肖書娜 尚小珂 張剛成 宋艷清 劉洋 王利軍

國產(chǎn)封堵器治療膜周部室間隔缺損的研究

肖書娜 尚小珂 張剛成 宋艷清 劉洋 王利軍

目的 探討國產(chǎn)封堵器治療膜周部室間隔缺損（PmVSD）的效果。方法 對武漢亞洲心臟病醫(yī)院2012-2014年512例膜周部室間隔缺損介入封堵術進行回顧性分析。結果 介入治療成功率93.16%，35例治療失敗。15例因新出現(xiàn)主動脈瓣關閉不全，10例出現(xiàn)中度及以上三尖瓣返流，收回封堵器，中止手術。另10例治療失敗為其他原因（包括室間隔缺損較大，封堵器展開后腰征不滿意或存在較大殘余分流；建立軌道失??；導絲無法通過主動脈瓣行左室造影；術中出現(xiàn)高度房室傳導阻滯；術中導絲激惹左心室反復出現(xiàn)心跳驟停終止手術；麻醉失??；穿刺失敗）。封堵術后出現(xiàn)88例并發(fā)癥，包括2例出現(xiàn)機械性溶血；18例術后3個月仍存在1～2 mm殘余分流（3.52%）；16例新出現(xiàn)三尖瓣輕度返流（3.13%）；52例術后出現(xiàn)心律失常（10.16%）；2例外科取出。無死亡、封堵器脫落、心臟壓塞及心肌梗死病例。結論 經(jīng)皮介入封堵膜周部室間隔缺損術具有一定風險，術前嚴格掌握適應證，術中選擇合適的封堵器，出現(xiàn)并發(fā)癥及時治療和處理具有重要意義。

室間隔缺損； 介入封堵術； 治療效果

膜周部室間隔缺損（perimembranous ventricular septal defect，pmVSD）是小兒常見先天性心臟病，介入治療以其創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)點深得患者和醫(yī)生的青睞。進口封堵器由于嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率高，需要安置人工心臟起搏器的房室傳導阻滯發(fā)生率高達3.8%[1]，未能獲得美國FDA批準臨床推廣應用[2]。而國產(chǎn)封堵器在結構和性能上與進口封堵器不同，應用中并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低[3]，符合適應證條件的膜周部VSD基本上可全部獲得成功，總體成功率在95%以上。但仍存在遲發(fā)嚴重并發(fā)癥包括Ⅲ°房室傳導阻滯、左室進行性增大及右側房室瓣返流等[4]。結合我院2012-2014年來pmVSD介入封堵術治療失敗及出現(xiàn)并發(fā)癥進行分析，探討其治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2012-2014年我科應用國產(chǎn)封堵器介入治療pmVSD患者共計512例（男性232例，女性 280 例），年齡 3～35（12.09±8.18）歲，平均體重（26.25±15.32）kg。參照《常見先天性心臟病介入治療中國專家共識》[4]入選標準，患者經(jīng)超聲心動圖檢查診斷為pmVSD，年齡≥3歲，體重＞10 kg，有血流動力學異常的單純性VSD，距主動脈瓣右冠瓣≥2 mm，排除感染性心內(nèi)膜炎，心內(nèi)或靜脈血栓，重度肺動脈高壓，出血性疾病，肝、腎功能異常等?；颊呋蚣覍賹χ委煼桨妇橥猓业玫结t(yī)院倫理道德委員會批準。使用的封堵器分別為上海形狀記憶金屬公司、北京華醫(yī)圣杰醫(yī)療器械公司和深圳先健科技公司生產(chǎn)的類AmplatzerVSD封堵器。

1.2 方法 手術步驟參照《常見先天性心臟病介入治療中國專家共識》[4]，在局麻或全麻及X線透視下，穿刺股動、靜脈，行左、右心導管檢查。送入豬尾導管行左心室及主動脈造影，觀察VSD形狀、大小。建立股動脈-主動脈-左心室-VSD-右心室-股靜脈軌道，沿軌道鋼絲置入輸送外鞘，選擇合適的VSD封堵器，沿輸送外鞘送入封堵器，先后釋放封堵器左、右心室盤面，復查左心室及主動脈造影，觀察有無分流及瓣膜返流，體表超聲心動圖示封堵器位置良好，腰征良好后，釋放封堵器。

1.3 主要觀察指標

1.3.1 手術成功率 封堵器安置后經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲及左心室造影下觀察封堵器放置位置恰當，無或僅有少量分流，無新出現(xiàn)主動脈瓣及房室瓣返流，心電圖無嚴重傳導阻滯為即刻封堵治療成功。

