程 欣

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院泌尿外科二病區(qū)，上海 200433

膀胱癌為臨床最常見泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤性疾病，其中70%以上為非肌層浸潤性膀胱癌，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（transurethralresectionofbladdertumor，TURBt）為最常見的治療方式。TURBt 術(shù)后膀胱癌患者存在較高的復(fù)發(fā)概率，術(shù)后輔助性治療為必要手段[1-2]。處于對手術(shù)效果的擔(dān)憂以及后續(xù)治療的厭煩，膀胱癌TURBt術(shù)后患者可存在一定程度的焦慮不安情緒，嚴(yán)重者引發(fā)全身應(yīng)激狀態(tài)，不利于患者的術(shù)后軀體康復(fù)及后續(xù)治療配合，最終影響整體治療效果。 在術(shù)后采取有效的護(hù)理干預(yù)措施有助于促進(jìn)膀胱癌術(shù)后患者各項狀態(tài)的康復(fù)[3]。 循環(huán)改進(jìn)護(hù)理模式是近年來發(fā)展起來的新型護(hù)理模式，其理論基礎(chǔ)是PDCA 循環(huán)理論，最終目標(biāo)是改善護(hù)理效果、提高護(hù)理質(zhì)量。 本研究中，筆者分析了循環(huán)改進(jìn)護(hù)理模式對膀胱癌患者TURBt術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)、心理狀態(tài)以及生命質(zhì)量的影響，具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年8 月～2014 年8 月在第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院確診為非肌層浸潤性膀胱癌的92 例患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為觀察組及對照組，每組各46 例。 對照組，男26 例，女20例，平均年齡為（64.34±7.14）歲；觀察組，男24 例，女22 例，平均年齡為（64.18±7.42）歲。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。所有患者均經(jīng)病理檢查確診為非肌層浸潤性腫瘤，且符合TURBt 治療的指征，并排除伴有嚴(yán)重心肺系統(tǒng)慢性疾病患者。 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 患者采用常規(guī)護(hù)理模式，包括術(shù)前準(zhǔn)備、 進(jìn)入手術(shù)室至術(shù)后恢復(fù)過程的生命體征監(jiān)測、術(shù)后切口引流管護(hù)理、醫(yī)囑完成等；對于術(shù)后疼痛明顯的患者做好術(shù)后鎮(zhèn)痛工作，灌注患者的術(shù)后心理狀態(tài)，及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)[4-5]。

1.2.2 觀察組 患者接受循環(huán)改進(jìn)模式的護(hù)理，具體如下：在常規(guī)護(hù)理的每個環(huán)節(jié)上進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控和效果評估，了解護(hù)理措施的不足之處并進(jìn)行改進(jìn)和二次實施，如此循環(huán)往復(fù)不斷提高護(hù)理工作中各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量以及整體護(hù)理的質(zhì)量[6]。在此護(hù)理模式實施中，特別要注意對患者術(shù)后病情告知、心理狀態(tài)干預(yù)等方面的實施及評估，注意患者圍術(shù)期的睡眠質(zhì)量，確?；颊咴谳^為理想的狀態(tài)下接受一系列治療[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 應(yīng)激狀態(tài) 護(hù)理前和護(hù)理后，采集兩組患者的空腹外周靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒檢測腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）的含量，采用放射免疫沉淀試劑盒檢測皮質(zhì)醇（Cor）的含量。

1.3.2 心理狀態(tài) 護(hù)理前和護(hù)理后，采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、自尊量表（SES）對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評價。 具體判斷方法如下：SAS 量表和SDS 量表中的各項癥狀以及情緒從未發(fā)生或極少發(fā)生為1 分，有時發(fā)生為2 分，經(jīng)常發(fā)生為3 分，持續(xù)或絕大多數(shù)時間發(fā)生為4 分，得分越高說明不良情緒越嚴(yán)重；SES 量表中的各個問題，從非常同意、同意到不同意、非常不同意依次為4、3、2、1 分，得分越高說明自尊程度越高。

