周忠志黃新靈向聰蓮楊雙喜蘭宏偉蔡昫綜述，韓春茂審校

(1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院燒傷整形科湖南長沙410007；2.湖南中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合學院臨床外科湖南長沙410007；3.浙江大學第二附屬醫(yī)院燒傷科浙江杭州311500)

糖尿病足的治療進展

周忠志1黃新靈1向聰蓮2楊雙喜2蘭宏偉2蔡昫1綜述，韓春茂3審校

(1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院燒傷整形科湖南長沙410007；2.湖南中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合學院臨床外科湖南長沙410007；3.浙江大學第二附屬醫(yī)院燒傷科浙江杭州311500)

糖尿病足（Diabetic Foot,DF）是糖尿病的嚴重并發(fā)癥之一，是糖尿病患者致殘、致死的重要原因。有研究顯示，2013年底，我國糖尿病患者人數(shù)高達1.14億，其中12%～25%的糖尿病患者一生中至少發(fā)生一次足部潰瘍，糖尿病足潰瘍成為一個巨大的健康問題，隨著發(fā)病率的增加，其研究發(fā)展受到極大重視，筆者查閱了近年來糖尿病足的相關研究資料，主要從定義、分類、分級、病因及治療等方面對糖尿病足做一簡要綜述。

1　定義、分類與分級

1.1定義

Oakley于1956年首先提出糖尿病足的概念，1972年，Catterall將糖尿病足定義為因神經病變失去感覺或缺血、失去活力及合并感染的足。1995年，中國第一屆糖尿病足學術會議對其進行了注釋：糖尿病足是由于糖尿病血管、神經病變引起下肢異常的總稱；合并感染引起肢端壞疽稱為糖尿病足肢端壞疽，是糖尿病足的一個嚴重階段[1]。國際糖尿病足工作組（IWGDF）將糖尿病足定義為糖尿病患者踝以下累及全層皮膚且與這種創(chuàng)面的病程無關的創(chuàng)面，這為人們普遍接受[2]。

1.2分類

1.2.1按病因分為三類：①神經性：主要病因是周圍神經病變?；颊呦轮\良好，足背動脈搏動正常，常伴隨麻木、干燥，疼痛多不明顯。此型糖尿病足多形成神經性關節(jié)病，主要形成Charcot關節(jié)，或者神經性潰瘍，尤以足底多發(fā)；②缺血性：因下肢血管缺血病變造成肢端壞疽；③混合性(神經—缺血性)：患者同時有周圍神經病變和周圍血管病變，臨床表現(xiàn)為足背動脈搏動減弱或消失，患足冰涼，伴間歇性跛行或靜息痛，足部形成潰瘍或壞疽。1.2.2按創(chuàng)面性質分類：①濕性壞疽：臨床上多見，約占糖尿病足的75%，多因肢端循環(huán)及微循環(huán)障礙所致，常伴有周圍神經病變，主要為皮膚損傷、感染化膿，局部炎癥反應，嚴重者常伴有全身不適或全身感染等臨床表現(xiàn)，痛覺常減退或消失；②干性壞疽：近年來，糖尿病足干性壞疽逐漸增多，多由下肢動脈硬化、狹窄、管腔閉塞或栓塞，導致肢體遠端相應區(qū)域發(fā)生缺血、壞死，程度常與血管阻塞的部位和程度有關；③混合性壞疽：因肢端某一部位動脈阻塞，肢端缺血引起干性壞疽，而另一部位感染化膿引起濕性壞疽。其特點是：干、濕性壞疽的病灶同時發(fā)生在同一個肢端的不同部位。這種類型壞疽一般病情重，潰爛多，面積大，常累及大部或全部肢端。

1.3分級

世界范圍內主要有三種糖尿病足潰瘍分級方法。

1.3.1 Wanger分級：經典的分級方法。0級：有發(fā)生潰瘍的危險因素；1級：表面潰瘍，臨床上無感染；2級：較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨感染；3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級：局限性壞疽；5級：全足壞疽。