1.3.2 術后并發(fā)癥 嚴重并發(fā)癥：①心律失常：Ⅱ°及以上房室傳導阻滯、完全性左束支傳導阻滯、嚴重竇性心動過緩≤50 bpm或伴血流動力學異常的房室傳導阻滯或心動過速；②心包壓塞；③封堵器移位或脫落；④瓣膜中度及以上關閉不全或腱索斷裂；⑤內(nèi)科治療不能糾正的溶血；⑥感染性心內(nèi)膜炎；⑦死亡。次要并發(fā)癥：①心律失常：Ⅰ°房室傳導阻滯，左前分支阻滯、右束支傳導阻滯；②3個月后仍存在殘余分流；③內(nèi)科治療好轉的溶血；④新出現(xiàn)瓣膜輕度關閉不全。

2 結果

PmVSD經(jīng)皮介入封堵術成功率93.16%，失敗35例。15例因新出現(xiàn)主動脈瓣關閉不全，10例出現(xiàn)中度及以上三尖瓣返流，收回封堵器，中止手術。另10例治療失敗為其他原因，包括室間隔缺損較大，封堵器釋放后腰征不滿意或存在較大殘余分流，更換封堵器仍無改善；建立軌道失??；導絲無法通過主動脈瓣無法行左室造影；術中出現(xiàn)高度房室傳導阻滯；術中導絲激惹左心室反復出現(xiàn)心跳驟停終止手術；麻醉失敗；穿刺失敗。嚴重并發(fā)癥4例（0.78%），1例因術后出現(xiàn)慢快綜合征外科取出；1例出現(xiàn)伴血流動力學改變的交界性心動過速，外科取出；1例出現(xiàn)機械性溶血，內(nèi)科治療無好轉，外科取出；1例出現(xiàn)完全性左束支傳導阻滯。封堵術后次要并發(fā)癥包括：18例術后3個月仍存在1～2 mm殘余分流（3.52%），16例新出現(xiàn)三尖瓣輕度返流（3.13%），49例術后出現(xiàn)心律失常（9.57%），包括Ⅰ°房室傳導阻滯、右束支阻滯、左前分支阻滯。1例術后出現(xiàn)溶血，內(nèi)科治療后好轉（見表1）。無死亡、心臟壓塞、封堵器移位或脫落、感染性心內(nèi)膜炎及心肌梗死病例。住院期間出現(xiàn)加速性室性或交界性心律或房室傳導阻滯，均在出院前恢復正常。因慢快綜合征取出封堵器1例為3歲男患，術中造影室缺右室面3.5 mm，建議外科治療，家屬強烈要求行介入治療。釋放8 mm對稱型封堵器，腰征良好，術中心律正常。術后1 d出現(xiàn)慢快綜合征（竇性心動過緩，最慢60 bpm，陣發(fā)性房速，交界性心動過速200 bpm），予激素、營養(yǎng)心肌等治療10 d未恢復，考慮患兒年齡小，起搏器植入非最佳治療措施，術后10 d在體外循環(huán)下取出封堵器并行室間隔缺損修補術，術后心律恢復正常。1例18歲女性術后第1天出現(xiàn)加速性交界心律，2周后出現(xiàn)暈厥，心率達200 bpm，遂外科取出。1例女性30歲，封堵術后出現(xiàn)溶血，術中造影顯示室間隔缺損右室面大小5 mm，選擇10 mm對稱型封堵器，術中造影封堵器成形良好，無殘余分流及瓣膜返流。術后第1天心臟超聲示右室流出道流速2.9 m/s，無殘余分流，系封堵器右室面造成右室流出道相對狹窄，右室流出道血流速度增快引起。聽診胸骨右緣第2肋間可聞及2～3/6級收縮期雜音，出現(xiàn)血紅蛋白尿，血漿游離血紅蛋白（Hb）200 mg/L。每日監(jiān)測Hb，腎功能均正常。予補液、堿化尿液、控制血壓、臥床休息等治療無明顯好轉，術后第8天在體外循環(huán)下取出封堵器同時行室間隔缺損修補術。術后雜音消失，尿色正常。

