陳劍虹，樊　宇，馮小燕

（蘭州軍區(qū)機(jī)關(guān)門診部外科甘肅蘭州730000）

腋橫紋小切口大汗腺清除術(shù)治療腋臭術(shù)后皮瓣壞死2例報(bào)告

陳劍虹，樊宇，馮小燕

（蘭州軍區(qū)機(jī)關(guān)門診部外科甘肅蘭州730000）

腋臭的常見手術(shù)治療有常規(guī)腋部皮膚切除術(shù)和各種改良的小切口大汗腺清除術(shù)等多種手術(shù)方法。改良的小切口大汗腺清除術(shù)因損傷小、療效確切、術(shù)后切口美容效果好、不影響上肢外展功能而容易被人們所接受。但小切口大汗腺清除術(shù)術(shù)中和術(shù)后護(hù)理上有一些特殊要求，處理不好可能出現(xiàn)并發(fā)癥、甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗?，F(xiàn)將我科2例典型的術(shù)后皮瓣壞死病例報(bào)道如下。

1　病例介紹

1.1病例1

男，18歲。以雙側(cè)腋臭在門診行腫脹麻醉下腋橫紋小切口大汗腺清除術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中出血不多，游離皮片區(qū)修剪呈中厚皮片、無(wú)破損，傷口內(nèi)放置橡皮引流條，傷口用可吸收縫合線縫合1針，外敷無(wú)菌敷料和棉墊并予彈力繃帶加壓包扎外固定。術(shù)后第2天換藥，傷口對(duì)合良好，見少許淡紅色滲血，無(wú)明顯的紅、腫、發(fā)熱、壓痛，遂拔出橡皮引流條，換藥后繼續(xù)用彈力綁帶加壓包扎。術(shù)后第4天患者有事到外地，1周后返回復(fù)查，換藥時(shí)見左側(cè)腋中部手術(shù)切口處出現(xiàn)1.5cm×1.2cm、右側(cè)腋中部出現(xiàn)2.1cm×1.5cm皮膚缺損區(qū)，縫線已脫落，皮緣發(fā)白，皮下組織外露，呈暗紅色，有少許白色粘性分泌物。追溯原因，患者自訴在外換藥2次，每次換藥后僅簡(jiǎn)單包扎，未予彈力綁帶加壓包扎外固定。立即行傷口換藥，祛除壞死組織和粘性分泌物，徹底清創(chuàng)后用美皮康銀膜覆蓋創(chuàng)面，外用無(wú)菌敷料包扎。之后2～3d酌情換藥一次，一個(gè)半月后兩側(cè)創(chuàng)面完全愈合，但遺留較大瘢痕。

1.2病例2

男，26歲。以雙側(cè)腋臭在門診行腫脹麻醉下腋橫紋小切口大汗腺清除術(shù)，手術(shù)方法和術(shù)后處置同前，手術(shù)過(guò)程順利，因患者腋毛分布區(qū)較廣，手術(shù)分離修剪皮片范圍相應(yīng)較大。術(shù)后第2天換藥，傷口對(duì)合良好，見少許淡紅色滲血，無(wú)明顯紅、腫、發(fā)熱、壓痛，遂拔出橡皮引流條，換藥后繼續(xù)用彈力綁帶加壓包扎?；颊咝g(shù)后第8天來(lái)院復(fù)查，左腋中部見2.5cm×1.8cm、右腋中部見3.0cm×2.5cm皮膚缺損區(qū)，皮緣發(fā)白，周圍皮膚與皮下組織分離、呈暗褐色，皮下組織外露、呈暗紅色，創(chuàng)面分泌有較多白色粘性分泌物。自訴術(shù)后第3天起，因天熱擅自將彈力繃帶取下，且自行在家換藥，于創(chuàng)面處涂抹云南白藥和消炎藥膏，后因傷口潰爛方來(lái)就診。取傷口分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)后即行傷口清創(chuàng)術(shù)，用雙氧水和生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，祛除壞死皮膚和粘性分泌物，徹底清創(chuàng)后外用無(wú)菌敷料包扎，同時(shí)每日予左氧氟沙星注射液0.4g、替硝唑注射液0.4g靜滴，之后1～2d酌情換藥一次。3d后分泌物培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)無(wú)致病菌生長(zhǎng)，遂停止使用抗生素。換藥12d后創(chuàng)面清潔，肉芽組織呈淡紅色，在局麻下二次手術(shù)，修剪分離傷口周圍皮膚、在無(wú)張力情況下縫合傷口、封閉創(chuàng)面；術(shù)后9d拆除縫線，傷口愈合良好，但留下較大切口瘢痕。

2　討論

皮膚壞死是腋臭微創(chuàng)手術(shù)最嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥之一，主要原因是①感染②血腫致皮瓣與深部組織分離③皮膚淺層修剪太薄致真皮和真皮下血管網(wǎng)破壞④術(shù)后包扎固定不當(dāng)?shù)龋?］。一般認(rèn)為，腋臭皮下修剪術(shù)后皮膚血供有兩個(gè)來(lái)源：一是殘存的真皮和真皮下血管網(wǎng)，二是皮膚貼覆于創(chuàng)面，可以從創(chuàng)面直接獲取營(yíng)養(yǎng)。近年也有學(xué)者提出，即使真皮下血管網(wǎng)被破壞，但尚有真皮內(nèi)血管網(wǎng)，不致于導(dǎo)致表皮營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)障礙，主要原因還是加壓包扎不當(dāng)導(dǎo)致［2］。通過(guò)對(duì)本組病例進(jìn)行分析，筆者認(rèn)為，術(shù)后未對(duì)傷口進(jìn)行確實(shí)有效的加壓包扎、或加壓包扎制動(dòng)時(shí)間不夠是造成術(shù)后皮瓣壞死的主要原因。兩例患者都是從術(shù)后第3天起即未對(duì)傷口再進(jìn)行加壓包扎，對(duì)患肢也沒有進(jìn)行有效的制動(dòng)，導(dǎo)致手術(shù)修剪后的皮片與皮下組織分離，局部皮片尤其是靠近手術(shù)切口部位的皮片缺血壞死。皮片壞死多發(fā)生于切口部位，考慮與該部位處于游離皮片最中心、血供相對(duì)較差，以及術(shù)中對(duì)皮緣的鉗夾牽拉有關(guān)。防止腋臭小切口大汗腺清除術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死的關(guān)鍵在于嚴(yán)格無(wú)菌操作、術(shù)中止血徹底、皮片修剪適度、切口周圍皮緣避免反復(fù)鉗夾牽拉、包扎要有一定壓力、術(shù)后患肢應(yīng)適當(dāng)制動(dòng)一段時(shí)間等。筆者體會(huì)，術(shù)后加壓包扎時(shí)棉墊應(yīng)有一定厚度，加壓包扎壓力應(yīng)適度、避免過(guò)緊或過(guò)松，時(shí)間至少1周，去除包扎后患肢還要再適當(dāng)制動(dòng)1～2周。

［1］沈?yàn)槊?，但?腋臭微創(chuàng)切除術(shù)并發(fā)癥原因分析及預(yù)防處理［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，34（1）：118-119.

［2］李曉格，陳亮，李世榮.腋臭微創(chuàng)手術(shù)常見并發(fā)癥及其預(yù)防［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2011，20（10）：1532-1533.

編輯/張惠娟

2015-04-11

2015-06-21