1.3.2 Kobe分級:Terashi提出了一種更符合亞洲人群糖尿病足潰瘍的分級體系，即Kobe分級，其根據糖尿病足潰瘍的病因分為四級：Ⅰ級：外周神經病變；Ⅱ級：外周血管病變；Ⅲ級：感染；Ⅳ級：外周神經病變+外周血管病變+感染[3]。

1.3.3美國TEXAS大學提出的糖尿病足分類方法：從病變的嚴重程度分為1～4級：1級：有潰瘍史；2級：表淺潰瘍；3級：深及肌腱；4級：累及骨與關節(jié)；從有無感染與缺血的角度(即病因)分為A～D期：A期無感染、缺血，B期有感染，C期有缺血，D期感染與缺血并存[4]。

2　病因

目前研究表明糖尿病足是多種因素共同作用的結果，主要包括血管病變、神經病變、感染等。

2.1血管病變

主要是因動脈粥樣硬化，致血管內腔狹窄或阻塞，毛細血管內皮細胞損傷與增生，內皮細胞損傷處血小板黏附、紅細胞聚集及微血管栓塞，引起肢端缺血及微循環(huán)障礙，從而導致局部潰爛、感染、壞疽等。

鄉(xiāng)民的淳樸、熱情、善良、純潔和憨厚等優(yōu)秀品質是長期的農業(yè)生產活動的產物，與當前市場經濟環(huán)境下推崇的精明干練、謀略、投機心理等格格不入[5]。人們不再推崇傳統(tǒng)的鄉(xiāng)村價值觀念，而是為了追求良好的生活條件，投身于市場，在大的市場群體中潛移默化地形成符合社會市場所需的特性。

2.2神經病變

糖尿病神經病變的病理發(fā)生是多因素的，與微血管病變和營養(yǎng)障礙、多元醇途徑的畸形與糖尿病的神經障礙發(fā)生機制有關；除外，也有神經再生不良和鈉、鈣通道病變[5]，主要病變是神經節(jié)段性脫髓鞘、細胞損害，以及不同程度的軸突變性。感覺神經損害時患者觸、溫、痛覺遲鈍甚至消失，足部易致機械損傷或熱力傷，臨床常見糖尿病足患者因燙傷甚至鞋襪摩擦傷而就診。運動神經病變包括肌肉萎縮、足趾變形、足弓平衡失調(脫臼、骨折等)、Ctlarcot關節(jié)炎。自主神經病變包括皮膚抵抗力下降、汗少、皮膚干燥皸裂等皮膚特性的改變，可引起足部生物力學的變化和壓力升高。一般認為，胼胝體可使局部壓力增加29%以上，使?jié)儼l(fā)生的危險性增加11倍[6]。

2.3感染

感染是使糖尿病足病情加重的主要因素，糖尿病足感染通常是由多種病原微生物引起的，主要包括金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，其次是鏈球菌，其他格蘭陽性菌可在已接受抗生素治療的患者中檢出，也有格蘭陰性菌（如大腸桿菌、克雷伯桿菌和變形桿菌)[7]。本病致病菌的特點是多為兼性厭氧菌，在缺氧環(huán)境下生長繁殖旺盛，同時也可輕度或中度耐氧[8]，且常為需氧菌與厭氧菌混合感染。

3　各種治療方法的分析

3.1控制血糖治療

糖尿病足發(fā)生的前提是機體血糖升高，因此，治療糖尿病足首先應控制血糖?？筛鶕颊咔闆r口服降糖藥或注射胰島素，調整飲食和生活習慣，對于0級糖尿病足患者可首先推薦指導患者運動康復3～6月，但是對于足部皮膚潰瘍患者則應制動并避免康復治療[9]。

