王秋菊,冀 飛

(解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科,解放軍耳鼻咽喉研究所,北京 100853)

老年性耳聾(presbycusis)是指隨著年齡增長,雙耳進(jìn)行性、對稱性的聽力損失,通常是以雙側(cè)高頻聽力下降為主要類型的的感音神經(jīng)性聽力損失。主要臨床特征包括聽覺敏感度下降、言語識別能力特別是噪聲環(huán)境中的言語識別能力降低。隨著我國工業(yè)化和城市化進(jìn)程加快,環(huán)境噪聲的影響加劇,老年性耳聾發(fā)病率逐步攀升。老年性耳聾會為老年人帶來一系列困擾,進(jìn)而影響生活質(zhì)量[1]。

我國2010年第六次人口普查結(jié)果顯示,全國總?cè)丝跀?shù)1 370 536 875人,其中≥60歲人口為1 77 64 8 705人,占總?cè)丝诘?3.26%,≥65歲人口為118 831 709人,占總?cè)丝诘?.87%。2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示,我國≥60歲殘疾人口超過4400萬,占?xì)埣踩丝诳倲?shù)的53.24%,其中≥60歲的聽力殘疾老年人占聽力殘疾總?cè)丝谥械?6.87%。聽力殘疾老年人的數(shù)量為1540.4748萬,占老年人殘疾人口34.59%,居第一位。全國重度殘疾老年人共1244.42萬人,其中重度聽力殘疾老年人278.86萬人,位居第二。聽力殘疾的主要致殘原因是老年性耳聾,其次是原因不明、中耳炎,全身性疾病等。在抽樣調(diào)查中,老年性耳聾致殘占老年聽力殘疾人總數(shù)的66.87%[2-4]。

1 老年疾病對聽力的影響

關(guān)于衰老的機制有多種學(xué)說,氧自由基學(xué)說也許能解釋此現(xiàn)象[5]。此外,線粒體DNA(mtDNA)片段的缺失與老年性耳聾的相關(guān)性已被多篇文獻(xiàn)提及[6]。通常認(rèn)為女性代謝水平低于男性,由此推測女性產(chǎn)生的氧自由基也少于男性,進(jìn)而由氧自由基引起的耳蝸毛細(xì)胞凋亡或死亡程度較輕。因此老年女性的聽覺器官衰老現(xiàn)象相對于男性緩慢且程度較輕。美國聽覺、生物聲學(xué)和生物力學(xué)委員會(CHABA)曾提出,老年性耳聾的機制并非是單一的,而是多種生理機制共同作用的結(jié)果。除機體衰老、噪聲、藥物使用的影響之外,各種老年性疾病同樣對老年人的聽力造成了影響。高血壓、高血脂、高血糖(三高)可引起內(nèi)耳迷路淋巴液的滲透壓變化,造成耳蝸結(jié)構(gòu)和功能反復(fù)損害。此外,三高還可導(dǎo)致血液黏度增高以及形成微小栓子,造成內(nèi)耳及大腦中樞低氧,從而影響整個聽覺通路的神經(jīng)沖動傳導(dǎo),導(dǎo)致緩慢進(jìn)行性的感音神經(jīng)性聽力下降。有研究表明,高脂血癥組、高血壓組及高血糖組患者的平均聽閾均高于非三高組,提示這3種疾病均為老年性耳聾的危險因素[7,8]。

