、成骨細(xì)胞和成纖維細(xì)胞有趨化作用并促進(jìn)其分裂增殖，同時(shí)可促進(jìn)膠原生成、骨基質(zhì)形成和毛細(xì)血管生成；EGF可促進(jìn)表皮細(xì)胞分裂、分化；PDEGF可促進(jìn)表皮再生，并能通過(guò)刺激皮膚成纖維細(xì)胞和角質(zhì)細(xì)胞分裂而促進(jìn)傷口愈合；VEGF可以促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞遷移、分裂，促進(jìn)毛細(xì)血管生成。這些生物學(xué)作用都有助于組織的再生和修復(fù)。

PC中除了血小板之外，白細(xì)胞和纖維蛋白也是重要的組成部分，其作用同樣不容忽視。關(guān)于白細(xì)胞在PC中的作用目前仍存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為，PC中的白細(xì)胞可起到抗感染和調(diào)節(jié)免疫的作用，同時(shí)可分泌大量VEGF[17]，有利于促進(jìn)組織愈合。但也有研究認(rèn)為，白細(xì)胞釋放的炎癥因子會(huì)阻礙組織愈合。因此，白細(xì)胞在PC中的作用可能要視其濃度和不同組織情況而定[18]。此外，纖維蛋白在PC中亦具有重要作用，可以為細(xì)胞遷移、黏附等生物學(xué)過(guò)程提供良好的反應(yīng)環(huán)境，致密的纖維蛋白網(wǎng)絡(luò)可儲(chǔ)存血小板釋放的細(xì)胞因子，扮演細(xì)胞因子緩釋器的作用，從而延長(zhǎng)其作用時(shí)間[9]。

2PC與自體脂肪移植

2.1 PC與自體脂肪面部塑形

Fontdevila等[19]在研究脂肪移植治療HIV致面部萎縮的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中，將患者隨機(jī)分為A、B兩組，A組29例接受單純自體脂肪移植，B組20例接受混合有20%PC的自體脂肪移植，術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月、12個(gè)月時(shí)，通過(guò)CT掃描，測(cè)量治療部位脂肪體積，并評(píng)價(jià)不良反應(yīng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，移植12個(gè)月后，兩組患者面部脂肪含量均明顯高于術(shù)前，但兩組無(wú)差異，不良反應(yīng)主要是形態(tài)不滿意，B組不良反應(yīng)發(fā)生率高于A組，認(rèn)為可能是由于加入的PC術(shù)后吸收造成的；兩組均未見(jiàn)感染、結(jié)節(jié)、脂肪移位等不良反應(yīng)。該研究認(rèn)為，自體脂肪移植治療面部萎縮安全有效，但加入PC對(duì)其療效無(wú)促進(jìn)作用。與之相反，Willemsen等[20]在一項(xiàng)評(píng)價(jià)混合PC脂肪（PC∶脂肪= 1∶10）注射用于面部年輕化手術(shù)的回顧性臨床研究中，將患者分為單純脂肪移植（25例）、混合PC脂肪移植（18例）、MACS lift+脂肪移植（17例）、MACS lift+混合PC脂肪移植（22例）4組，發(fā)現(xiàn)加入PC的治療組恢復(fù)時(shí)間較短、術(shù)后3個(gè)月時(shí)年輕化效果更佳。但是，PC的這種作用是通過(guò)提高移植脂肪質(zhì)量實(shí)現(xiàn)的，還是對(duì)皮膚的直接作用，尚有待進(jìn)一步研究。Cervelli等[21]在一項(xiàng)脂肪移植治療面部形態(tài)異常的回顧性臨床研究中，通過(guò)臨床表現(xiàn)和照片比較了單純脂肪和混合PC脂肪（1∶2）移植的脂肪保持率，隨訪18個(gè)月發(fā)現(xiàn)，PC有助于提高移植脂肪保持率（65%vs 26%），且在體外實(shí)驗(yàn)中證實(shí)PC可促進(jìn)脂肪干細(xì)胞增殖。此外，Park等[22]在病例報(bào)道中提出，PC可促進(jìn)局部毛細(xì)血管新生，改善移植脂肪局部微環(huán)境，從而提高移植脂肪的存活率，尤其適用于糖尿病、心血管患者的脂肪移植。Keyhan等[23]在一項(xiàng)比較PC、PRF聯(lián)合脂肪移植的雙盲、前瞻性臨床實(shí)驗(yàn)中，選取25例患者，隨機(jī)選擇一側(cè)面部注射混合PC脂肪（1∶9），另一側(cè)注射混合PRF脂肪，術(shù)后監(jiān)測(cè)紅腫、疼痛、皮膚損傷等不良反應(yīng)，術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、1年，分別拍照評(píng)價(jià)脂肪含量，發(fā)現(xiàn)25例患者均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，且PRF能更有效降低移植脂肪吸收率，可能與其降解更慢及其強(qiáng)大的纖維蛋白結(jié)構(gòu)起到細(xì)胞因子緩釋器的作用有關(guān)。

