羅洋，張寅，龔勇，張常勤，王冬雪

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生進入臨床培訓(xùn)階段后，如何順利地將課堂上的理論知識轉(zhuǎn)化成臨床實踐能力是醫(yī)學(xué)教育中至關(guān)重要的環(huán)節(jié)[1]。為在有限實習(xí)時間內(nèi)提高醫(yī)學(xué)生的實踐能力，強化其對急、重癥患者急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）診治過程中相關(guān)問題的理解，我們將Barrows博士提出的以問題為基礎(chǔ)教學(xué)法（problem-based learning，PBL）引入神經(jīng)重癥監(jiān)護室中AKI教學(xué)中[2]。結(jié)果顯示，PBL教學(xué)法顯著提高了學(xué)生臨床實踐的綜合實力。本文就此問題進行簡要介紹。

1 方法

1.1 教學(xué)目的和教學(xué)對象 選擇首都醫(yī)科大學(xué)臨床五系2010級7年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)30名學(xué)生作為教學(xué)對象，選擇神經(jīng)重癥監(jiān)護室中AKI患者作為教學(xué)病例，進行PBL教學(xué)法教學(xué)，學(xué)習(xí)后對學(xué)生進行問卷調(diào)查，比較PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法在培養(yǎng)學(xué)生臨床思維、臨床實踐、自學(xué)、知識關(guān)聯(lián)、表達能力及提升課堂氣氛方面的差異。

1.2 PBL教學(xué)過程 PBL教學(xué)法的核心內(nèi)容在于培養(yǎng)學(xué)生獨立分析問題、解決問題的能力。因此，主動性學(xué)習(xí)成為PBL教學(xué)中重點推介的內(nèi)容，具體過程如下：

組建教師團隊 一個臨床經(jīng)驗豐富、思維縝密的教師團隊是PBL教學(xué)的重要前提條件。由于教學(xué)中需打破傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)各學(xué)科的界線，故此，本教學(xué)團隊以腎內(nèi)科醫(yī)生為主，同時邀請神經(jīng)內(nèi)科、檢驗科及影像學(xué)科室的副主任醫(yī)師以上人員參加教師團隊。

PBL選題 選擇在神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室的AKI患者中進行PBL教學(xué)的原因如下：首先，神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室中的患者是AKI高發(fā)人群，其診治中存在多種AKI發(fā)生的高危因素，如：造影劑應(yīng)用、脫水劑使用、多種抗生素聯(lián)合使用、腎灌注不足等；其次，由于AKI發(fā)生不同階段所選擇的治療策略存在較大區(qū)別，如：由于造影劑應(yīng)用而造成的輕度AKI僅僅需要加強水化，監(jiān)測水、電解質(zhì)平衡即可，而腎缺血造成的無尿型AKI則需要連續(xù)床旁血液濾過治療，其治療方式多樣化為學(xué)生主動思維提供了空間，有利于展開討論、強化對AKI診治的理解。故此，本教學(xué)團隊選取1例AKI發(fā)生多種獨立風(fēng)險因素的神經(jīng)內(nèi)科重癥患者。該患者為老年、男性，既往存在2型糖尿病、高血壓病史、高脂血癥病史10余年，個人史包括吸煙史、飲酒史20余年，此次因“頭痛、惡心、伴左側(cè)肢體活動不利”于本院神經(jīng)內(nèi)科門診就診，血壓升高達220/130 mmHg，計算機斷層掃描檢查診為“右側(cè)內(nèi)囊出血”，尿化驗顯示血尿、蛋白尿，血肌酐1周內(nèi)由150 μmol/L升高達550 μmol/L，遂以“惡性高血壓，腦出血，急性腎損傷”轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護室。

PBL教學(xué)步驟 首先將由帶教醫(yī)師介紹病例，之后引導(dǎo)學(xué)生對患者進行問診和查體，完成病例分析，然后在指導(dǎo)教師引導(dǎo)下查閱相關(guān)資料；3 d后在教師參與下進行第1次討論，提出問題并確定需要進一步討論提綱，其后學(xué)生獨立進行文獻檢索和綜述；再隔3 d進行第2次討論，針對討論提綱進行演講和討論。教師總結(jié)和評價學(xué)生工作并指出不足，引領(lǐng)學(xué)生分析思路和檢索路徑，共同解決臨床問題。每次討論有3名以上不同專業(yè)教師參加，每次討論1學(xué)時。

通過討論、文獻復(fù)習(xí)、再討論的過程，學(xué)生們認識到高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥不僅是卒中發(fā)生的獨立風(fēng)險因素，同時，也為其發(fā)生AKI提供了慢性腎損傷的疾病基礎(chǔ)，加之入院后患者造影劑、脫水劑、抗生素的使用，最終使該患者在慢性腎病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了AKI。由于腎排泄和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的功能急劇喪失，最后給予該患者持續(xù)性床旁血液濾過治療。雖然其顱內(nèi)出血已經(jīng)基本穩(wěn)定，但是，由于腎功能急劇惡化，使AKI上升為威脅患者生命的主要矛盾。經(jīng)過多次文獻檢索和公開討論，不僅使學(xué)生對AKI發(fā)病機制、治療進展進行全面學(xué)習(xí)，而且強化了臨床醫(yī)療的“整體觀”，避免顧此失彼的問題出現(xiàn)。