1.3.3 生命質(zhì)量 護(hù)理前和護(hù)理后，采用生命質(zhì)量綜合評定問卷-74（GQOLI-74）評估兩組患者的生命質(zhì)量，得分越高說明生命質(zhì)量越理想。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 18.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前、后應(yīng)激狀態(tài)

過度應(yīng)激狀態(tài)不利于圍術(shù)期患者的手術(shù)進(jìn)行及術(shù)后恢復(fù)，本研究檢測兩組患者的護(hù)理前后相關(guān)應(yīng)激指標(biāo)結(jié)果顯示： 護(hù)理前， 兩組患者的血清Cor、E、NE水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；護(hù)理后，觀察組患者的血清Cor、E、NE 含量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者護(hù)理前、后應(yīng)激指標(biāo)情況（±s）

表1 兩組患者護(hù)理前、后應(yīng)激指標(biāo)情況（±s）

注：與對照組護(hù)理后比較，*P ＜0.05；E：腎上腺素；NE：去甲腎上腺素；Cor：皮質(zhì)醇

組別 例數(shù) Cor（ng/mL） E（ng/mL） NE（ng/mL）觀察組護(hù)理前護(hù)理后P 值對照組護(hù)理前護(hù)理后P 值46 119.38±12.85 143.38±17.39*＜0.05 74.16±9.78 118.57±13.56*＜0.05 62.39±7.94 87.45±10.45*＜0.05 46 120.73±14.48 219.34±28.51＜0.05 73.94±9.35 195.39±22.34＜0.05 54.81±5.74 131.86±15.67＜0.05

2.2 兩組患者護(hù)理前、后心理狀態(tài)

患者的心理狀態(tài)在疾病治療及手術(shù)康復(fù)中均具有重要意義，本次研究對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行評估，結(jié)果顯示：護(hù)理前，兩組患者的SAS、SDS、SES 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；護(hù)理后，觀察組患者的SAS、SDS 評分低于對照組，SES 評分高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組護(hù)理前、后心理狀態(tài)評分（分，±s）

表2 兩組護(hù)理前、后心理狀態(tài)評分（分，±s）

注：與對照組護(hù)理后比較，*P ＜0.05；SAS：采用焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表；SES：自尊量表

組別 例數(shù) SAS SDS SES觀察組護(hù)理前護(hù)理后P 值對照組護(hù)理前護(hù)理后P 值46 49.18±5.34 35.89±4.78*＜0.05 45.65±4.26 34.85±5.13*＜0.05 16.34±2.19 25.28±3.43*＜0.05 46 47.47±4.21 42.81±4.94*＜0.05 45.35±4.38 41.65±5.89*＜0.05 16.19±2.24 19.34±2.15*＜0.05

2.3 兩組護(hù)理前后生命質(zhì)量評分

手術(shù)治療及護(hù)理干預(yù)的最終目的均為加速患者康復(fù)、提升治療后的生命質(zhì)量，本研究對生命質(zhì)量進(jìn)行評價，結(jié)果顯示：護(hù)理前，兩組患者的生命質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；護(hù)理后，觀察組患者的各項生命質(zhì)量評分均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表3。

表3 兩組護(hù)理前、后生命質(zhì)量評分（分，±s）

表3 兩組護(hù)理前、后生命質(zhì)量評分（分，±s）

注：與對照組護(hù)理后比較，*P ＜0.05

組別 例數(shù) 軀體健康 心理健康 社會功能 物質(zhì)條件觀察組護(hù)理前護(hù)理后P 值對照組護(hù)理前護(hù)理后P 值46 42.89±6.17 58.34±5.57*＜0.05 49.35±5.18 63.47±8.26*＜0.05 52.33±6.19 66.68±7.54*＜0.05 50.14±6.34 59.57±6.89*＜0.05 46 43.18±5.21 47.35±6.14＜0.05 49.67±5.68 55.25±6.26＜0.05 51.91±5.89 54.13±6.28＜0.05 50.82±5.58 52.42±5.35＜0.05

