樊雯君楊檸澤綜述，王志軍審校

（1.大連醫(yī)科大學大連遼寧116000；2.大連大學附屬新華醫(yī)院整形外科大連遼寧116000；3.米蘭柏羽醫(yī)學美容醫(yī)院美容外科四川成都610000）

眉間肌肉的解剖及眉間紋治療進展

樊雯君1楊檸澤2綜述，王志軍3審校

（1.大連醫(yī)科大學大連遼寧116000；2.大連大學附屬新華醫(yī)院整形外科大連遼寧116000；3.米蘭柏羽醫(yī)學美容醫(yī)院美容外科四川成都610000）

本文通過對眉間肌肉的解剖和眉間紋治療相關文獻的檢索，主要包括了肌肉的起止、形態(tài)及神經(jīng)支配等方面的研究成果，并從手術治療和非手術治療兩方面分別總結，對近年來比較流行的非手術治療中的肉毒毒素注射治療進行詳細說明，同時提及較為新穎的射頻消溶技術，使對眉間紋的治療有新的認識。

皺眉肌；降眉肌；降眉間??；面神經(jīng)顳支；角神經(jīng)；肌肉去神經(jīng)術；肉毒毒素注射；射頻消溶術

皮膚松弛和皺紋形成是皮膚老化的重要標志，隨時間推移皺紋會日趨嚴重，影響容貌和美麗。因而面部除皺術在國內外普遍流行，而眉眼間更成為愛美人士重視的焦點。眉間皺紋的形成主要涉及額肌、眼輪匝肌、皺眉肌、降眉肌和降眉間肌，本文主要對皺眉肌、降眉肌及降眉間肌的解剖和眉間紋治療進行綜述。

1　眉間區(qū)域表情肌的解剖

1.1皺眉肌

陳永春［1］提及皺眉肌起于額骨鼻部下端的前方，斜向外上方，跨過眶上血管神經(jīng)淺面，止于眉區(qū)內側半的皮膚，同時眼輪匝肌眶部和額肌止端的內側部將其覆蓋。文軍慧［2］認為皺眉肌起點相對恒定，容易與眼輪匝肌相分離，而止點變化比較大。其原因為止點處的肌纖維參差不齊的穿入眼輪匝肌后面，不易與眼輪匝肌分離。根據(jù)肌纖維的方向、形狀及起止點位置，Knize［3］將皺眉肌分兩型，即橫向型和斜向型。文軍慧［2］將其分為三種類型：①橫向型：肌纖維與眶上緣平行，沿眶上緣上方橫向排列；②斜向型：起端窄而細，止端較寬，肌纖維斜向外上方走行，肌纖維呈扇形穿入眼輪匝肌；③斜向分束型：兩束緊貼在一起。起端窄、止端寬，上內側束略長，兩束間有滑車上血管神經(jīng)穿過并有易分離的肌膜在外包繞。對于斜向分束型，Hun-Mu Yang［4］有相關報道，他認為皺眉肌由兩個肌腹組成，橫腹和斜腹。橫腹的起點位于斜腹的上外側，橫腹位置較深且更水平，擴展為三角形，其下中部為一個點，上部為直角三角形的斜邊。斜腹又分兩種類型，窄直型和寬角型，窄直型位于橫腹的內側1/3，寬角型似三角覆蓋橫腹的內側1/2。

1.2降眉肌、降眉間肌

降眉肌、降眉間肌位于皺眉肌內側，是鼻骨表面、中線兩側扁而薄的小肌肉，呈長條狀。肌纖維向上止于眉頭及眉間部皮膚，內側靠近正中線，外側與眼輪匝肌的眶部肌纖維相鄰，上端與眉同水平，與額肌肌纖維相互交織止于眉間皮膚，有些降眉間肌的肌纖維與額肌下端相互延續(xù)［1］。Gray's Anatomy寫道［5］降眉肌起自于內眥韌帶內側。文軍慧［6］認為降眉肌起于鼻骨與鼻外側軟骨的連接處，或者于連接處上約3.7mm，其肌纖維由起點垂直向上，部分與額肌纖維連續(xù)，大部分穿過額肌止于眉間部的皮膚。Briggs［7］認為降眉肌比眼輪匝肌更靠上，顏色更紅，多起自兩個不同的肌腹，合并止于皮下一點，覆蓋皺眉肌的起點，角血管行于兩腹之間，或單腹的上面。宮玉展［8］認為降眉間肌起自與鼻骨下方的一小塊呈錐形的肌束，肌肉貼骨面延伸，有降眉肌匯入其中，匯入處部分覆蓋皺眉肌的起始端，并有輕微黏連，止端與額肌相融合，止于眉間部的皮膚。李文志［9］指出其外側分別與皺眉肌、眼輪匝肌及提上唇鼻翼肌相鄰。

