李 黎 莊舜久 毛定彪 李 銘 楊 皓

2 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院影像科

隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)日益明顯，腎動(dòng)脈狹窄已成為繼發(fā)性高血壓最常見(jiàn)的病因[1]。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是目前腎動(dòng)脈狹窄相關(guān)疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其為有創(chuàng)性檢查，且費(fèi)用較為昂貴，以及較大的對(duì)比劑使用量，均增加了老年患者的檢查風(fēng)險(xiǎn)，限制了其在老年人群中的應(yīng)用。多排螺旋CT（multidetector computed tomography，MDCT）憑借其較高的時(shí)間和空間分辨率及多種圖像后處理技術(shù)，在診斷腎血管相關(guān)疾病中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，又因其更快的掃描速度、更少的對(duì)比劑用量及無(wú)創(chuàng)性，尤其適合老年患者的應(yīng)用。由于本院以老年學(xué)科為特色，故選擇一組老年患者進(jìn)行前瞻性研究，一方面分析在老年患者中腎動(dòng)脈狹窄相關(guān)疾病的分布類型，另一方面將CT與DSA進(jìn)行對(duì)照，以探索診斷老年腎動(dòng)脈相關(guān)疾病的最優(yōu)無(wú)創(chuàng)檢查手段，為診斷和治療提供條件。

方 法

1.研究對(duì)象

對(duì)我院2012年9月至2014年1月間術(shù)前行CT檢查，并由DSA證實(shí)存在腎動(dòng)脈狹窄相關(guān)疾病的連續(xù)的老年患者共48例（其中男性27例，女性21例，年齡為65～79歲，平均年齡71±5歲）。所有患者均有高血壓病史，其他伴隨癥狀主要為腰痛（32例）、血尿（12例）和兩者兼有（4例）。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①老年患者（年齡≥65歲）；②存在繼發(fā)性高血壓、腰痛或血尿等腎動(dòng)脈狹窄相關(guān)疾病的臨床特征；③于DSA術(shù)前行MDCT腎動(dòng)脈成像；④經(jīng)DSA證實(shí)存在腎動(dòng)脈狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①對(duì)碘對(duì)比劑過(guò)敏；②嚴(yán)重的肝、腎功能不全；③未經(jīng)DSA證實(shí)腎動(dòng)脈狹窄或DSA排除腎動(dòng)脈狹窄者。

2.MDCTA檢查：

所有患者均在DSA術(shù)前3～5天行MDCTA檢查。采用GE Discovery 750 HDCT（GE Healthcare，Wisconsin，USA），檢查前先訓(xùn)練患者屏氣，以免老年患者因呼吸偽影而影響圖像質(zhì)量。檢查時(shí)患者取仰臥位，足先進(jìn)，先掃定位相，以決定掃描范圍，再行平掃。采用螺旋掃描方式，層厚5～10mm，重建層厚0.625mm，螺距1.375:1，轉(zhuǎn)速0.5秒/轉(zhuǎn)，球管電壓120kV，管電流600mAs，掃描范圍從膈頂至盆腔（長(zhǎng)度約30～70cm）。三期增強(qiáng)掃描時(shí)，使用智能對(duì)比劑示蹤軟件（Bolus Tracking），設(shè)置150HU為閾值自動(dòng)觸發(fā)掃描。對(duì)比劑注射采用密閉式靜脈留置針埋于患者肘前靜脈，使用非離子型對(duì)比劑碘帕醇350（350 mg/ml，Bracco，Milan，Italy），高壓雙筒注射器團(tuán)注，流率3.0～4.0ml/s，總量50ml。

圖像后處理采用ADW4.5工作站（GE Healthcare,USA），產(chǎn)生多平面重組(multiplanar reformation，MPR)、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容積再現(xiàn)(volume rendering,VR)和曲面重組（curved planar reformation,CPR）圖像。

3.DSA檢查

術(shù)前禁食4～6小時(shí)，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻后，采用18G穿刺針（18G，Percutaneous Entry Thinwall Needle,COOK,USA）行Seldinger穿刺法，經(jīng)股動(dòng)脈置入5F導(dǎo)管鞘（5F,introducer,TERUMO,Japan）。DSA檢查采用帶有34.4cm×25.8cm平板探頭的血管造影系統(tǒng)（AXIOM Artis DFA,Siemens,Germany）。選用4-5F眼鏡蛇導(dǎo)管（Cobra,COOK,USA）在透視引導(dǎo)下插管至腹主動(dòng)脈左、右腎動(dòng)脈開(kāi)口水平，使用非離子型對(duì)比劑碘帕醇370（370 mg/ml，Bracco，Milan,Italy），注射速率6～8ml/s，分別行腹主動(dòng)脈和左、右腎動(dòng)脈DSA造影，并觀察兩側(cè)腎動(dòng)脈解剖及其變異，以及狹窄及兩腎灌注情況。

