劉麟 王憲波

1.北京市朝陽區(qū)管莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心(北京，100024) 2.首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院中西醫(yī)結合中心

王憲波是首都醫(yī)科大學附屬北京地壇醫(yī)院中西醫(yī)結合中心主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導師，國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)肝病重點?？啤⒈本┦兄形麽t(yī)結合肝病疑難會診中心負責人，首批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，北京市朝陽區(qū)首批名老中醫(yī)學術經驗繼承指導老師。王憲波老師對自身免疫性肝炎(AIH)治療思路獨特，筆者作為首批北京市朝陽區(qū)名老中醫(yī)學術經驗繼承人跟隨王憲波老師學習，現將老師治療該病的思路及經驗總結如下。

AIH 是自身免疫反應介導的慢性進行性肝臟炎癥性疾病，表現為血清轉氨酶升高、高γ-球蛋白血癥、自身抗體陽性，肝組織學則以淋巴細胞、漿細胞浸潤為主的界面炎為特征。如果不及時治療會發(fā)展成肝硬化、肝衰竭甚至死亡。對于該病研究的重大進展主要來自20 世紀70～80年代英國和美國進行的臨床對照試驗，然而令人遺憾的是近幾十年治療方面幾無進展，治療方案尚有諸多問題有待解決［1］。王憲波老師認為，中醫(yī)藥具有免疫調節(jié)、抗炎保肝、抗肝纖維化的綜合藥理作用，治療AIH或其某個階段具有一定的特色和優(yōu)勢。

1 關于AIH 病因病機

現代醫(yī)學目前認為，AIH 的發(fā)病機理是遺傳易感人群在藥物和病毒等因素的作用下誘發(fā)，產生針對肝臟自身抗原的免疫反應，從而破壞肝細胞導致肝臟炎癥壞死，并可進展為肝纖維化、肝硬化。王憲波老師認為，該病系在先天稟賦異?；A上，適逢六淫七情之外感內傷，或勞累過度，致使陰陽失衡，氣機紊亂，肝臟體用功能失調，遂誘發(fā)本病。基本病機為本虛標實，虛實兼雜，虛主要表現為氣陰不足，陰精虧耗，實則以濕熱、瘀血、氣滯、痰濁最常見。所涉及的臟腑主要包括肝、脾、腎。

2 關于AIH 診治思路

AIH 發(fā)病時臨床表現、病情變化差異大。約34%的患者病情輕淺，或僅因體檢發(fā)現肝功能異常而就診;約30%患者就診時已是肝硬化，甚至是失代償期肝硬化;部分患者病情兇險，以急性、暴發(fā)性起病，轉氨酶、血清總膽紅素升高，凝血酶原活動度降低，表現為急性或亞急性肝衰竭。臨證時應根據具體不同情況，審慎辨治。

2.1 輕度AIH(Ishak 評分＜6) 這部分患者病情輕，癥狀不明顯，肝功能輕度異常，雖尚達不到免疫抑制劑治療的程度，但應重視，予以恰當治療，因為慢性炎癥促使纖維化發(fā)生發(fā)展［2］，治療不及時易罹患肝硬化。王老師認為中藥治療對這部分患者具有優(yōu)勢和特色。此期病機主要為肝臟體用失調，肝郁脾虛，肝木不榮，究其成因多由抑郁憂思、肝氣郁結、肝失條達、氣機不利、橫逆克犯脾胃，或由飲食傷脾、它病累及使脾胃虛弱，土虛木乘所致，氣郁日久耗傷肝陰，使肝木不榮。老師在治療時謹記肝之特性，喜條達而惡抑郁，以及肝脾木土相克之五行關系，注意顧護肝陰，重在養(yǎng)肝體調肝用，常用理氣疏肝、養(yǎng)陰柔肝、健脾調肝為法，以逍遙散化裁，方藥:佛手、白術、茯苓、當歸、青皮、白芍、垂盆草各15g，柴胡、甘草、郁金、木香各10g。若肝腎陰虛者加女貞子、旱蓮草各15g;脾虛濕蘊者加黨參、陳皮、茵陳各15g;伴呃逆加旋復花10g(包)，生赭石30g(先煎);口苦、吞酸加黃連6g，吳茱萸3g;脾虛便溏加炒扁豆30g，蓮子肉15g。佐以具有明確保肝降酶的中藥如垂盆草、田基黃、五味子等。老師強調此時立法用藥宜病證結合，緩緩圖之，常能控制病情不進展。其中垂盆草、田基黃、五味子等藥保肝降酶療效確切，為老師治療該病的特色用藥。中醫(yī)藥辨證論治優(yōu)勢在該類患者身上明顯得以體現，單用中藥辨證施治、加減化裁即可取得良效。