3 討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤類型，老年人是該腫瘤的高發(fā)人群，患者一經(jīng)確診應(yīng)力求手術(shù)切除腫瘤病灶，進(jìn)而延長患者的生存時間。在臨床實踐中，對于能夠耐受手術(shù)且未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的膀胱癌患者，TURBt 術(shù)是首選的治療方式，可以在保留膀胱功能的前提下達(dá)到根治性切除腫瘤組織的效果[7-8]。

研究發(fā)現(xiàn)，受到焦慮、抑郁情緒以及對手術(shù)效果的懷疑等因素的影響，膀胱癌患者術(shù)后會發(fā)生較大的心理狀態(tài)波動。部分心理波動程度較大患者會出現(xiàn)較為強(qiáng)烈的全身應(yīng)激反應(yīng)，而影響機(jī)體功能的術(shù)后恢復(fù)及后續(xù)治療方案的實施[9]。膀胱癌患者年齡普遍偏大，TURBt 術(shù)后出現(xiàn)的身心不適主要與以下幾點有關(guān)：對疾病本身的惡性程度、治療經(jīng)過及治療效果等認(rèn)識不足；對手術(shù)部位暫時性疼痛存在恐懼；對術(shù)后一系列的輔助性治療方案存在煩躁、信心不足等情緒。 對于膀胱癌患者TURBt 術(shù)后表現(xiàn)出的反常情緒及軀體反應(yīng)，除術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛等可能環(huán)節(jié)外，術(shù)后護(hù)理措施措施得當(dāng)與否也是十分重要的一點[10-11]。

常規(guī)的圍術(shù)期護(hù)理方式遵照統(tǒng)一且固定的流程，雖然能夠保證護(hù)理措施有序統(tǒng)一的進(jìn)行，但是卻忽視了患者的個體化因素以及各項護(hù)理措施可能存在的缺點。 這不僅影響了整體護(hù)理質(zhì)量，也不利于膀胱癌患者的術(shù)后恢復(fù)。 循環(huán)改進(jìn)護(hù)理模式是一種基于PDCA 循環(huán)理論發(fā)展起來的護(hù)理方式。 該護(hù)理方式認(rèn)為，在護(hù)理措施的實施過程中，應(yīng)當(dāng)對護(hù)理的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行實時評估以發(fā)現(xiàn)不足之處，及時總結(jié)經(jīng)驗并不斷更正，通過質(zhì)量循環(huán)控制來達(dá)到提升護(hù)理質(zhì)量的目的[12]。 循環(huán)改進(jìn)護(hù)理模式針對患者護(hù)理過程中的個體化問題均實施循環(huán)改進(jìn)，故效果較常規(guī)護(hù)理更為突出。 目前，國內(nèi)學(xué)者報道了循環(huán)改進(jìn)護(hù)理模式在消化道手術(shù)護(hù)理中的積極應(yīng)用價值，認(rèn)為該護(hù)理方式有助于促進(jìn)消化道穿孔患者術(shù)后機(jī)體功能的恢復(fù)重建[9]。但是，循環(huán)改進(jìn)護(hù)理方式在膀胱癌手術(shù)中的應(yīng)用價值仍缺乏臨床研究數(shù)據(jù)[13-14]。