4.圖像分析

分別由兩名有從事腹部影像和介入影像工作五年以上的放射科醫(yī)師對(duì)MDCTA和DSA影像進(jìn)行評(píng)估，意見(jiàn)不一致時(shí)兩者協(xié)商以達(dá)成一致，觀察如下指標(biāo)：①腎動(dòng)脈數(shù)目及解剖變異情況；②腎動(dòng)脈狹窄的形態(tài)、位置和數(shù)目；③腎動(dòng)脈狹窄程度。狹窄程度采用以下分級(jí)方法：0級(jí)（無(wú)狹窄）、Ⅰ級(jí)（狹窄＜50%）、Ⅱ級(jí)（狹窄50%～75%）、Ⅲ級(jí)（狹窄76%～99%），Ⅳ級(jí)（管腔閉塞）。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Stata 10.0（Statacorp,USA）軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用Pearson χ2檢驗(yàn)比較MDCTA和DSA對(duì)腎動(dòng)脈狹窄分級(jí)判定的差異，并以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算MDCTA診斷腎動(dòng)脈狹窄的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)計(jì)值和陰性預(yù)計(jì)值，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

48例患者最終的臨床診斷包括ARAS 42例（圖1）、大動(dòng)脈炎1例（圖2）、先天性腎動(dòng)脈發(fā)育不良1例（圖3）、腎動(dòng)脈纖維性肌性結(jié)構(gòu)不良1例、腎動(dòng)脈瘤1例（圖4）、自發(fā)性腎動(dòng)脈夾層1例（圖5）、腹膜后腫瘤壓迫腎動(dòng)脈1例。

圖1 右腎動(dòng)脈開(kāi)口處動(dòng)脈粥樣硬化病變。圖2 大動(dòng)脈炎累及雙側(cè)腎動(dòng)脈開(kāi)口處。局部可見(jiàn)混合斑塊。

圖3 右腎先天性發(fā)育不良，右腎影小、腎動(dòng)脈細(xì)。圖4 右腎動(dòng)脈瘤，可見(jiàn)瘤壁鈣化。

MDCTA顯示了此48例患者共96支主腎動(dòng)脈、5支副腎動(dòng)脈（共4例，其中1例為雙側(cè)）。其中42例ARAS患者，其病變均位于主腎動(dòng)脈近1/3段，伴相鄰主動(dòng)脈粥樣硬化改變，有37例動(dòng)脈壁出現(xiàn)鈣化。1例大動(dòng)脈炎患者同時(shí)獲得臨床診斷，病變亦位于起始部，壁有鈣化。先天性腎動(dòng)脈發(fā)育不良者可見(jiàn)腎動(dòng)脈全程細(xì)小，同側(cè)腎影縮小，對(duì)側(cè)腎影增大。腎動(dòng)脈纖維性肌性結(jié)構(gòu)不良者病變位于腎內(nèi)動(dòng)脈小分支上，狹窄與微小動(dòng)脈瘤并存。腎動(dòng)脈瘤位于近1/3段，瘤體直徑約8mm，并可見(jiàn)瘤內(nèi)血栓、瘤壁鈣化。1例自發(fā)性腎動(dòng)脈夾層（spontaneous renal artery dissection，SRAD）（圖6）可見(jiàn)左腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端局限性擴(kuò)張，動(dòng)脈期內(nèi)見(jiàn)條片狀低密度充盈缺損，將腎動(dòng)脈分為真腔和假腔，真腔小，假腔較大，假腔入腎門處見(jiàn)血栓形成，血栓延伸至左腎前動(dòng)脈致其閉塞，其供血范圍的腎組織呈低密度(腎梗塞)。腹膜后腫瘤壓迫者為左側(cè)腎動(dòng)脈全程閉塞。以上結(jié)果均經(jīng)DSA證實(shí)。

圖5 CTA。A.顯示左腎動(dòng)脈夾層并腎梗死；B.DSA證實(shí)。

DSA顯示血管狹窄共60支，均發(fā)生于主腎動(dòng)脈，其中雙側(cè)26例，左側(cè)5例，右側(cè)3例。起始部狹窄48支，中部狹窄3支，全程狹窄9支。MDCTA顯示血管狹窄共65支，誤診5支，其敏感度為100%，特異度為87.8%，準(zhǔn)確度為95.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為92.3%，陰性預(yù)測(cè)值為100%（表1）。DSA共判定0級(jí)狹窄：41例，Ⅰ級(jí)：19例，Ⅱ級(jí)：27例，Ⅲ級(jí)：10例，Ⅳ級(jí)：4例；MDCTA判定0級(jí)狹窄：36例，Ⅰ級(jí)：20例，Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)：5例（表2），兩種檢查方法在評(píng)價(jià)腎動(dòng)脈狹窄程度差異中不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pearson χ2=0.5805，P=0.965）。