2.2 中重度AIH 系指患者有中等或嚴重的炎癥反應(定義是血清AST＞5 倍正常值，血清球蛋白＞正常值的2 倍，肝活檢顯示融合性壞死，此3 項中的1 項或多項)，臨床癥狀較明顯。老師認為這部分患者在應用免疫抑制劑治療同時，配合中藥可以取得以下益處:盡快改善癥狀;及時控制肝組織炎癥壞死;減輕糖皮質激素或免疫抑制劑的副作用;降低復發(fā)風險。

此期病因病機主要為濕熱內蘊、瘀毒內結。濕熱作為致病因素不只稽留于脾胃，更可累及肝臟、膽腑，致肝膽疏泄失職，肝臟體用俱傷出現脅肋脹滿、疼痛不適(與臨床中肝臟組織出現炎癥、壞死后引起的癥狀類似)。肝用受損，樞機不利，影響脾胃升降、運化，則出現腹脹、乏力、厭食、惡心;疏泄失職，即會出現皮膚和鞏膜黃染、小便色黃、白陶土樣大便。肝藏魂，受病邪干擾則出現神昏、譫語等神智改變(類似肝性腦病、肝昏迷所出現的臨床癥狀)，此為濕熱之邪致病。邪居于體內便是毒，濕熱瘀毒久留體內，阻礙血之運行，則易誘發(fā)血不循經、外溢，致出血(類似于門脈高壓、消化道出血癥狀)，此為瘀毒致病。致病之因雖分諸端，但主血之藏唯肝一臟，治應以清熱利濕，解毒涼血，以養(yǎng)肝體，復肝用。老師認為該期辨證屬濕熱內蘊、瘀血阻絡為主，治以清熱利濕健脾，兼涼血活血通絡之法，主要方藥:黃芩、陳皮、炒白術、枳實、厚樸、黨參、木香、山藥、仙鶴草、茜草、豨薟草、丹皮、丹參各15g，茯苓、生薏米、垂盆草、地耳草、茵陳各30g，焦三仙45g，法半夏9g，黃連5g。隨癥加減:若濕重者加藿香、佩蘭各15g 等，熱重者加升麻、梔子、連翹各15g 等，聯合免疫抑制劑，中西藥并用，相得益彰。

2.3 AIH 發(fā)展成為失代償期肝硬化 AIH 屬慢性進展性肝病，若治療不及時或方法不恰當，常發(fā)展為肝硬化。易出現上消化出血、肝腎綜合征、自發(fā)性細菌性腹膜炎、肝性腦病等并發(fā)癥，治療則頗為棘手，不僅失去了糖皮質激素和免疫抑制劑應用最佳時機，而且患者病情復雜，預后差。中醫(yī)病因與飲食、情志、濕熱、寒濕、瘀毒有關，病機在于肝脾功能失調，氣滯濕阻，脾失健運，濕濁不化致肝脾血瘀，病延日久，肝脾虛累及腎臟亦虛，終致肝、脾、腎功能失調形成水裹、氣結、瘀血本虛標實之結果。