3 討論

根據(jù)“第四屆先天性心臟病介入治療沙龍學術研討會”資料顯示，目前我國VSD封堵術總體成功率可達96.45%，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為2.61%，病死率為0.05%。我院治療成功率低于全國水平，可能由于我院患者小兒居多，術前未充分評估過大缺損，封堵器型號選擇有限，導致術中出現(xiàn)房室傳導阻滯、瓣膜返流，不宜釋放封堵器，且存在麻醉、穿刺失敗等其他影響因素。本院嚴重并發(fā)癥明顯低于全國總體水平，是基于我院嚴格掌握封堵器釋放適應證，對于成形欠佳、新出現(xiàn)瓣膜返流、術中出現(xiàn)嚴重心律失常的病例均中止治療，減少了術后嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，也相對導致治療成功率的降低。國內(nèi)報道VSD介入治療后完全性房室傳導阻滯的發(fā)生率為1%～3%[4]。我院出現(xiàn)嚴重心律失常僅 4例（0.78%），可能與嚴格掌握及術中嚴格評估選擇封堵器大小有關，且存在失訪人群，實際出現(xiàn)完全性房室傳導阻滯可能更高。西京醫(yī)院1613例VSD封堵術后中量以上三尖瓣返流發(fā)生率為0.37%[5]。我院術中出現(xiàn)中度及以上三尖瓣返流均放棄封堵，術后新出現(xiàn)輕度三尖瓣返流發(fā)生率為3.13%。并發(fā)癥中無主動脈瓣返流病例，可能是本研究對象為pmVSD，入組患者術前篩選室缺破口與主動脈瓣右冠瓣距離均≥2 mm，且釋放封堵器前均常規(guī)行主動脈造影，若存在新出現(xiàn)主動脈瓣返流，則中止手術，減少了主動脈瓣返流并發(fā)癥的發(fā)生。

各種類型的傳導阻滯，是經(jīng)皮室間隔介入封堵術中常見的也是最為嚴重的并發(fā)癥之一。應用的封堵器越大，封堵器腰部及邊緣與心肌組織接觸后引起炎性水腫及局部壓迫傳導組織的機會越多。多數(shù)能于術后1～2周內(nèi)恢復，少數(shù)患者可為永久性損傷[6]?；純旱捏w重、封堵器的型號及操作時間是房室傳導阻滯發(fā)生的關鍵影響因素[7]。文獻報道VSD直徑的大小和成功率呈負相關，VSD＞8 mm，封堵器直徑≥10 mm與術后心律失常密切相關。封堵器選擇過大是術后發(fā)生房室傳導阻滯的危險因素[8]。大的VSD心內(nèi)分流量大，心肌損害較重，缺損邊緣心內(nèi)膜繼發(fā)纖維化，瘢痕組織形成更明顯，易發(fā)生傳導阻滯。嬰幼兒房室連接處組織較粗大，至2歲所有連接處的組織才逐漸成熟，嬰幼兒心臟的神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)及竇房結功能均發(fā)育不完全，封堵器造成纖維增生、水腫。年齡是影響心律失常發(fā)生的獨立危險因素[9]。封堵術后出現(xiàn)房室傳導阻滯，心室率過慢，出現(xiàn)阿-斯綜合征時，需安置臨時起搏器，3周后如仍未恢復，需安置永久起搏器[4]。有報道稱，對于管狀或入口與出口直徑相差較大的VSD，選擇對稱型封堵器易造成右心盤面伸展受限，壓迫周圍組織易出現(xiàn)房室傳導阻滯。使用PDA封堵器隨訪無房室傳導阻滯發(fā)生，因其左側傘壓迫VSD周圍組織較少，且腰部較長，減少了對組織的擠壓，發(fā)生傳導阻滯的概率小[10]。封堵術后發(fā)生束支傳導阻滯可能與封堵器擠壓室間隔造成左、右束支及其分支損傷有關，右束支阻滯和左前分支阻滯一般不需特別處理。完全性左束支阻滯少見，一旦出現(xiàn)應嚴密監(jiān)測和隨訪[9]。本研究2例患者取出封堵器后心律恢復，提示介入治療引起局部心肌水腫、傳導束損傷是造成心律失常原因。室間隔缺損與心臟傳導束解剖關系密切，術者應不斷提高操作技巧，縮短操作時間，防止過度刺激和壓迫室間隔周圍傳導束，保證封堵效果的前提下，盡量選擇型號較小的封堵器以減少對周邊組織的壓力。術后予糖皮質激素預防用藥3～5 d減輕炎性水腫，從而降低傳導阻滯的發(fā)生率。

PmVSD與三尖瓣關系十分密切，缺損邊緣與三尖瓣隔瓣腱索粘連，三尖瓣隔瓣和腱索在血流沖擊下易發(fā)生粘連。VSD介入治療建立動靜脈軌道時，導絲通過三尖瓣時明顯成角、扭曲，則導絲通過三尖瓣腱索，需重新調(diào)整導絲通過方向，切不可強行通過導管或長鞘管，否則可能損傷三尖瓣腱索造成三尖瓣關閉不全。釋放封堵器時，如鋼絲與封堵器連接過緊，反復旋轉鋼絲可能與周圍腱索纏絞，損傷腱索造成三尖瓣返流。術中不要將長鞘管后撤太多，應保持鋼絲在自然位置，更換細小長鞘管，將其推送至封堵器后再旋轉鋼絲。對于三尖瓣前瓣腱索附著處距缺損位置較近的患者，封堵器右盤面可能磨損腱索。張玉順等[11]稱對此類患者使用PDA封堵器，未再發(fā)生三尖瓣返流。釋放封堵器前，通過超聲心動圖觀察封堵器對瓣膜功能有無影響，若出現(xiàn)三尖瓣少-中量返流考慮可能與長鞘管通過三尖瓣有關，若釋放封堵器后三尖瓣返流無變化或加重，則后期治療困難[11]。