2 老年性耳聾聽力學(xué)特征

老年性耳聾以高頻(≥2kHz)陡降型純音聽力損失最為多見。隨著病程增加,也會出現(xiàn)低頻的減退。老年男性聽力減退一般重于女性。有調(diào)查顯示,≥60歲居民有67.67%出現(xiàn)聽力減退,以老年性耳聾為主;老年性耳聾患病率鄉(xiāng)鎮(zhèn)組高于城區(qū)組。老年人自覺聽力障礙為47.6%。近年來的一項研究表明,老年性耳聾患者的聽力隨年齡增長,以大約10dB/10歲的速度緩慢下降,在50～70歲之間聽閾整體上保持穩(wěn)定,而在70～80歲之間又會有一個明顯的聽力下降時期。中頻聽力的下降會造成患者響度感知上的明顯衰退[9,10]。言語識別方面的障礙是老年性耳聾的另一個顯著特點。隨著中文言語測聽體系的完善,老年性耳聾患者言語識別方面的研究也逐漸開展起來。部分研究顯示,對于高齡老年性耳聾患者而言,單音節(jié)言語識別的最大言語識別率(PBmax)與純音聽閾之間的相關(guān)性顯著減弱,這一現(xiàn)象在≥80歲的老年性耳聾患者中更為明顯[11]。老年性耳聾通常不僅是周圍性聽力損失,還包括了中樞聽覺神經(jīng)系統(tǒng)變化所導(dǎo)致的聽覺處理障礙。這其中年齡的增長對時間處理能力、特別是處理較復(fù)雜信號時的時間處理能力影響尤為明顯。年齡對聽覺處理的影響在下列情況下會造成明顯的理解困難:在有噪聲、混響的房間聆聽語言;聆聽語速較快的語言等。還有研究指出,相對于沒有意義的環(huán)境噪聲,老年性耳聾患者在有意義的環(huán)境噪聲下更易分散注意力[12]。上述聽力學(xué)特征為老年性耳聾患者的聽力干預(yù)提供了更多的參考。

3 老年性耳聾的聽覺干預(yù)

3.1 助聽器

目前,助聽器是改善老年性耳聾患者日常聆聽困難、減少交流障礙的主要手段。近年來,數(shù)字助聽器在設(shè)計上有了重大改進(jìn),在效果上有了明顯提高,使老年性耳聾患者更易接受助聽器,因此逐漸取代以往的模擬式助聽器。然而,與龐大的老年性耳聾患者數(shù)字相比,我國使用助聽器的老年性耳聾患者比例卻是極小的。這一比例大約在10%～20%,甚至有學(xué)者認(rèn)為＜10%。我國老年性耳聾患者助聽器佩戴率低主要緣于如下幾個原因。(1)傳統(tǒng)觀念。一般認(rèn)為“人老耳背”是無法改變的自然規(guī)律,有95.7%的中國老年人認(rèn)為對于這一自然的衰退無需進(jìn)行干預(yù),即使聽力損失已對他們的生活質(zhì)量造成影響。(2)經(jīng)濟(jì)原因。對于退休后的國內(nèi)老年人而言,對助聽器的價格期望較低。有接近一半的老年人僅能接受5000元以下的助聽器,能接受萬元以上高端數(shù)字助聽器的患者不足10%。在拒絕佩戴助聽器的老年性耳聾患者中,有接近1/3僅僅是由于經(jīng)濟(jì)原因[13]。(3)由于對助聽器不了解產(chǎn)生的一些擔(dān)心。據(jù)調(diào)查,僅有7%的國內(nèi)老年人對助聽器較為了解,相當(dāng)一部分老年人擔(dān)心助聽器會加重耳聾,另一部分則擔(dān)心佩戴助聽器會影響形象進(jìn)而影響他們的社會活動。由于這些擔(dān)心,很多老年性耳聾患者在試戴助聽器時會傾向于僅僅因為不舒適而放棄佩戴。(4)不會操作和使用助聽器,這在高齡老人中較為常見。針對這些限制,如何通過驗配前的準(zhǔn)確評估和驗配過程中的良好溝通解決老年患者對助聽器的疑慮與排斥,是目前急需解決的課題。

3.2 聽覺植入

(1)沉降過濾式離心機脫水效果良好，脫水產(chǎn)物水分為18.50%，脫水率高達(dá)96.23%，即離心液和濾液中攜帶的水量為入料量的96.23%，脫水產(chǎn)物中只夾帶了3.77%的剩余水量。

3）“過程—探究”模式。該模式適應(yīng)于較高一級層次的學(xué)習(xí)者，它以問題為導(dǎo)向，不設(shè)定具體的知識、技能目標(biāo)，選擇學(xué)習(xí)者最關(guān)注、最感興趣的社會問題、學(xué)科問題等，組織實施討論探究，關(guān)注的焦點是過程，而不是結(jié)果。微課（程）“過程—探究”開發(fā)模式流程簡圖如圖3所示。■