3 典型病例

王某，女，42歲，住院號: 109239;5年前因“身目發(fā)黃，腹脹，牙齦出血”就診。肝功能:ALT:10.7U/L，AST:33.6U/L，TBil:10.9μmol/L，DBil:5μmol/L，Alb:30.2g/L，Glo:50.6g/L，ANA:1∶160(+)，免疫球蛋白IgG:46.30g/L，腹部CT 示:肝硬化，脾大，腹水。西醫(yī)診斷為“自身免疫性肝炎，肝硬化失代償期，腹水，脾功能亢進”。中醫(yī)四診摘要:身黃、尿黃，腹脹，牙齦出血，口咽干燥，乏力，脅痛，納差，下肢水腫，舌質暗紅少津，舌體胖大，苔黃膩，脈弦滑。中醫(yī)辨證:氣陰不足，濕熱內蘊，瘀血阻絡。治以益氣養(yǎng)陰，清熱利濕，涼血止血。住院期間給予保肝、抗炎、利尿等對癥治療，中藥:女貞子、旱蓮草、炒白術、茯苓、黃芩、陳皮、枳實、厚樸、山藥、生薏米、益母草、澤瀉、澤蘭各15g，茜草、茵陳、垂盆草、豬苓、白茅根、玉米須、地耳草、仙鶴草各30g，黃連5g，三七粉1.5～3g(沖服)等。依據癥情變化加減使用，期間藥物和劑量時有加減，偶有停服中藥，但基本法則和方藥變化不大。始終堅持門診治療，2014年12月患者復查，肝功能基本正常，臨床癥狀消失，可勝任日常工作。

4 關于AIH 用藥經驗

4.1 AIH 主要證型和常用方藥 ①肝郁脾虛證，以逍遙散化裁，常用藥物:柴胡、當歸、白芍、白術、茯苓、丹參、丹皮、川芎、青皮、陳皮等。②濕熱內蘊證多用，黃芩、黃連、陳皮、法半夏、茯苓、炒白術、枳實、厚樸、黨參、木香、山藥、生薏米、焦三仙等。③氣陰兩虛證，采用黨參、黃芪、炒白術、茯苓、北沙參、麥冬、當歸、白芍、女貞子、旱蓮草等。

4.2 AIH 特色用藥 ①垂盆草、田基黃、五味子、旱蓮草、茵陳、金錢草等有明確的抗炎保肝降酶作用，可根據患者肝功能適當應用。②劉寄奴、豨薟草、仙鶴草、茜草等具有涼血活血通絡作用，可用于重疊綜合征［AIH 合并PBC(原發(fā)性膽汁性肝硬化)］患者。③七葉一枝花、夏枯草、連翹、升麻等解毒藥物，可用于肝功能反復異常、免疫功能紊亂難以糾正的患者。④桃仁、紅花、丹參、郁金、川芎、澤蘭、莪術等活血化瘀藥物可用于不同病情的AIH 患者，不僅能夠改善其肝組織損傷、減輕肝纖維化，而且可以逆轉肝竇毛細血管化，進而降低門脈高壓。

4.3 失代償期肝硬化并發(fā)癥 ①肝硬化腹水，常用車前子、車前草利尿消腫，豬苓、大腹皮化濕行水消腫，白茅根、玉米須清熱利尿，益母草、澤蘭、澤瀉利水消腫，川芎、當歸、丹參活血化瘀通絡，黃連、黃芩清熱燥濕。②自發(fā)性細菌性腹膜炎，常用生地、丹皮、赤芍、丹參、白茅根涼血化瘀解毒，重用茵陳、郁金、蒲公英、黃芩、黃連清熱解毒、利膽退黃。③上消化道出血，常用三七粉、紫草、赤芍、丹皮、丹參涼血活血。④肝腎綜合征，常用茵陳、黃芩、黃連利濕、燥濕，車前子、大腹皮、澤蘭、澤瀉行水利尿，生黃芪利尿托毒，竹茹、半夏、砂仁降逆止嘔，大黃泄?jié)嶂痧觥?/p>

［1］Gleeson D，Heneghan MA.British Society of Gastroenterology (BSG)guidelines for management of autoimmune hepatitis［J］.Gut，2011，60(12):1611－1629.

［2］王憲波，孫樂.肝纖維化的中西醫(yī)結合診治［J］.臨床肝膽病雜志，2015，31(1):77－80.