膀胱癌患者TURBt 術(shù)后整體軀體功能處于消耗狀態(tài)，內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定對于機(jī)體功能恢復(fù)至關(guān)重要，但是患者的疼痛及情緒狀態(tài)可以直接影響其應(yīng)激水平，若應(yīng)激水平過高將導(dǎo)致術(shù)后軀體進(jìn)一步消耗，不利于功能恢復(fù)，甚至可引發(fā)一系列并發(fā)癥[15]。在上述研究中，為明確循環(huán)改進(jìn)護(hù)理方式在膀胱癌TURBt 術(shù)后的應(yīng)用價值，本研究首先對兩組患者的應(yīng)激狀態(tài)進(jìn)行了比較。在應(yīng)激反應(yīng)的激活過程中，涉及兩方面的變化：①下丘腦-垂體-腎上腺軸軸被激活，促腎上腺皮質(zhì)激素作用于腎上腺皮質(zhì)并增加皮質(zhì)醇的合成和釋放；②增加全身交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性，增加腎上腺髓質(zhì)合成和分泌腎上腺素和去甲腎上腺素。筆者通過分析血清中應(yīng)激相關(guān)激素的含量可知，觀察組患者血清中Cor、E、NE 水平均低于對照組患者（P ＜0.05），提示循環(huán)改進(jìn)護(hù)理模式在患者術(shù)后短時間內(nèi)的鎮(zhèn)痛及心理疏導(dǎo)方面均進(jìn)行了有效改進(jìn)，可以穩(wěn)定患者的術(shù)后應(yīng)激水平[16]。

心理狀態(tài)可以影響患者對疾病與治療的認(rèn)知，心理波動可以促發(fā)軀體內(nèi)環(huán)境失衡，護(hù)理干預(yù)中的心理護(hù)理實施不到位可以影響患者的術(shù)后治療。在循環(huán)改進(jìn)護(hù)理模式中十分重視對患者術(shù)后心理狀態(tài)的干預(yù)，認(rèn)為患者是治療過程的主體，及時告知患者的手術(shù)結(jié)果、術(shù)后治療及可能的療效等，使患者對術(shù)后短時間內(nèi)可能出現(xiàn)的軀體不適有心理準(zhǔn)備，并保持一定的根治疾病的信心[17]。 本研究對兩組患者的情緒狀態(tài)進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示觀察組患者在接受循環(huán)改進(jìn)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理干預(yù)后，焦慮、抑郁情緒得到明顯緩解，自尊心理得到明顯加強(qiáng)。這就說明循環(huán)改進(jìn)護(hù)理模式在了解膀胱癌術(shù)后患者真實心理狀態(tài)的前提下進(jìn)行心理干預(yù)，可以有效舒緩患者緊張抑郁情緒，部分恢復(fù)患者的自我信心，有助于優(yōu)化后續(xù)的治療[18]。

手術(shù)操作的創(chuàng)傷在造成應(yīng)激反應(yīng)和不良心理反應(yīng)的同時會影響日常生活，導(dǎo)致生命質(zhì)量下降。 術(shù)后輔助性治療以及各項護(hù)理措施的最終目的均為提升患者的生存質(zhì)量。 相比傳統(tǒng)的護(hù)理方式，循環(huán)改進(jìn)護(hù)理模式的優(yōu)勢在于優(yōu)化患者全身狀態(tài)、消除或者緩解患者的負(fù)面情緒困擾，最終提升治療目的性及依從性，改善治療結(jié)局[19]。 上述研究對膀胱癌患者的術(shù)后生命質(zhì)量進(jìn)行評估，結(jié)果顯示觀察組患者的術(shù)后軀體健康、心理健康、社會功能、物質(zhì)條件等四方面水平均較高，可見循環(huán)改進(jìn)護(hù)理模式通過準(zhǔn)確評估膀胱癌患者術(shù)后的個體化狀態(tài)，在穩(wěn)定軀體應(yīng)激水平的同時優(yōu)化心理狀態(tài)，使患者以良好的身心面貌投入進(jìn)一步的治療，最終獲得更好的治療結(jié)局及生命質(zhì)量。

綜上所述，可以得出以下結(jié)論：循環(huán)改進(jìn)護(hù)理模式有助于降低膀胱癌TURBt 術(shù)后患者的應(yīng)激水平，優(yōu)化心理狀態(tài)并提升生命質(zhì)量，值得在日后臨床實踐中推廣應(yīng)用。

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