人工耳蝸已被證明是重度和極重度感音神經(jīng)性耳聾患者的有效治療手段。關(guān)于老年人植入人工耳蝸,較為普遍的擔(dān)憂在于其全麻手術(shù)的安全性以及老年性耳聾患者中樞和外周聽覺處理功能的退行性病變對植入效果的影響。對此,近十年來國外已有較多文獻(xiàn)報道,總體結(jié)果認(rèn)為對于≥65歲的老年患者而言,年齡增長對人工耳蝸植入后詞語的辨別能力幾乎沒有任何影響,老年植入者的效果接近普通年輕患者的效果,受器官退化影響不明顯[1,14]。國內(nèi)近年來也已有為≥60歲老年性耳聾患者成功植入耳蝸的報道。無論從安全性還是言語康復(fù)效果來看,老年性耳聾植入人工耳蝸都有著較好的前景[14,15]。

4 老年聽力康復(fù)服務(wù)

對于老年人而言,即便已接受了聽力學(xué)干預(yù),若要成功克服聽力損失為他們的生活質(zhì)量帶來的負(fù)面影響,仍需要額外的幫助與服務(wù)。包括聽力咨詢、聽力語言康復(fù)訓(xùn)練、唇讀訓(xùn)練等方面的聽力康復(fù)服務(wù)仍然會起到重要作用。這是一個系統(tǒng)工程,包括政府、康復(fù)機構(gòu)、耳鼻喉科醫(yī)師、聽力師在內(nèi)的多方力量需要為此做出貢獻(xiàn)。但在我國,針對老年人的聽力康復(fù)服務(wù)遠(yuǎn)不如針對兒童的完善。在聾兒康復(fù)機構(gòu)大量涌現(xiàn)的同時,面向老年人的聽力服務(wù)機構(gòu)寥若晨星。在老年聽力康復(fù)服務(wù)方面,我國還有很長的路要走。

王道俊老師說過：“這本教育學(xué)教材在我們手頭琢磨了近四十年，數(shù)易其稿，可我們從未感到滿意。這固然是由于我們的水平有限，但也許說明教育實踐與教育理論發(fā)展迅速，做好這件事的難度無限?！蔽液苜澩脑u價和看法，我深感教材編寫是吃力不討好的事，不過，每次通過堅持不懈的努力，都會有所進(jìn)步和提高，當(dāng)然問題與缺憾定是難以避免，這就需要我們繼續(xù)前進(jìn)，去完成新一輪的教材修改使命。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Zhou QY,Ji F.Hearing intervention of presbycusis and related researches[J].Chin J Otol,2012,10(3),321-324.[周其友,冀 飛.老年性耳聾的聽力干預(yù)及相關(guān)研究[J].中華耳科學(xué)雜志,2012,10(3):321-324.]

[2]The Census Office of the State Council,Population and Employment Statistics Division,National Bureau of Statistics of the People’s Republic of China.Tabulation on the 2010 population census of the People’s Republic of China.http://www.stats.gov.cn/tjsj/pcsj/rkpc/6rp/indexch.htm.[國務(wù)院人口普查辦公室,國家統(tǒng)計局人口和就業(yè)統(tǒng)計司.中國2010年人口普查資料.http://www.stats.gov.cn/tjsj/pcsj/rkpc/6rp/indexch.htm.]

[3]Leading Group of the Second China National Sample Survey on Disability,National Bureau of Statistics of the People’s Republic of China.Communiqué on Major Statistics of the Second China National Sample Survey on Disability in 2006.http://www.gov.cn/fwxx/cjr/content_1308391.htm.[第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組,中華人民共和國國家統(tǒng)計局.2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù)公報(第二號)(2007年5月28日).http://www.gov.cn/fwxx/cjr/content_1308391.htm.]