VSD介入治療后發(fā)生急性機械性溶血報道不多，主要與殘余分流有關。本組出現(xiàn)一例溶血患者，系封堵術后出現(xiàn)右室流出道狹窄導致。其多見于膜部瘤樣室間隔缺損，由于瘤體較大，封堵器在瘤體的塑形下，明顯向右室流出道膨出，封堵時要求左盤面完全覆蓋囊袋入口，往往選擇較大封堵器，腰部伸展受限，封堵器較厚，突出右室，導致右室流出道狹窄[12]。對于左室面破口較大或成囊袋狀的患者，右室面粘連破口小的VSD，可選擇小腰大邊型封堵器。

有報道VSD封堵術封堵器脫落發(fā)生率為1.12%左右[13]。術中脫落可用圈套器取出，否則應外科手術取出。如果封堵器選擇偏小，釋放前對封堵器形態(tài)、位置的影像學判斷不準、操作不當，則容易產(chǎn)生封堵器移位和脫落。本研究無封堵器脫落病例，可能與本研究為單中心研究、樣本量不足有關。

心臟壓塞可發(fā)生于各類心臟病的介入治療中，最常見于ASD封堵術，發(fā)生率為0.12%左右，少見于VSD封堵術[14]，多為左房耳穿孔或導絲穿孔。若為右心、靜脈低壓區(qū)域導絲穿孔導致心包壓塞，通過心包穿刺引流等內(nèi)科保守治療大多能緩解；而左心、動脈系統(tǒng)的穿孔往往迅速出現(xiàn)血流動力學改變，需及時擴容、升壓并緊急外科治療[14]。本組患者尚未出現(xiàn)該并發(fā)癥。術中規(guī)范操作能有效地避免其發(fā)生。應嚴密監(jiān)測患者生命體征變化，對于擴容及升壓藥物不能維持循環(huán)的患者應積極行外科手術治療。

本研究結果與國內(nèi)各中心研究結果基本符合。經(jīng)皮介入封堵膜部室間隔缺損是一項要求嚴格的綜合性介入治療技術，必須嚴格掌握介入治療適應證，術中術后嚴密觀察。目前所報道的嚴重并發(fā)癥已經(jīng)受到臨床醫(yī)師的高度重視，應加強隨訪。

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Research of perimembranous ventricular septal defects treatment by domestic ventricular septal defect occluder

XIAO Shu-na，SHANG Xiao-ke，ZHANG Gang-cheng，et al.Department of Cardiology，Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan 430022，China

SHANG Xiao-ke，Email：14236338@qq.com

ObjectiveTo discuss treatment effect of perimembranous ventricular septal defects occlusion by domestic made ventricular septal defect occluder.MethodsTo retrospectively analyze 512 patients in Wuhan Asia Heart Hospital from 2012 to 2014 which had accepted transcatheter closure of perimenberanous ventricular septal defect.ResultsThe success rate of transcatheter closure was 89.26%，55 cases were failed.There were 15 cases with recent aortic regurgitation，10 cases with recent moderate or more than moderate tricuspid regurgitation，the occluders were taken out and the interventional operation was finished.The reasons for the left 10 failed cases were the sizes of the VSD were big and the waist signs were not good or leaving big residual shunt after opening the occluders.Failed to establish the track，the guild wire could not get through the aortic valve，left ventricular was stimulated by the guild wire and cardiac arrested repeatedly so as to stop the operation，anesthesia failure，puncture failure.There were 88 complications after closure：2 patients had mechanical hemolysis，18 patients had residual shunt 3 months after the operation（3.52%），16 cases had recent mild tricuspid regurgitation（3.13%），52 cases had arrhythmia，2 of them accepted the surgery of taking out the occluders.There were no death，shedding of occluder，cardiac tamponade and myocardial infarction cases.ConclusionThere are risks in percutaneous interventional occlusions，being strict to the indications，selecting suitable occluders during the operation and dealing with the complications immediately is of great importance.

Ventricular septal defect； Transcatheter closure； Treatment effect

430022 湖北省武漢市，武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科

尚小珂，E-mail：14236338@qq.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．10．008

R541.1

B

1672-5301（2015）10-0893-04

2015-05-02）