表1 以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，MDCTA對(duì)診斷腎動(dòng)脈狹窄的效能

表2 MDCTA與DSA對(duì)腎動(dòng)脈狹窄分級(jí)診斷的比較

討 論

腎動(dòng)脈狹窄的原因主要包括ARAS、大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維性肌性結(jié)構(gòu)不良、神經(jīng)纖維瘤病、先天性腎動(dòng)脈發(fā)育不良、腎動(dòng)脈周圍病變的壓迫、腎動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈栓塞和腎靜脈栓塞，是目前老年人繼發(fā)性高血壓的主要原因[2]。本研究以老年患者為研究對(duì)象，因此本組病變中大部分狹窄由動(dòng)脈粥樣硬化引起（42/48，87.5%）。狹窄主要累及腎動(dòng)脈主干近段及鄰近腹主動(dòng)脈，長(zhǎng)度為數(shù)毫米或1cm以上，單側(cè)或兩側(cè)，一處或多處，常伴有狹窄后擴(kuò)張。有時(shí)腎動(dòng)脈近側(cè)完全閉塞，遠(yuǎn)段腎動(dòng)脈幾乎不顯影。此時(shí)，腎的供血完由側(cè)支循環(huán)而來(lái)，在延遲期圖像上可見(jiàn)到遠(yuǎn)側(cè)的腎動(dòng)脈分支和腎實(shí)質(zhì)相淺淡顯影。長(zhǎng)期腎血流量減少則導(dǎo)致腎萎縮改變。

腎動(dòng)脈纖維性肌性結(jié)構(gòu)不良以青中年婦女多見(jiàn)，病變多位于腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端2/3及其分支，狹窄與微小動(dòng)脈瘤并存、呈串珠狀改變[3]。主-腎動(dòng)脈型大動(dòng)脈炎時(shí)可見(jiàn)腹主動(dòng)脈有不同程度的狹窄，邊緣不規(guī)則，范圍大多較長(zhǎng)，多累及腎動(dòng)脈開(kāi)口平面至腹動(dòng)脈分叉平面。MDCTA檢查可清楚顯示狹窄腎動(dòng)脈形態(tài)、范圍和程度。若發(fā)生腎實(shí)質(zhì)節(jié)段性腎梗死灶，則呈尖端指向腎門的楔形低密度區(qū)；若發(fā)生多發(fā)性皮質(zhì)小梗死，動(dòng)脈期可見(jiàn)皮質(zhì)區(qū)密度不均、有斑塊狀低密度區(qū)。

腎動(dòng)脈瘤的形態(tài)主要為囊袋狀，主要由動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎、損傷等因素所致。動(dòng)脈粥樣硬化者常伴瘤壁鈣化及腎動(dòng)脈狹窄。由損傷引起者有腎挫傷病史，可見(jiàn)于腎臟任何部位[4]。

自發(fā)性腎動(dòng)脈夾層非常少見(jiàn)，文獻(xiàn)中多為病例報(bào)道，其發(fā)生率低于0.05%，男性與女性的比例為10:1，常伴腰部或季肋部疼痛、高血壓。自發(fā)性腎動(dòng)脈夾層的病因不十分明確，盡管常發(fā)生于腎動(dòng)脈肌纖維發(fā)育異常、嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化、惡性高血壓、Marfan綜合征的患者，但也可見(jiàn)于健康人群。研究認(rèn)為，原發(fā)性高血壓和遺傳因素是自發(fā)性腎動(dòng)脈夾層的可能原因[5]。腎動(dòng)脈的完全或不完全梗阻導(dǎo)致的腎梗死引起脅腹痛，并可伴惡心、嘔吐等癥狀。SRAD的臨床表現(xiàn)包括進(jìn)行性腎血管性高血壓、腎功能下降、腎梗死等癥狀，最初的臨床表現(xiàn)可以是非特異性的，急行性腎動(dòng)脈夾層的最常見(jiàn)癥狀是急性單側(cè)下腹痛或脅肋部痛，可放射至上腹部。幾乎所有腎動(dòng)脈夾層病人可出現(xiàn)高血壓[6]。