[4]Yu LM,Sun XB,Wei ZY,et al.A study on the status of aged population with hearing loss in China[J].Chin Sci J Hear Speech Rehabil,2008,(3):63-65.[于麗玫,孫喜斌,魏志云,等.全國老年聽力殘疾人群現(xiàn)狀調(diào)查研究[J].中國聽力語言康復(fù)科學(xué)雜志,2008,(3):63-65.]

[5]Zhang M,Gao Y,Liu J,et al.Investigation on hearing conditions of senior citizens in social welfare institution[J].Chin Sci J Hear Speech Rehabil,2008,(1):25-26.[張 勉,高 陽,劉 景,等.從老人院聽力調(diào)查情況看老人聽力康復(fù)的重要性[J].中國聽力語言康復(fù)科學(xué)雜志,2008,(1):25-26.]

[6]Dai P,Jiang SC,Gu R,et al.Cochlear hypoxia and mtDNA deletion:possible correlated factors to cause presbycusis[J].Natl Med J China,80(12):897-900.[戴 樸,姜泗長,顧 瑞,等.內(nèi)耳缺血及線粒體DNA缺失與老年性耳聾發(fā)病的關(guān)系[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2000,80(12):897-900.]

[7]Zhang H,Shen AM.[J].Analysis on the effect of geriatric diseases on hearing[J].Zhejiang Clin Med J,2007,9(8):1055.[張 紅,沈安民.老年性疾病對聽力影響分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2007,9(8):1055.]

[8]Liu WR,Liu Q,Hu WD.A survey of hearing and related diseases in 381 aged individuals[J].J Audiol Speech Pathol,2010,18(4):385-386.[劉維榮,劉 琴,胡衛(wèi)東.381例老年人聽力及相關(guān)疾病調(diào)查[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志.2010,18(4):385-386.]

[9]Kong Y,Zeng L,Xu L.Hearing examination results analysis of 365 elderly outpatients[J].Chin Rural Health Serv Adm,2013,33(5):586-587.[孔 穎,曾 黎,徐 玲.365例門診老年人聽力檢查臨床資料分析[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,33(5):586-587]

[10]Lei L,Ji F,Zhou QY.Hearing in geriatric out-patients with hearing complaints[J].Chin J Otol,2011,9(2):179-183.[雷 磊,冀 飛,周其友.門診老年性聽力損失調(diào)查研究[J].中華耳科學(xué)雜志,2011,9(2):179-183.]

[11]Ji F,Zhu YH,Han Y,et al.The characteristics of monosyllable recognition in 24 presbycusis patients[J].Chin Sci J Hear Speech Rehabil,2013,11(3):182-184.[冀 飛,朱玉華,韓 瑩,等.老年性耳聾患者單音節(jié)識別特征分析——附24例報告[J].中國聽力語言康復(fù)科學(xué)雜志.2013,11(3):182-184.]

[12]Gan ZS.Audiologic management of older adults with hearing loss and compromised cognitive/psychoacoustic auditory processing capabilities[J].J Audiol Speech Pathol,2006,14(6):456-458.[甘志珊.聽障及認(rèn)知退化/心理聲學(xué)聽性處理障礙老齡人士的聽力補償[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2006,14(6):456-458.]

[13]Hu K.Presbycusis and hearing aids equiping[J].J Audiol Speech Pathol,2006,14(5):369-371.[胡 岢.老年性耳聾及其助聽器選配[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2006,14(5):369-371.]

[14]Wu H,Zhang ZH.Cochlear implants in adults[J].J Audiol Speech Pathol,2011,19(4):295-297.[吳 皓,張治華.成人人工耳蝸植入[J].聽力學(xué)及言語疾病雜志,2011,19(4):295-297.]

[15]Yang SM,Li JN,Ji F,et al.Preliminary clinical research of cochlear implantation in elderly and pre-elderly patients with profound hearing loss[J].Chin J Otorhinolaryngol Head Neck Surg,2010,45(10):812-817.[楊仕明,李佳楠,冀 飛,等.老年及老年前期人工耳蝸植入的臨床初步研究[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,45:812-817.]