2.2 PC與自體脂肪隆胸

Gentile等[24-25]在一系列探討混合PC脂肪（1∶2）用于豐胸的前瞻性實(shí)驗(yàn)中，通過(guò)臨床表現(xiàn)、照片、MRI、超聲等評(píng)價(jià)各組脂肪保持率及不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)PC、SVF均能提高移植脂肪保持率，隨訪1年時(shí)PC脂肪組保持率為69%，SVF脂肪組為63%，單純脂肪組為39%，除1例患者出現(xiàn)小囊腫伴微小鈣化外（臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查排除惡性腫瘤），未見(jiàn)其他不良反應(yīng)，且患者對(duì)乳房外形及質(zhì)地滿意，初步證實(shí)該方法是一種安全、有效的豐胸方法。而Marzia等[26]則在回顧性研究中使用超聲檢測(cè)了混合PC脂肪豐胸組（1∶9，17例）和單純脂肪豐胸組（25例）的脂肪保持率，發(fā)現(xiàn)兩組無(wú)顯著性差異。不同的實(shí)驗(yàn)結(jié)論可能與使用了不同濃度的PC有關(guān)。

2.3 混合PC脂肪用于慢性創(chuàng)傷治療

Cervelli等[21，27-28]報(bào)導(dǎo)了一系列混合PC脂肪用于促進(jìn)慢性下肢潰瘍（病因?yàn)閯?chuàng)傷、糖尿病、靜脈性疾病等）治療的研究，他們沿創(chuàng)口周緣皮下小劑量注射混合PC脂肪，發(fā)現(xiàn)大于70%的難治性潰瘍?cè)?0周后都達(dá)到了愈合，未見(jiàn)不良反應(yīng)，且療效隨PC濃度增加而增加（PC∶脂肪=1∶2時(shí)最佳），總體療效明顯優(yōu)于外敷含透明質(zhì)酸及膠原蛋白的藥物或單純脂肪移植，從而為創(chuàng)傷愈合提供了新的治療思路。

2.4 混合PC脂肪用于治療萎縮性瘢痕

Azzena等[29]在1例病例報(bào)道中提到，混合PC脂肪皮下注射用于治療萎縮性瘢痕，可明顯松解瘢痕、改善外觀，隨訪1年后療效滿意。Cervelli等[21，27]和Gentile等[30]也在一系列研究混合PC脂肪注射用于治療萎縮性瘢痕的臨床試驗(yàn)中得到相同結(jié)論，且證實(shí)PC可提高移植脂肪存活率，效果優(yōu)于SVF。Nicoli等[31]則在一組隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)中應(yīng)用Manchester瘢痕量表，評(píng)價(jià)了皮下注射混合PC脂肪（1∶4）、非剝脫性激光和皮下注射混合PC脂肪加激光治療3種方法對(duì)創(chuàng)傷后瘢痕的療效，每組20例，隨訪6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，皮下注射混合PC脂肪加激光治療的療效明顯優(yōu)于前兩種，提示其可能是治療創(chuàng)傷后瘢痕，尤其是黏附性瘢痕的有效手段。皮膚磨削聯(lián)合皮下注射混合PC脂肪亦有相應(yīng)的研究?jī)r(jià)值和潛在的應(yīng)用前景。

3PC對(duì)皮膚和移植皮片的作用

Klosová等[32]在研究PC對(duì)移植皮片作用的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，使用SmartJet Applicator（Harvest Technologies Corporation，USA）涂抹PC的移植皮片，其愈合質(zhì)量高于單純移植皮片。此外，Nofal等[33]在一組病例報(bào)道中提出，皮內(nèi)注射PC（1次/2周，3次）可減輕痤瘡瘢痕。同時(shí)，Zhu等[34]在一組病例報(bào)道中提出，點(diǎn)陣鉺激光聯(lián)合PC涂抹（1次/月，2次）是一種安全有效的改善痤瘡瘢痕的療法，術(shù)后瘢痕明顯減輕，紅腫均在3 d內(nèi)消退，無(wú)術(shù)后色素沉著，且沒(méi)有明顯疼痛。Lee等[35]和Na等[36]通過(guò)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在剝脫性CO2點(diǎn)陣激光治療瘢痕（1次/月，2次）后聯(lián)合皮內(nèi)注射PC，可減輕術(shù)后紅腫、色素沉著等不良反應(yīng)，并有效減輕瘢痕、改善膚質(zhì)。此外，Sclafani[37]報(bào)道皮內(nèi)及皮下注射PRF，可有效改善鼻唇溝過(guò)深，療效持久，未見(jiàn)不良反應(yīng)，并可刺激皮膚膠原蛋白合成，效果優(yōu)于異物注射填充。Yuksel等[38]和Redaelli等[39]則認(rèn)為，微針PC或皮內(nèi)注射PC，可緊致膚質(zhì)，改善皺紋。