2　眉間皺紋的形態(tài)

2.1眉間皺紋的形成

皮膚皺紋的主要成因之一是表情肌隨面部表情反復收縮，隨著年齡增長，皮膚細胞失去水分，皮下組織萎縮，真皮內的彈力纖維數(shù)量減少，皮膚漸漸變薄且彈性也減弱，表情肌的收縮區(qū)域更易形成皺紋，眉間肌肉的長期收縮同時牽拉皮膚即形成眉間皺紋［10］。額肌由面神經(jīng)顳支支配，拉動眉毛和皮膚向上，形成前額的水平皺紋。降眉間肌，由面神經(jīng)的顴支和頰支支配，將額部皮膚向下拉，形成眉間區(qū)域和鼻根部的水平皺紋。降眉肌是眉角的一小塊肌肉，與眼輪匝肌、皺眉肌、降眉間肌共同降低眉頭部分，形成鼻根部斜行皺紋。皺眉肌由面神經(jīng)的顳支和顴支支配，降眉頭，形成眉間區(qū)域的垂直皺紋和鼻根部的水平皺紋［11］。

2.2眉間皺紋的分型

Kim［12］通過對139名第一次接受肉毒毒素治療眉間紋的韓國患者照片進行回顧性分析，由經(jīng)驗豐富的皮膚科醫(yī)生研究組將皺紋總結分類，基于眉間的垂直和水平皺紋，鼻紋和額紋，將皺紋分為五類即：①垂直加橫向皺紋“U”；②僅垂直皺紋“11”③鼻背紋、垂直和橫向皺紋“X”；④額紋和垂直皺紋“π”；⑤額紋、垂直和橫向皺紋“I”。

3　眉間區(qū)域表情肌的神經(jīng)支配

姜平［13］提到，顳神經(jīng)支中的額支支配降眉肌和皺眉肌。Ellis［14］認為面神經(jīng)顳支分三支：上支、中支和下支，上支走向額肌方向，與皺眉肌、降眉肌遠離，下支為眼輪匝肌及外眥方向，僅中支在進入皺眉肌的區(qū)域后，分出小分支于其外上側進入皺眉肌。Hwang［15］認為，支配皺眉肌的運動神經(jīng)是顳神經(jīng)支在顴弓處的2～4個小分支，通常分為三支，一主要來自中支，部分來自下支的吻合支在眶上區(qū)域進入皺眉肌，由于顳支自身的分支間多有吻合，因此選擇性阻滯中支不能達到消除皺紋的良好效果。面神經(jīng)顴支支配眶內側區(qū)的降眉肌和皺眉肌。Caminer［16］提出角神經(jīng)的概念，是由面神經(jīng)顴支和頰支共同組成，并指出皺眉肌受雙重神經(jīng)支配，即額支和顴頰支的吻合支（即角神經(jīng)）；降眉間肌只接受經(jīng)過內眥到鼻根的角神經(jīng)的支配。因此，額支和角神經(jīng)去神經(jīng)術時，不僅皺眉肌的功能受到影響，降眉間肌也被累及。王子華等［17］認為皺眉肌受眶內側及外側不同走行的兩股面神經(jīng)雙重支配。皺眉肌外側1/2的支配神經(jīng)主要來自穿經(jīng)眼輪匝肌的顳支前支、中間支以及顳神經(jīng)外側次級支形成的吻合神經(jīng)網(wǎng)。皺眉肌近起點內側1/3部主要接受以顴支為主，頰支為輔的神經(jīng)支配。該股神經(jīng)主要起自顴神經(jīng)及顳顴支吻合網(wǎng)，于眶下方在顴大肌深面上行，并與部分頰支吻合，繼續(xù)向內眥角方向斜向內上行進，自深面發(fā)出分支支配降眉間肌、降眉肌，最后于深面進入皺眉肌內側1/3部。

4　眉間皺紋的相關治療

主要包括手術治療和非手術治療，手術治療通過對產生皺紋的肌肉切除達到效果，有經(jīng)前額冠狀切口入路［18］、額中部切口除皺術［19］、內窺鏡經(jīng)前額切口入路［20］、上瞼成形切口入路［21］等。非手術治療包括射頻消溶術［11］、肌肉去神經(jīng)術［16］、肉毒毒素注射技術［22］及移植物填充技術（如膠原蛋白［23］、透明質酸［24］、自體脂肪［25］等）。