3.2改善下肢血運

3.2.1藥物治療：目前，大多數(shù)學者認為外周血管狹窄及閉塞導致下肢缺血是糖尿病足的主要致病因素，恢復下肢血運是糖尿病足治療的重點，臨床藥物治療主要使用擴血管和改善血液循環(huán)的藥物，如丹參、川芎嗪、肝素、潘生丁、阿司匹林等，新應用的藥物有前列腺素E1和西諾他唑，諾保思泰、德納等，臨床新藥可達到恢復部分血運作用[10]。此外，也有資料顯示可用抗氧化劑，如：維生素C、α－硫辛酸、褪黑素、L-丙酰-肉毒堿等[11]。藥物治療對醫(yī)療設備的要求較低，在基層醫(yī)院同樣具有可行性，但是對于下肢大中血管完全栓塞效果不理想，且長期使用可能導致各種出血。

3.2.2介入治療：介入治療由于創(chuàng)傷小、恢復快、療效確切、并發(fā)癥少，可在高齡、身體條件較差的患者中應用，并且可重復手術，在糖尿病足治療中的地位越發(fā)重要。主要包括血管腔內成形術和血管腔內溶栓術，血管腔內成形術又包括經皮球囊擴張治療術和支架植入治療。經皮球囊血管擴張術能夠促進足部動脈重建和側支循環(huán)的建立，降低截肢平面，并可重復操作，并發(fā)癥少，適用于大多數(shù)伴缺血性潰瘍的糖尿病患者。但是傳統(tǒng)的短球囊在長段病變處連續(xù)擴張，該法在糖尿病足下肢血管病變中療效欠佳，還可能引起夾層或血栓形成，現(xiàn)在已很少應用。目前多采用不易變形的新型長球囊通過長時間低壓力的擴張，可以減少內膜的撕裂，使狹窄的病變部位得到充分的擴張，遠端血流速度明顯增快[12]。直接支架植入術可減少血管內膜撕裂、血管痙攣或血管閉塞等急性并發(fā)癥。同時節(jié)省了球囊導管，減輕了患者的經濟負擔。缺點是當支架不能1次通過狹窄病變時，須將支架退出，進行再次手術[13]。血管腔內溶栓術是應用超聲波在血管內直接消融血栓和動脈硬化斑塊，使發(fā)生狹窄或閉塞的血管再通，有效改善糖尿病足下肢缺血狀態(tài)。介入治療是糖尿病足血管病變的一種直接、有效的治療方法，但目前仍存在術后復發(fā)及加重的問題。新近研究的膝下的藥物洗脫球囊也許能從一定程度上克服傳統(tǒng)介入的不足。

3.2.4血管新生：主要是血管生長因子和干細胞技術。干細胞移植主要包括骨髓血、臍血、外周血和胚胎干細胞移植，目前用于臨床的主要是骨髓血和外周血干細胞移植[15]，自體干細胞至少有以下幾個優(yōu)點：①不存在免疫排斥；②沒有胚胎干細胞的倫理道德問題；③創(chuàng)傷小，操作簡單；④療效肯定；⑤由于體外沒有特殊處理，因此目前國家允許開展這項技術[16]。但是遠期是否有腫瘤樣增生還有待進一步觀察[17]。

3.3神經治療

目前糖尿病足周圍神經病變沒有療效很好的藥物，比較公認的是B族維生素、神經生長因子、小牛血去蛋白提取物等，認為其可促進神經，細胞核酸及蛋白合成、促進軸索再生髓鞘形成，能在一定程度上恢復神經功能[18]，有學者認為抗氧化劑可以緩解神經病變和減輕神經病變的自然病程，如a-硫辛酸。除營養(yǎng)神經外，有研究表明通過末梢神經切開減壓，能使大多數(shù)患者恢復感覺并減輕疼痛，尤其是早期治療，效果更明顯，此時可以糾正神經畸形，長期隨訪顯示通過此種方式恢復神經功能的患者很少再發(fā)展為潰瘍[19]。