由此可見(jiàn)，PC可與激光聯(lián)合治療面部瘢痕，在面部年輕化領(lǐng)域亦有很好的應(yīng)用前景，可能與其促進(jìn)皮膚成纖維細(xì)胞、表皮細(xì)胞分裂增殖，提高膠原蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)分泌，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)重塑有關(guān)[33-41]。

4PC用于治療脫發(fā)

有研究認(rèn)為，PC可用于治療禿頭癥。Trink等[42]在一項(xiàng)隨機(jī)雙盲的前瞻性臨床研究中提出，頭皮內(nèi)注射PC（1次/月，3次）可治療慢性復(fù)發(fā)性斑禿（Alopecia areata，AA），SALT（Severity of Alopecia Tool）評(píng)分、皮膚鏡檢查顯示，該方法促進(jìn)毛發(fā)生長(zhǎng)的效果優(yōu)于曲安奈德（目前的標(biāo)準(zhǔn)療法），且能抑制頭皮瘙癢灼熱感。Khatu等[43]和Cervelli等[44]發(fā)現(xiàn)，頭皮內(nèi)注射PC治療男性型脫發(fā)療效顯著，治療后毛發(fā)密度明顯增加，活檢顯示注射PC后頭皮表皮增厚、毛囊密度增加，免疫染色顯示其促進(jìn)表皮基底層細(xì)胞、毛囊bulge細(xì)胞分裂增殖，且提高了毛囊周圍毛細(xì)血管密度。

5 其他應(yīng)用

許多研究認(rèn)為，PC對(duì)骨骼[25-46]、軟骨[47]、肌肉和肌腱[48]，以及神經(jīng)[49]的再生修復(fù)有促進(jìn)作用。因此，有可能可以促進(jìn)肌皮瓣、骨肌皮瓣、帶神經(jīng)皮瓣的術(shù)后功能重建，在皮瓣外科學(xué)領(lǐng)域有一定的研究?jī)r(jià)值。

6 問(wèn)題與展望

大量研究已證實(shí)PC可分泌多種細(xì)胞因子，對(duì)多種組織的再生具有促進(jìn)作用。在許多臨床實(shí)驗(yàn)中也體現(xiàn)一定的療效，未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)，初步證實(shí)是一種安全、有效、很有臨床應(yīng)用前景的生物治療方法。同時(shí)，近年來(lái)隨著多種商業(yè)化生產(chǎn)的PC制備儀器的出現(xiàn)，制備和應(yīng)用變得非常簡(jiǎn)便，無(wú)需特殊培訓(xùn)，亦不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，對(duì)患者的創(chuàng)傷很小[9-10]。

盡管如此，PC的應(yīng)用還存在許多問(wèn)題。目前尚沒(méi)有嚴(yán)格的制備、使用標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于PC與脂肪配比、重復(fù)注射間隔時(shí)間、最佳劑量、療程長(zhǎng)短、適用證、禁忌證以及安全性等問(wèn)題，不同研究的結(jié)果亦不盡相同，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。其次，相比大量基礎(chǔ)研究，關(guān)于富血小板制品的臨床研究十分缺乏，特別是缺少高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對(duì)照研究，考慮到其良好的應(yīng)用前景，相關(guān)臨床研究迫在眉睫。

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Application of Autologous Platelet Concentrates in Plastic and Aesthetic Surgery

GAO Yashan,LI Qingfeng.

Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:LI Qingfeng(E-mail:dr.liqingfeng@yahoo.com).

【Summary】Autologous platelet concentrates could promote tissue healing and regeneration by the secretion of various bioactive molecules.On the basis of many pre-clinical researches,clinical studies have been conducted regarding their use in plastic and aesthetic surgery.However,their applications,efficiency and security are still controversial.In this paper, clinical studies of their use in fat grafting,facial rejuvenation and the treatment of scar and alopecia were reviewed.

Platelet concentrates;Tissue regeneration;Fat grafting;Rejuvenation;Scar

R622

B

1673－0364（2015）04－0282－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.04.017

2015年3月9日；

2015年4月23日）

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科。

李青峰（E-mail：dr.liqingfeng@yahoo.com）。