4.1手術治療

文軍慧［2］認為經(jīng)上瞼成形術的手術入路較好，此皮膚切口較隱蔽，而且在眶上緣上方橫切眼輪匝肌后上提，可充分暴露眼輪匝肌后面，皺眉肌無論是斜向型或橫向型都將顯露。而經(jīng)內窺鏡入路和經(jīng)冠狀切口入路，都在額肌和眼輪匝肌的后面，由上向下至皺眉肌的后上方，不易識別皺眉肌，特別是橫向型。

4.2非手術治療

4.2.1射頻消溶技術

射頻產生的熱量用于消溶神經(jīng)組織，被確立為治療心律失常的一項技術［26］。1994年，被Gregorio Hernandez-Zendejas和Jose Guerrerosantos［27］引進應用于消除面部運動神經(jīng)的功能。Knize［28］認為，在電極的神經(jīng)刺激功能下（低水平刺激）用探針的尖端尋找支配肌肉運動的神經(jīng)，再將電極切換至消溶功能，對神經(jīng)進行破壞。單極電極比雙極電極產生更小的刺激水平，且作用于更集中的球形區(qū)域，從而發(fā)揮更有效的作用。當電極處的組織溫度超過90℃時，組織會變的干枯并產生電阻抗，阻礙電極發(fā)揮作用?？蓪⒛芰總鬏斂刂圃谙鄬^長的時間段內（70s），使溫度低于85℃。與肉毒毒素注射相比，射頻消溶術可避免僵硬的表情且能產生更持久的改善效果。但與消溶的靶神經(jīng)鄰近的神經(jīng)是否會有異常的神經(jīng)再生及其對肌肉功能產生的影響還有待研究。Foste［11］提出射頻消溶面神經(jīng)顳支和角神經(jīng)是消除和預防因皺眉肌、降眉間肌收縮而形成的眉間皺紋的有效方法，先通過探針定位，再進行射頻消溶，需注意的是該項技術對良性特發(fā)性眼瞼痙攣（BEB）是無效的。

射頻消溶常用于神經(jīng)手術和麻醉中感覺神經(jīng)，對于運動神經(jīng)的應用是不常見的，消溶的位置和所用電壓是很重要的，合適的電壓方能對靶神經(jīng)進行熱損害，并產生最小的臨近損害，Utley［29］試驗因電壓太小，而未產生永久的效果。

4.2.2肌肉去神經(jīng)術：Caminer［16］提出皺眉肌同時受到面神經(jīng)分支，額支、顴支、頰支的支配，額支在眉水平進入眼輪匝肌，頰支與顴支匯合形成角神經(jīng)，通過內眥上方支配皺眉肌和降眉間肌，而降眉間肌只接受角神經(jīng)的支配。皺眉肌的去神經(jīng)術需要去除它多處的神經(jīng)分布，即額支和角神經(jīng)。且角神經(jīng)的去神經(jīng)術同時作用到降眉間肌。

4.2.3移植物填充技術：透明質酸是臨床上常用的皮膚填充制劑，可用于皺紋和凹陷的填充性注射，其優(yōu)勢在于其與膠原制劑相比，無免疫原性，在組織中持續(xù)時間較長［24］。

祝聯(lián)［30］認為脂肪注射治療川字紋的要點：①治療的適應證需選擇正確；②川字紋局部的皮膚與皮下確保正確的剝離層次，形成良好的腔隙，不損傷局部的血管神經(jīng)；③脂肪移植要及時，脂肪組織不可在體外久置，以保證其活力；④脂肪注射量不宜過多，移植區(qū)稍高于正常皮膚表面即可，寧少勿多。

4.2.4肉毒毒素注射技術：1992年，Carruthers［31］最早提出肉毒毒素用于眉間動力性皺紋的改善。肉毒毒素能特異性阻斷乙酰膽堿的釋放，它由厭氧的肉毒梭狀芽孢桿菌產生，經(jīng)分離、純化、穩(wěn)定得到成品。肉毒毒素可以封閉乙酰膽堿的作用，而乙酰膽堿是一類神經(jīng)遞質，可刺激橫紋肌、平滑肌收縮以及汗腺等腺體的分泌。肉毒毒素注射后，彌散到人的肌肉組織，并選擇性不可逆的結合于神經(jīng)肌肉的突出末端，從而發(fā)揮作用［32］。