3.4抗感染治療

抗生素的選擇首先涉及感染的嚴重程度、常規(guī)治療方法、有機體光譜以及潛在的副作用，抗生素治療成功的另一關鍵是確保感染局部的抗生素濃度達到有效治療濃度[20]。輕度感染可加強局部創(chuàng)面的清洗，無需使用抗生素，中、重度感染視病情程度口服或靜脈滴注抗生素，感染早期經驗用藥尤為重要，多選用廣譜抗生素或聯(lián)合用藥，一旦致病菌明確，應實現(xiàn)從廣譜到窄譜、聯(lián)合到單一的轉變，值得注意的是應用抗生素的目的不是愈合創(chuàng)面，而是控制感染，因此當感染得到控制時應及時停用抗生素，以免產生耐藥。

3.5清創(chuàng)術

清創(chuàng)是治療糖尿病足的關鍵，可變慢性創(chuàng)面為急性創(chuàng)面，及時清除感染和壞死組織，有利于控制感染，加速肉芽組織生長與創(chuàng)面的愈合。常用的清創(chuàng)方法有手工機械清創(chuàng)、生物清創(chuàng)（無菌蛆蟲清創(chuàng)）、化學清創(chuàng)（清創(chuàng)膠等），但缺點是清創(chuàng)面積不宜過大，以少量出血為度，臨床多采用蠶食清創(chuàng)法，即分期、分次清除壞死組織，且不適合有出血傾向、服用抗凝劑、組織灌注不足、有免疫系統(tǒng)疾病的患者。近年來，國外迅速發(fā)展的超聲清創(chuàng)術也許能從一定程度彌補傳統(tǒng)清創(chuàng)方法的不足，但是在國內如何運用還應進一步研究。

3.6創(chuàng)面敷料的應用

糖尿病足創(chuàng)面的傳統(tǒng)治療手段是手術清創(chuàng)、控制感染、紗布包扎、頻繁換藥，以清除分泌物、保證創(chuàng)面引流通暢，不但損傷了新生的肉芽組織，也使創(chuàng)面頻繁地暴露，增加了感染機會，不利于創(chuàng)面的愈合。近年來不斷發(fā)展的濕性創(chuàng)面愈合理論認為濕性環(huán)境有利壞死組織的溶解及創(chuàng)面肉芽組織、上皮組織的生長，這種新的創(chuàng)面處理理念極大地促進了具有濕性及封閉性的現(xiàn)代創(chuàng)面敷料的發(fā)展，主要包括濕性敷料、抗菌敷料及皮膚代替品等，具體應用根據創(chuàng)面的情況而定。一般清創(chuàng)期，即創(chuàng)面基底為黑色或黃色時，需要清除壞死組織和減少細菌負荷，多選擇濕性敷料包括傷口清創(chuàng)劑、水凝膠敷料、水膠體敷料、親水纖維敷料、泡沫敷料、海藻酸鹽敷料等[21]，多合用抗菌敷料如高滲鹽敷料和銀離子敷料；肉芽期，創(chuàng)面基底色紅，以促進肉芽組織生長為主要目的，可運用生長因子，如堿性成纖維細胞生長因子、水凝膠敷料、藻酸鹽敷料等；上皮期，此期創(chuàng)面為粉色，主要是保護創(chuàng)面和促進上皮覆蓋，常選用水凝膠和低粘性敷料，必要時可行植皮手術?，F(xiàn)代創(chuàng)面敷料療效突出，但價格高昂，臨床應用時需要綜合考慮患者病情及經濟情況。