2 結(jié)果

本教學(xué)團隊對全部參與腎內(nèi)科臨床實習(xí)的七年制30名醫(yī)學(xué)生進行了問卷調(diào)查?；厥諉柧?0份，有效問卷100%。問卷包括6個問題，每個問題得分值為0～10分。所列各項指標中，PBL教學(xué)法評分均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法（表1）。

3 討論

如何利用有限的時間和臨床資源將理論知識轉(zhuǎn)化為實踐能力是醫(yī)學(xué)教學(xué)中的核心問題。1969年，Barrows教授以認知心理學(xué)為基礎(chǔ)，根據(jù)構(gòu)建主義學(xué)習(xí)理論創(chuàng)立了PBL教學(xué)法，其主要特征是開展以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向的教學(xué)[3]。該方法在調(diào)動學(xué)生的主動性，培養(yǎng)學(xué)生解決問題的技能方面取得良好效果。目前，PBL教學(xué)法已成為西方醫(yī)學(xué)教育體系中的主流模式之一[4]。我國醫(yī)學(xué)院校推行PBL教學(xué)法較晚，這也為我們評估該教學(xué)法的實踐效果提供了廣泛空間。

表1 PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法效果問卷調(diào)查結(jié)果比較

腎內(nèi)科疾病診治與基礎(chǔ)研究關(guān)系密切，通常表現(xiàn)為一組相同臨床表現(xiàn)的疾病可能存在多種病理類型；反之，同一種病理類型的腎病又有可能具有多種臨床表現(xiàn)，因此，部分教學(xué)內(nèi)容對初學(xué)者而言顯得抽象而枯燥。為深入挖掘教學(xué)方法對教學(xué)內(nèi)容的作用，本教學(xué)團隊決定將PBL教學(xué)法引入臨床教學(xué)過程中。本教學(xué)團隊選定具有多種致病風(fēng)險因素的AKI作為試驗教學(xué)內(nèi)容，同時，結(jié)合我院臨床工作實際情況，本教學(xué)團隊發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房中的患者往往存在多種AKI高危因素，因此，本教學(xué)團隊最終選定神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房中AKI患者作為本教學(xué)團隊的PBL教學(xué)法的教學(xué)病例。經(jīng)過對PBL教學(xué)法的嘗試，本教學(xué)團隊發(fā)現(xiàn)該方法在提高學(xué)生的臨床思維能力、實踐能力、自學(xué)能力等方面均收到滿意效果，從而以臨床教學(xué)實踐證實了PBL教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的優(yōu)勢。

PBL教學(xué)法取得良好效果可能與以下諸因素有關(guān)：①多科聯(lián)合教學(xué)擴展了學(xué)生的知識面和興趣范圍，對于將來選擇神經(jīng)內(nèi)、外科，重癥醫(yī)學(xué)、內(nèi)科學(xué)的同學(xué)都有實際的指導(dǎo)意義，能廣泛地激發(fā)學(xué)習(xí)興趣；②多學(xué)科PBL教學(xué)法選擇的病例具有一定“實戰(zhàn)性”，不僅需要基礎(chǔ)知識，更需要充分的課前準備，包括充分的文獻學(xué)習(xí)，嚴密的邏輯思維等，只有充分的準備才能較好地回答實際病例中的問題；③聯(lián)合PBL教學(xué)是從實習(xí)階段開始，面對復(fù)雜多因素臨床問題，這也極大程度地訓(xùn)練了學(xué)生在診斷治療過程中的“整體觀”，從而避免了初學(xué)者往往陷入的“一葉障目，不見森林！”的狀態(tài)。此外，在嘗試PBL教學(xué)法的過程中我們也發(fā)現(xiàn)了某些阻礙其推廣的“瓶頸”，例如：多學(xué)科間聯(lián)系和時間協(xié)調(diào)難度大，耗費人力資源較多等等，上述問題還需在以后的實踐中進一步摸索恰當?shù)慕鉀Q方案。

綜上所述，本教學(xué)團隊通過在神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護病房的AKI教學(xué)驗證了PBL教學(xué)法較傳統(tǒng)教學(xué)法的比較優(yōu)勢。從長遠角度看，對于未來將要同時面對全球競爭對手的挑戰(zhàn)和繁重臨床工作的新一代醫(yī)學(xué)工作者而言，在學(xué)習(xí)階段打下堅實的理論基礎(chǔ)和扎實的實踐能力顯得尤為重要，而PBL教學(xué)法可能為實現(xiàn)上述目標起到至關(guān)重要的作用。

1 Schlett CL, Doll H, Dahmen J, et al. Job requirements compared to medical school education:differences between graduates from problem-based learning and conventional curricula[J]. BMC Med Educ, 2010, 10:1.

2 Gurpinar E, Musal B, Aksakoglu G, et al. Comparison of knowledge scores of medical students in problembased learning and traditional curriculum on public health topics[J]. BMC Med Educ, 2005, 5:7.

3 Koh GC, Khoo HE, Wong ML, et al. The effects of problem-based learning during medical school on physician competency:a systematic review[J]. CMAJ,2008, 178:34-41.

4 Schmidt HG, Vermeulen L, van der Molen HT. Long term effects of problem-based learning:a comparison of competencies acquired by graduates of a problembased and a conventional medical school[J]. Med Educ, 2006, 40:562-567.