做皺眉的表情時出現(xiàn)，表情停止后，皺紋隨之消失，這類常見的皺紋屬于動態(tài)皺紋。隨著年齡的增長，由于肌肉的長期收縮，以及皮膚內水分的丟失和皮膚組織的松弛，皺紋會逐漸加深、加重，甚至在皺眉表情停止時也不會消失，被稱之為靜態(tài)皺紋。動態(tài)皺眉紋通過注射肉毒毒素，可以起到改善的效果，而靜態(tài)皺紋往往需要聯(lián)合注射皮膚填充劑，才能達到滿意效果［33］。

皺眉肌的注射［34］：注射時需避免注射到額肌下端，注射者需要正確識別皺眉肌的位置，可通過觀察肌肉的運動及觸診來確定，然后捏住肌肉，將針尖垂直注射，注射點應至少距離眶上緣1cm。Zafer Ozsoy［22］認為當皺眉肌和降眉肌注射肉毒毒素時，按其解剖走形分別在深層和淺層注射，會得到更滿意的效果。即在眉間內側區(qū)較深，外側區(qū)較淺。Guyuron［35］認為皺眉肌位置較深，位于額肌和眼輪匝肌下方，注射肉毒毒素時應使針尖直接觸及皺眉肌下方的骨膜，然后回針少許，再注射藥物。Hun-Mu Yang［4］認為皺眉肌由斜腹和橫腹兩個肌腹組成，將肉毒毒素注射于皺眉肌的頂點將最大可能地同時作用于肌肉的兩個肌腹。

肌肉生理橫截面積愈大，收縮力愈強，注射劑量由肌肉生理橫截面積決定［36］。根據(jù)宮玉展［5］實驗測定數(shù)據(jù)，皺眉肌和降眉肌生理橫截面積之比約為6：1，按肌力線與水平線方向角度計算水平分解力比值結果為皺眉?。航得技?（8-10）：1，此比例可作為注射劑量參考，為避免注射降眉肌時肉毒毒素浸潤至眼輪匝肌和提上瞼肌，可以減少肉毒毒素注射量和提高注射濃度。各表情肌靠近起端1/3處肌腹較厚，且與其他表情肌無黏連、融合，選擇肌肉近起端部位為肉毒毒素注射部位，集中注射。選擇注射點時應盡量避開眼輪匝肌和提上瞼肌。Klein［37］建議在注射降眉肌時，應靠近其與降眉間肌交叉融合的部位，從而避免肉毒毒素浸潤提上瞼肌。

Imhof［38］認為，眉間紋注射肉毒毒素一般為分布在眉間的五個注射點。患者皺眉時標記注射點，肌肉放松時注射。降眉間肌注射一個點，兩個皺眉肌的中間部位各一個注射點，位于眶上緣1cm，皺眉肌外側各一注射點，也位于眶上緣1cm。Moers-Carpietal［39］認為20U是大部分病例合適的選擇，且增加劑量效果不會有太顯著的差別。臨床試驗顯示［40］，在注射肉毒素2～3d后可觀察到皺紋的改善，最大化的效果見于30d后。肉毒毒素注射眉間肌肉后，會導致肌肉的麻痹，減輕眉間皺紋，同時會引起眉內側部分的非永久性上揚［41］。注射眉間紋可能導致眼瞼下垂、眉間區(qū)變平變寬、局部瘀青等，前者發(fā)生是由于肉毒毒素彌散到了上瞼提肌，通常在幾周后緩解。注射前后進行冷敷可以減少血腫的發(fā)生［32］。肉毒素注射無效或效用不佳的原因有三個方面：劑量不足、注射部位不準確、產生了肉毒毒素抗體［42-43］。而會促使抗體產生的原因有兩點：注射時間間隔短、劑量過大［44］。

肉毒毒素注射現(xiàn)在被廣泛地運用于臨床美容方面，注射肉毒毒素的劑量和注射手法必須與個人額面部的解剖和功能及患者的需求相適應，最佳的結果來自于額肌和與其功能相反的肌肉（皺眉肌、降眉肌、降眉間肌、眼輪匝肌）的巧妙地平衡。注射前需要對每個患者的眉間肌肉的位置、大小、功能進行靜態(tài)和動態(tài)的評估［45］。A型肉毒毒素、移植物填充術及面部提緊手術三者不能完全取代，應視個人情況而定。

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編輯/李陽利

R622

A

1008-6455（2015）24-0066-04

2015-09-07

2015-11-11