3.7高壓氧治療

高壓氧能夠收縮血管，減輕組織水腫；提高肢體跨皮氧分壓，抑制厭氧菌的生長及毒素產生，同時對厭氧生物產生直接毒作用；可以提高中性粒細胞及巨噬細胞的殺菌作用；能明顯增加傷口局部一氧化氮(NO)濃度，刺激成纖維細胞活動和膠原蛋白形成，有利于傷口愈合[22]。但目前有大樣本縱向觀察性隊列研究提示高壓氧治療既不能促進潰瘍愈合亦不能降低下肢截肢風險[23]，且高壓氧治療費用昂貴，有較多禁忌證，不適用于高血壓、心臟功能不全及老年患者，同時有中耳、內耳及肺氣壓傷或氣胸、幽閉恐懼癥、多器官氧中毒等并發(fā)癥或風險。因此，高壓氧治療糖尿病足的確切療效及并發(fā)癥的減少還有待進一步研究。

3.8負壓封閉療法

負壓封閉(VSD)療法是一種利用負壓裝置為傷口提供一個封閉的環(huán)境，而使傷口在濕潤、干凈和無菌的環(huán)境中愈合的方法[24]，能夠在保持創(chuàng)面相對濕度的同時吸收滲液，適用于大面積足部潰瘍的糖尿病患者，可以縮小潰瘍的面積，有利于刺激肉芽組織的形成而促進潰瘍的愈合，在糖尿病足各個階段均可使用，臨床上，我們將此法與植皮聯(lián)合應用，大大提高了皮片的成活率。

3.9手術治療

3.9.1植皮：目前研究認為糖尿病足潰瘍多為神經血管性潰瘍，局部血循環(huán)差，免疫功能低，易發(fā)生感染及擴散，創(chuàng)面不適于植皮[26]，但有臨床研究表明對于血管再通及抗感染治療后，血運良好、肉芽組織新鮮的創(chuàng)面可考慮植皮封閉創(chuàng)面，也可在感染得到控制后植皮與負壓封閉療法聯(lián)合應用。但是足底承重區(qū)因長期受壓及磨損，單純植皮效果較差，多考慮皮瓣移植。

3.9.2皮瓣移植術：皮瓣是帶血運的組織，具有容易成活、有一定彈性、耐磨、填充效果較好等優(yōu)點，能很好地覆蓋足部伴有骨組織、肌腱外露的創(chuàng)面，是足踝部潰瘍的首選，我們在臨床中發(fā)現(xiàn)皮瓣移植應用于足底承重部位效果也很滿意。但是皮瓣移植對于患者是一次創(chuàng)傷，應綜合評估患者全身情況。

3.9.3截趾與截肢：趾端壞死者，多行手術切除，對于足掌及足背不全壞死者，應盡量保全足大趾，以保留部分行走功能。經過積極治療后肢體壞死，或有因創(chuàng)面所致的難以控制的感染，已嚴重威脅患者生命的情況下應截肢挽救生命，但是要盡可能地降低截肢平面，同時全面考慮日后安裝假肢等問題。

3.10減負治療及支具應用

減輕壓力有利于糖尿病足局部血液循環(huán)，預防高危足發(fā)展為糖尿病足潰瘍，加速急性糖尿病足潰瘍愈合過程，減少截肢的可能。必要時穿減壓鞋或可移動式支具鞋。

3.11重視社會心理治療

情緒等心理社會因素對免疫功能有很大的影響，免疫功能對創(chuàng)面愈合起著重要的作用。

4　小結

糖尿病足的治療應遵循一定臨床規(guī)律，首先改善患者全身狀況，積極治療感染；評價下肢血管狀況及重建血運；恢復神經功能；通過清創(chuàng)、換藥，負壓引流以及綜合護理改善傷口的環(huán)境，必要時截肢，局部植皮或皮瓣移植封閉創(chuàng)面?？傊?，糖尿病足的治療方法復雜多樣，橫跨各個學科，單獨某一學科治療糖尿病足的模式很難滿足臨床的需要，基于此，目前呼吁整體、系統(tǒng)、多學科合作，團隊治療。

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編輯/李陽利

Progress indiabetic foottherapy

2014-12-20［修回日期］2015-01-12