目前，診斷腎動(dòng)脈狹窄相關(guān)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)仍是DSA，然而DSA為有創(chuàng)檢查，且對(duì)比劑用量較高，易引起老年患者對(duì)比劑相關(guān)性腎病等并發(fā)癥，增加了老年患者行該項(xiàng)檢查的風(fēng)險(xiǎn)。隨著多層螺旋CT的發(fā)展，CT血管成像在診斷血管病變中的作用日益凸顯。MDCTA作為一種無(wú)創(chuàng)性血管病變檢查方法，能很好地顯示腎動(dòng)脈狹窄的位置、數(shù)目和形態(tài)，評(píng)價(jià)其狹窄程度，又因其操作簡(jiǎn)便、安全經(jīng)濟(jì)、時(shí)間和空間分辨率高、掃描速度快等優(yōu)點(diǎn)，且使用的對(duì)比劑量明顯少于DSA，減少引起老年患者對(duì)比劑相關(guān)性腎病等的可能性，可作為老年患者早期診斷的主要方法，再配合多種后處理技術(shù)，如MPR可從不同平面觀察腎動(dòng)脈形態(tài)和解剖關(guān)系，VR可三維立體顯示腎動(dòng)脈走行及其與周圍組織器官的關(guān)系，MIP可清晰顯示血管鈣化以及CPR可從起端到止端全程充分顯示腎動(dòng)脈，使病變的形態(tài)、程度、位置一目了然，在腎動(dòng)脈狹窄相關(guān)疾病的診斷中獨(dú)具優(yōu)勢(shì)。

吳國(guó)庚等[7]對(duì)300例臨床懷疑腎動(dòng)脈狹窄及腎動(dòng)脈狹窄支架置入術(shù)后患者的CTA圖像進(jìn)行分析后認(rèn)為，腎動(dòng)脈CTA可用于懷疑有腎動(dòng)脈狹窄患者的常規(guī)篩選檢查。王建軍等[8]選取57例曾做過(guò)DSA腎動(dòng)脈造影的ARAS患者行腎動(dòng)脈CTA檢查與DSA進(jìn)行對(duì)比分析，得出結(jié)論：CTA是篩選ARAS的可靠方法并可取代DSA而成為首選檢查方法。

本研究證實(shí)，MDCTA能很好地顯示腎血管的解剖及其變異情況，與DSA的符合率為100%。在對(duì)腎動(dòng)脈狹窄進(jìn)行分級(jí)時(shí)，MDCTA同樣與DSA保持了良好的一致性（Pearson χ2=0.5805，P=0.965）。本研究中通過(guò)對(duì)不同病因所造成的腎動(dòng)脈狹窄的MDCTA影像進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)MDCTA的影像學(xué)征象有助于對(duì)腎動(dòng)脈狹窄的病因進(jìn)行鑒別：①先天性腎動(dòng)脈發(fā)育不良可見(jiàn)患側(cè)腎影小、腎動(dòng)脈以及腎盂、腎盞輸尿管均細(xì)小，對(duì)側(cè)可代償性增大；②動(dòng)脈粥樣硬化多見(jiàn)于中年以上男性，常累及雙側(cè)，狹窄多位于腎動(dòng)脈的根部，即腎動(dòng)脈開(kāi)口處及近1/3段，偏心性狹窄，多伴血管壁鈣化；③主-腎動(dòng)脈型大動(dòng)脈炎造成的狹窄多位于腎動(dòng)脈的根部，即腎動(dòng)脈開(kāi)口處及近1/3段，向心性狹窄，好發(fā)于30歲以下女性；④腎動(dòng)脈纖維性肌性結(jié)構(gòu)不良，以青中年婦女多見(jiàn)，病變多位于腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端2/3及其分支，狹窄與微小動(dòng)脈瘤并存、呈串珠狀改變；⑤萎縮性腎盂腎炎時(shí)腎動(dòng)脈主干無(wú)局限性狹窄，腎內(nèi)動(dòng)脈普遍變細(xì)并常相互靠攏或呈卷曲狀，腎實(shí)質(zhì)萎縮伴外形不規(guī)則，無(wú)腎動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張及側(cè)支循環(huán)表現(xiàn)；⑥結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎是一種病因未明以中、小急性動(dòng)脈壞死性炎癥為特征，導(dǎo)致動(dòng)脈瘤形成的全身性疾病。多結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎在CTA上典型表現(xiàn)為內(nèi)臟動(dòng)脈串珠狀或紡錘狀的血管狹窄、閉塞或動(dòng)脈瘤形成；⑦腎動(dòng)脈夾層可見(jiàn)內(nèi)膜撕裂片及“雙腔征”。

總之，對(duì)于老年患者，MDCTA是一種無(wú)創(chuàng)、敏感、精確、經(jīng)濟(jì)的檢查方法，可作為老年腎動(dòng)脈狹窄相關(guān)性疾病的首選檢查手段。

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